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中医经典每天学一点

《伤寒论》“胃气”探析

发表者:邢卫光 1088人已读

胃气,顾名思义当指胃的气机与功能。现代中医学中确实是指胃的功能,古代医籍中亦有指胃之气机与功能者,如《灵枢·四时气》载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。德惠市人民医院中医科邢卫光

”然张仲景《伤寒论》中胃气涵义甚为丰富,不局限于胃腑气机与功能,并对胃气生理状态与作用、病理表现与治疗及保护胃气方法与措施等均有较详尽论述。本文试作剖析,以为临床和进一步研究所用。

1.《伤寒论》胃气的涵义

要明了《伤寒论》中胃气涵义,首先须明确《伤寒论》所言“胃”的概念,两者有密切关系。

1.1胃的概念《伤寒论》中所言胃,不仅是指胃腑,还包括足阳明胃经,有时还指肠,或概指胃肠,或概指脾胃,或概指脾胃肠。如第215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。”此处“胃”是言大肠,正如《灵枢·本输》曰:“大肠小肠,皆属于胃。”第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”此言“胃家实”当指以胃肠、胃经受邪为主的实证病证。第191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作痼瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”显然,这里“胃”指脾胃,“胃中冷”意即脾胃虚寒。

1.2胃气概指脾胃肠的功能由于《伤寒论》中所言“胃”,概指胃肠和脾胃,因此,胃气涵义亦不单指胃的功能,当概指脾胃肠功能。书中有12处提到胃气,有指胃或脾胃的生理状态和功能,如第145条“无犯胃气及上二焦,必自愈。”有指脾胃功能的失常,并描述其病理状态,如第247条“胃气强”,第280条“胃气弱”,第246条“胃气生热”;还有是因病邪结聚肠胃,采用攻下法,以达到恢复肠胃功能的目的,如第70条云“和胃气”,第207条说“调胃气”等。

2.胃气和的表现与临床意义

第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”此条所言“胃气和”,表现应为口不渴,不烦躁而能安眠,这是脾胃津液充足,胃和乃能安卧的正常生理状态。

第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”其中“胃气和”应表现为大便通,提示肠胃之气顺降通畅,是本条所描述的阳明少阳同病,病解时脏腑气机通达,功能恢复的表现之一。

第332条:“伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈,后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”这是厥阴病表现为厥热胜复的危重证候,阳气衰退,阴寒内胜则厥逆病危,甚则死亡;阳气来复,与邪抗争则发热,继则正胜邪退而病愈;阳复太过,病邪化热较盛,则出现实热证候。

那么,如何预测疾病发展趋势?从原文可知“胃气尚在”,则病可愈。此处胃气尚在表现为能食、不发热,提示胃气存,则正气不亏,有能力祛除邪气。正如《素问·平人气象论》载有:“人以水谷为本”,又《素问·玉机真藏论》提及:“五脏者,皆禀气于胃;胃者,五脏之本也。”故胃气有无,关系到全身正气存亡。

由此可见,胃气和的生理状态有赖于脾胃阳气、津液充盈、肠胃气机的通顺。主要表现为口中有津液而不渴,纳佳能食,大便通畅,夜卧安稳。胃气和提示中焦脾胃功能正常,亦称有胃气,胃气存,则五脏正气充盛。

3.胃气不和的表现与辨治

伤寒论》多处提到胃气不和的病理变化及临床表现,如胃气弱、胃中虚、胃中冷、胃中燥、胃气生热、胃中有邪气等以及相应证候,如呕、哕、下利、不大便、腹满痛、发热、汗出、烦躁等,涉及病位有脾、胃、肠、胃经等脏腑经络。不少病证还配有治疗方药,按病证性质分,可归为虚证、实证、虚实夹杂证三类。

3.1虚证  因虚而致胃气不和的证候主要有两类:一为津液亏虚而致肠胃干燥,多症见口渴、大便干硬难下、烦躁不眠。如第71条说:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”第203条:“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”治疗当根据辨证,如属疾病恢复期,轻度津亏,则给予少许饮水即可。如夹有余邪,则当随证治之,大便硬者可用麻子仁丸。

二为脾胃阳气虚导致胃气不和,常见下利、便溏、不能食、呕吐、哕、除中、脉弱等症。如第226条说:“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。”第280条:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”第332条:“伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。”除中多见于胃气衰败者,预后不良。脾胃阳虚之胃气不和治当温中健脾,理中汤为基本方。

3.2实证  胃气不和属实证者多因病邪(主要是热邪)侵犯肠胃、胃经而致,《伤寒论》中描述的症状主要有发热、不恶寒、汗出、烦躁、谵语、腹满不通、大便硬、不大便等。如原文第70条说:“不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。”第29条:“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。”患者但热不寒,又见谵语,此胃气不和的病机与邪热侵犯阳明、胃阴受损有关,正如第110条所说:“太阳病,二日反躁,凡熨其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦必发谵语。”如邪热盛,肠胃阴津受损,还可见大便硬而不下,如第213条说:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”

第238条:“阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。”大便硬而不下,加剧了病邪结聚肠胃,故胃气不和更甚,可见腹满腹痛,如第241条说:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。”

