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北京大学肿瘤医院 肝胆胰外科

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Appleby 手术治疗恶性胰体尾肿瘤六例报告

发表者:邢宝才 4585人已读

王崑 黄信孚 孙谊 邢宝才

摘要目的 探讨胰体尾肿瘤整块切除联合腹腔干切除(Appleby手术)的安全性及可行性。方法 对6例接受Appleby手术的侵犯腹腔干的胰腺肿瘤患者的临床资料进行分析。结果 6例患者中,5例为原发性胰体尾癌,1例为胰体尾转移瘤(腹膜后神经鞘瘤术后),行胰体尾肿瘤整块切除联合腹腔于切除术,均未行血管重建。6例手术均获得成功。手术时间4~6 h,术中出血400~1200 Inl,术后肝功能一过性升高,经保肝治疗,2周内全部恢复正常,肝脏和胆囊均有正常动脉血供,无手术死亡,无严重并发症发生。结论 胰体尾肿瘤整块切除联合腹腔干切除手术是安全可行的,它可以提高肿瘤的切除率并可缓解疼痛。北京大学肿瘤医院肝胆胰外科邢宝才

      胰体尾恶性肿瘤发病隐匿,一经发现往往侵犯腹腔干,因而切除率很低,预后极差。国外报道,胰体尾癌的切除率为10%~22%,1年生存率为8%-9%,自2005年1月,我院肝胆胰腺外科针对6例侵犯腹腔干的肿瘤患者施行Appleby手术,均未行动脉重建,未出现严重并发症和手术死亡,现报告如下。
临床资料
一、一般资料
       本组6例患者中5例为原发胰体尾癌,1例为胰体尾转移瘤(腹膜后神经鞘瘤术后)。男性4例,女性2例,年龄43~78岁,中位年龄64.3岁。肿瘤平均体积:4.5 cm3。所有患者术前行腹部B超和CT检查显示肿瘤均位于胰体尾部,均侵犯腹腔干(图1),而肠系膜上动静脉、门静脉未受侵犯。

二、手术方法
手术步骤如下:术中探查确认肿瘤位于胰体尾,局部浸润严重,均包绕腹腔干。解剖肝十二指肠韧带,沿肝固有动脉分离至肝总动脉,靠近胃十二指肠动脉起始部,结扎肝总动脉,确认肝固有动脉搏动良好。沿腹主动脉向下分离,确认肠系膜上动脉未受侵,横断胰颈部,沿肠系膜上动脉表面向上分离,在肠系膜上动脉发出的上方可以看到腹腔干的起始部,在此切断之,连同标本一并移出(图2)。切除的范围包括:胰体尾,脾,腹腔干,肝总动脉,胃左动脉,腹腔神经丛,腹膜后脂肪组织及腹主动脉旁淋巴结。本组每例患者由于肿瘤侵犯的周围器官有所不同,因此,联合切除的其他器官也不相同,其中近端胃切除2例,左肾切除1例,左肾上腺切除2例,结肠部分切除1例,1例患者肝脏单发转移灶行左肝部分切除。5例手术达到R0切除。

三、结果
6例患者的手术过程均较顺利,无手术死亡。6例患者均未施行动脉重建。手术时间4~6 h,出血400~1200 m1。1例患者术后由于低血糖出现低血糖性昏迷,抢救无效死亡。无胰瘘,无腹腔感染,肝脏和胆囊未出现缺血和坏死,部分患者术后出现肝功能一过性增高,经保肝治疗后,术后2周肝功能均恢复正常(图3)。6例患者术后均未出现胃黏膜缺血等病变。术后患者行彩色多普勒超声检查:肝脏和胆囊均可见正常动脉血流。2例患者出现腹泻,药物治疗后好转。伴有腰背部疼痛的患者症状均有所减轻。随访结果:1例术后死于低血糖昏迷(术前有顽固性低血糖病史),1例术后3个月肿瘤复发后死亡。4例仍存活,最长18个月,其余3例分别为11个月,6个月和4个月,仍在继续随访中。

讨论
      1953年Appleby等在给进展期胃癌的患者施行胃癌根治术时,为了更彻底的切除肿瘤和淋巴结清扫而施行胰体尾联合腹腔于切除,Appleby手术由此得名。随着腹腔干结扎在创伤外科手术中的应用以及腹腔干切除在腹腔干动脉瘤中的相继开展,根治性胰体尾切除联合腹腔干切除也在国外逐渐开展。1976年Nimura等将此术式首先用于胰体尾的扩大根治术。施行Appleby手术可提高手术切除率特别是R0切除率。Kondo等报告:13例胰体尾肿瘤患者行Appleby手术R0切除率达到67%,无手术死亡,无严重并发症的产生。本组6例肿瘤均侵犯腹腔干,不切除腹腔干均无法达到R0切除,实行Appleby手术后,R0切除率达到83%,高于常规胰体尾切除术。胰体尾肿瘤患者术前常合并顽固性腰背疼痛,由于术中切除腹腔神经丛和神经节可以获得较好的止痛效果,不用再长期服用镇痛药物,明显改善了生活质量。Appleby手术的理论基础为:肝总动脉分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉,当结扎肝总动脉后,在保证肠系膜上动脉的维持正常的血流的前提下,部分血流可通过胰十二指肠上、下动脉的血管弓经胃十二指肠动脉逆向进入肝固有动脉从而保证肝脏血流。Appl曲y手术后常见的特异的并发症有:1.由于切除腹腔干导致的缺血性并发症包括胃黏膜缺血伴溃疡,肝脏缺血导致肝功能受损,肝脓肿,胆囊缺血坏死等;2.切除腹腔神经丛导致的顽固性腹泻。以上症状经药物及保守治疗均可缓解好转。由于担心术后出现严重的肝脏功能损害和胆囊缺血坏死以及胃黏膜缺血等并发症的发生,文献报道的此种手术多数病例进行了动脉重建。本组6例患者Appleby术中动脉均未重建,对可能出现的并发症进行了严密的监测后发现,所有患者自术前施行胃肠减压直至术后胃肠功能恢复,未出现胃痛、出血及溃疡等胃黏膜损害的表现。所有术后患者均监测肝功能,部分患者出现转氨酶一过性升高,2周后全部恢复正常,没有患者出现肝功能不全或肝功能衰竭表现。所有患者术后1个月复查腹部彩色多普勒超声显示肝脏动脉血供良好,胆囊亦有良好血供、无缺血坏死表现,亦无急慢性胆囊炎表现。2例患者出现腹泻,药物治疗后好转。本组6例患者经Appleby手术提高了手术切除率,特别是R0切除率。无手术死亡,也无严重手术并发症的产生,肿瘤侵犯神经产生的疼痛均获得很好控制,提高了生活质量,证明此种手术是安全和有效的。通过本组病例,我们认为选择Appleby手术的适应证为:1.局部进展期胰体尾肿瘤;2.腹腔干受侵犯,而肠系膜上动脉未受侵;3.无远处广泛转移。尽管有个案报道Appleby术后存活5年和13年,但是术后平均生存期仍少于1年(6.6-11.2个月)。由于缺乏长期随访和大宗病例的循证医学证据,Appleby手术能否延长生存期尚有待进一步研究。

参考文献
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发表于:2010-02-04 01:02

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