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探析厥阴病的病证特点 (转载)

发表者:邢卫光 人已读

厥阴病篇是《伤寒论》中争议最多的一篇,不少医家赞同陆渊雷提出的“伤寒厥阴竟是千古疑案”,认为“是杂凑成篇”。笔者认为厥阴病篇数十条文及其相关的文献并非“杂乱无篇,拼凑而成”,乃因“厥阴”含义的不同,其疾病表现的不同所致。厥阴病表现复杂多变,可以从病证特点上把厥阴病大致分成两个层次,较轻的主要表现为足厥阴肝的本经病证,多为肝脾不和或肝胃不和的上热下寒、呕、哕或利等证,同时要注意鉴别一些类似证;再发展下去主要表现为病情传到六经最后一经厥阴时,或者任何疾病发展过程中,凡是导致阴阳消长不相顺接、太过失衡可能出现的厥证和厥热胜复证。德惠市人民医院中医科邢卫光

肝属风木,内寄相火,主升主动,起病多表现为肝胃气逆的上热证,同时肝邪乘脾,又易伴见脾阳虚弱的下寒证。另肝主疏泄,主藏血,体阴用阳,其疏泄之功主要体现在对气机运转、脾胃运化、情志调节以及通利三焦等方面。若厥阴肝疏泄功能失常,势必影响脾胃,因而又多见下利、呕哕诸症,如肝邪犯脾胃之上热下寒证、肝热下注之热痢证、肝寒犯胃之呕哕证等。另有些虽不属厥阴肝病,但却是因厥阴肝病主证连累而致的病证,条文也有论述。厥阴病篇中论述上热下寒证的有326条、338条、 357条及359条,给出了乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤及麻黄升麻汤方等3首方剂。有些学者认为此3方都是厥阴病上热下寒证的主方,笔者认为厥阴病本证之上热下寒证只有326、338两条,主论肝木乘土之胃热脾寒证,治以缓肝清胃温脾之乌梅丸。359条“干姜黄芩黄连人参汤证”病机为胃热兼脾虚寒,357 条“麻黄升麻汤证”病机为正伤邪陷、肺热脾寒,二病证虽均有上热下寒的共性,但从病证以及方义分析可知,它们并非真正意义的厥阴病,而是肝木乘土之上热下寒证影响所致,证不同治亦不同,谨守病机之要可见一斑。下利呕哕证看似与厥阴肝病无直接关系,但肝失疏泄最易犯脾,因此肝病多伴见下利呕哕之证。白头翁汤证是厥阴病之下利重点讨论的,371、373两条指出“下重”“欲饮水”是厥阴热利的特点,治以清热燥湿、凉肝解毒的白头翁汤。同时还讨论了其他原因所致的下利证,如366条“下利清谷”“脉沉而迟”等,为下焦阳衰,微邪郁表之戴阳轻证;370条“下利清谷”“里寒外热”,为阴寒内盛,治用通脉四逆汤;374条“下利谵语”为阳明肠腑燥实,治以小承气汤等。呕哕也是厥阴病常见的症状之一,378条“干呕,吐涎沫,头痛”乃肝胃虚寒、浊阴上逆所致,治以温降肝胃、泄浊通阳之吴茱萸汤。同时又列举了类似证进行辨治,如376条“呕家有痈脓者”,呕因痈脓所致,待脓出其呕即愈,379条“呕而发热者”,治以小柴胡汤等。这些都是为了提示我们注意鉴别类似证。

由此可见,厥阴肝此类本经病证, 主要是由于肝的生理特点所致,易犯脾胃,导致气机运转、脾胃运化、情志调节等失常而出现上热下寒、呕、哕或利等病证。

病情再进一步发展,就可能出现厥证及厥热胜复证了。“厥阴”又称“一阴”,为三阴之终,六经之极也,含有阴尽阳生、从阴出阳之意,也是正邪斗争、阴阳消长的最后阶段。正如《素问·至真要大论》所说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”说明两阴交尽而衰变之厥阴处于“阴尽阳出,阴中含阳”的特殊阶段,在此阴阳消长转化过程中,如果由于某种病理因素导致阴阳的转化出现异常,就形成了厥证。仲景在337条对厥证病理概括为“阴阳气不相顺接”也说明了这点。阴阳气可泛指人体各属阴的成分和属阳的成分,顺接即指阴尽阳生,由阴出阳,阴阳的顺利转化交接。病理状态下,无论何种原因只要导致阴阳之气转化、交接失常,便可能发生厥证,如痰阻所致的355条瓜蒂散证、阳热内郁的350条白虎汤证、阳虚阴盛之353条四逆汤证等。可见厥阴病篇中所论“厥证”,全身阴阳之气转化失常皆可引起。由于阴阳气胜复变化多端,从而导致了厥阴病表现的多样性和复杂性,病情常表现为寒热错杂,厥热交替。厥热胜复证就是阴阳消长转化过程中可能出现的几种证候。在阴阳之气转化的过程中,如果邪气随着阳气的化生渐消,正胜邪去,则预后良好,如条文336,331等所述;若由于某些病理因素影响阴阳之气的顺利转化,或邪从阴化,导致阴不化阳,阳不能出,则正不胜邪,如342,333条所述,寒多热少,阴气退,故为进也;亦或邪从阳化,阳出太过,则正邪交争激烈,如341,334条表现为热不除,必便脓血。

“两阴交尽”而出现的厥证及厥热胜复证,在厥阴病篇中有近一半条文进行论述,主要是疾病发展到厥阴时,病程已久,正已不足,阴阳气胜复变化多端,从而导致了厥阴病表现的多样性和复杂性,病情常表现为寒热错杂,厥热交替。

仲景把厥阴肝经病变与厥证、厥热胜复证同放在厥阴病篇中论述,主要就是厥阴肝经病变容易出现厥证和厥热胜复证。但是要注意,厥证、厥热胜复证此类病证虽出于厥阴病篇,但不尽属于厥阴病,凡是导致阴阳消长不相顺接、太过失衡时都可以出现的厥证和厥热胜复证。因为厥证、厥热胜复证的病证主要是着眼于人体一身之阴阳,强调整体性,并非仅见于厥阴肝,只是相对来说较多见而已。

来自:johnney908 > 《金匮要略伤寒论系列》

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发表于:2017-11-02 21:39

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