可见胃气不和属实证者,祛除肠胃病邪是当务之急,热邪盛且实邪结聚亦盛者用大承气汤苦寒泻下,攻积导滞,两者均较轻者用小承气汤轻下,热虽重而实邪结聚较轻者用调胃承气汤攻下泻热。如邪热充斥阳明经,胃大热,但无实邪结聚,可用白虎汤辛寒清热。

3.3虚实夹杂证  虚实夹杂之胃气不和病证,其病邪多为寒热交错,由于脾虚清气不升,则生飧泄,胃中有邪气,胃气不降而上逆,因此其表现出来的胃气不和以脾胃升降失司为主,临床多见下利、呕吐、嗳气、心下痞等症。如原文第157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”治宜健脾益气,辛开苦降,既调整脾胃功能,又散寒清热,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等汤方可随证选用。

第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”本条胃气不和表现为不大便而呕,证属阳明少阳合病,胆、胃、肠均有热邪侵犯,腑气不通,胃气上逆,然邪热不盛,故见舌上白苔,同时正气有不足,不能一鼓足气祛邪外出,服用小柴胡汤既清邪热,又扶助正气抗邪,使邪祛病解而愈。

4.保护胃气的方法与措施

胃气代表了脾胃功能,脾胃为后天之本,因此胃气健存是人体健康的保证,亦是人得病后能否战胜疾病,恢复健康的关键。故保护胃气是防病治病的重要环节,《伤寒论》中有较详尽的论述。

4.1避免误治伤胃气   原文第145条说:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。”本条所述病证病位在下焦,治疗应直达病所,不能伤及中焦和上焦,这里突出无犯胃气,可见仲景对治疗中要正确辨证用药,保护胃气十分重视。

又如第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。”这条明确指出了表证误用下法后,损伤胃气,使病邪内陷,导致变证,或成结胸,或致发黄。同样,第221条亦阐述此种情况:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”本条虽冠以阳明病,但以阳明经证为主,误用下法,伤及胃气,而致邪热留胃的栀子豉汤证。

治病时还要注意某些症状的辨别,以免误治伤胃气,如第224条说:“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”此条讲小便不利并口渴的辨证论治,“胃中燥”即胃阴亏损,症见口渴,本证因阳明病里热盛,汗出多,津液受损,故可见小便短赤,治当清热养阴,热去阴液恢复则小便自利。而猪苓汤虽有清热养阴作用,但重在利小便,无水气内停者误用利小便,则徒伤阴液,加重“胃中燥”。

4.2用性猛药需护胃气   治病有时需用性猛之品,为避免伤及胃气,仲景多采用保护措施,如第152条十枣汤证方后说:“上三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。”十枣汤用芫花、甘遂、大戟三味峻下药,恐其伤胃气,采用大枣煮汤同服,且剂量依患者体质强弱而有大小之分,取效后更以糜粥自养,可见保护措施的周密。

此外,攻下药大多伤胃气,仲景在应用时常告诫要中病即止。如第208条用大承气汤和小承气汤治疗后分别有“得下,余勿服”“若更衣者,勿服之”等字眼。对脾胃虚弱者用药更要仔细斟酌,如第280条说:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”胃气弱者不能再伤其胃气,用药如有伤害,则要去掉,或减轻剂量,或换他药。

4.3和胃气当分轻重缓急在疾病过程中,如出现胃气不和症状,仲景十分重视,并根据不同病情作恰当治疗,使胃气不和转为胃气和。如第70条说:“发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。”本条论述太阳病经发汗治疗后,病未愈可出现的两种转归。前者属虚证,后者属实证,据但热不寒之主症,可知此病证转为阳明病,用调胃承气汤来和胃气,且服法采用顿服,一次药量大,通便泻下作用较快较猛,说明本证邪热较盛,正气不亏,且可伴有腹胀满等胃气不和症。

再看第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。”此病证开始是阴阳两虚证,误治加重正气的虚损,用扶正治疗后,阳气来复,出现谵语,即卧不安,梦中说胡话,腹胀满等胃气不和症,用调胃承气汤和胃气,然服法采用少少温服之,小剂量服用,以达到通腑、和胃、安卧的目的。可见,同样用调胃承气汤和胃气,但病情、服法不同,药量随之有变,只有药证相合,才能和胃气而不伤胃气。

第208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”本条主要论述两个问题:一是阳明腑实证兼表证的治疗原则;二是阳明腑实证兼表证需采用先治里的具体治疗方法。前者,条文已明确表示,一般情况下取先表后里的治则,但如里证重而急,可采用先里后表的治则。

如本条所述,症见腹大满不通,提示胃气严重不和,可先攻下治里,即急病、重病先治。那么表里同病时如何来和胃气?仲景采用微和胃气法,用攻下力较小的小承气汤。由此可知,腑气严重不通,对人体功能妨碍很大,于疾病不利,故急和胃气十分重要,但峻剂攻下,往往伤及胃气,有使表邪内陷的弊端,故微和胃气的治法,既缓解了胃气不和的状况,又不碍接下来解表散邪的治法,于病有利。

4.4大病初愈不宜过食  第398条:“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”大凡疾病初愈时脾胃运化功能较弱,尚未恢复,故宜适当减少饮食,这是保护胃气的方法。

总之,胃气和是人体健康的重要标志和保证,时时保护胃气,应用适当治疗,使胃气不和转变为胃气和是《伤寒论》论述胃气的重要思想和内容,值得探讨研究。

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发表于:2017-10-13 11:44

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