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小柴胡汤加生石膏与大柴湖汤加生石膏方证鉴别 (转载)

发表者:邢卫光 人已读

不少人认为小柴胡汤加生石膏同大柴胡汤加生石膏的区别在于大便是否秘结,这肯定是不对的。

大便干而属小柴胡汤证的,伤寒论中有的是:

第148条:伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。德惠市人民医院中医科邢卫光

第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也。

《金匱要略·妇人产后病脉证治第二十一》中也有“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”的。可见不能把大便干作为判断依据。小柴胡汤有人参健胃生津液,治心下痞,大柴胡汤没有,说明什么问题?说明小柴胡汤证中一定有胃虚衰的一面,小柴胡证的大便干是胃虚衰造成的,而这个津液虚是阳性虚证,因此用人参(阴性津液虚用干姜,见于柴胡桂姜汤),大柴胡汤用了大黄攻下,属阳实证,当然津液不虚。大柴胡汤中用芍药也证明这一点,芍药治实痛不治虚痛(桂枝去芍药汤),小柴胡汤里就没有它。

小柴胡加生石膏汤是在小柴胡汤证的基础之上出现红肿,肌肉挛急,口干汗出等阳明热盛之象而设的,大柴胡加生石膏汤当然也是如此,石膏有透表的意思,像上体部,肌肉方面的病变也不能仅仅依靠大黄,该加石膏还是要加。小柴胡脾家虚,大柴胡胃家实这一点应该是很明确的。病人反映出柴胡证,判断津液是否充足就成了区别大小柴胡汤的重要依据了。方法有很多,你像小柴胡心下痞,应该是喜按的,大柴胡多半拒按。

具体到肺炎上,有个简单的鉴别方法,小柴胡汤加生石膏证多半是干咳无痰的,他本来津液就虚,脾不够津上承至肺,肺里水分本来就不够,又有邪热耗伤,要有痰也是又稀又少的,我见过的小柴胡汤加生石膏证几乎都没有多少痰,但咳得凶;大柴胡加生石膏就不同了,津液不虚而有热,热盛而水液粘稠于上就成结胸了,水盛而协热于下就变协热利了。不结胸,也不协热利,多半是因为患者不断的咳痰(大都是脓痰)排出部分病理性水和热,使得体内的水同热不够互结演变为结胸或协热利,这就是身体自我防御机制在起作用了,六经传变也就是这么形成的。那么我们因势利导,去掉多余的水和热就行了。

患者既然产生了柴胡证,那么身体的自我防御机制就是在希望从半表半里解除疾病,我们顺其意,不要耍小聪明就好了,具体到方证上,小柴胡汤加生石膏主要是用黄芩,生石膏清热的。没有多少水,津液虚嘛,只清热就够了;大柴胡加生石膏证是湿热,当然不能用人参助湿,温病讲究分利,要想方设法把湿(我这里说的湿都是痰饮)同热分开,使湿热不能相互为用,就容易各个击破。这种办法虽然有效,但是相当慢。

伤寒可不管这些,热是无形的,湿是有形的,热附于湿,无形加诸于有形,湿热当然是有形的,那就是实热证了!我们连湿带热一起攻就完了嘛,所以可用大黄攻下,大黄不仅下热,也下痰,其实能下热就是因为它连痰带热一起下,热是无形的,哪能单独下啊。大便干用大黄,这种情况大便不干也可用大黄,我试过好多次,让患者轻泻几次,往往咳痰连带发热迅速缓解,比温病手法快捷的多。的是釜底抽薪的手法。

另外多提一句,患者大便干时,你怎么区别它是小柴胡汤加生石膏还是大柴胡汤生石膏证?用口渴,当然不对了,无论是小柴胡汤加生石膏还是大柴胡汤生石膏证都是太阳阳明同病,都有口渴的可能性,退一步说,即使是小柴胡汤证他津液不能上承照样口渴呀,这哪能判断?那要看有没有其他的症候,小柴胡汤加生石膏证大便干是因为津液虚,这是阳微结,我们知道,阳微结是带阴证机转的,所以通常患者没有大热,也没有多大的汗。(关于148条阳微结的论叙,我会针对冯老的《第148条方证考》专门发一篇文章进行补充分析,这里不详叙了)而大柴胡汤加生石膏证大便干往往就是阳明内结了,患者发潮热,手脚絷絷汗出这些大热证都会出现,也是能鉴别的。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_7262487b0100oc1g.html

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发表于:2017-11-02 21:35

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