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试析伤寒论第11至20条 (转载)

发表者:邢卫光 人已读

第11条:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”

本条是对太阳伤寒和太阳中风的外在表现的具体描述和内在病机的进一步阐释。德惠市人民医院中医科邢卫光

太阳伤寒,病人身大热,触摸其皮肤发烫,反而想增加衣服,这是发热恶寒的表现。发热是热在皮肤,恶寒是寒在骨髓。骨髓属于表部,因为骨骼属于表部,凡骨节疼痛实证,张仲景必用桂枝解痛。如麻黄汤证骨节疼痛、白虎加桂枝汤证骨节疼痛都是用桂枝解痛,故寒在骨髓是寒在表部。寒在骨髓之寒,是水气之寒。如第139条之“本有寒分”就是本有水气。水气停在骨髓,阻碍血液循环,则血液不能温养骨髓,故恶寒。热在皮肤,是阳气(血液)聚集在皮肤,故热在皮肤是皮肤实,而寒在骨髓是骨髓虚。皮肤实,骨髓虚,则水气必犯骨髓,故寒在骨髓是水气停聚在骨髓,阻碍血液温煦骨髓,则恶寒,所以病人身大热,反欲得衣。

太阳中风,病人身大寒,反不欲近衣者,是桂枝汤证的一种特殊病状。这种病状是寒在皮肤,热在骨髓。寒在皮肤是水气停聚在皮肤,阻碍血液在皮肤通行,则皮肤不能得到血液的温煦,故特别恶寒。热在骨髓,是阳气(血液)聚集在骨髓。阳气聚集在骨髓,是骨髓实;水气停聚在皮肤,是皮肤虚。骨髓实,皮肤虚,则骨髓中的阳气必然向皮肤渗透,这也是阳气外越。这种病状表现是,当病人将衣服贴近身体时,就会增加烦热,汗出增多,当病人揭开衣服时,就会感到非常冷,也就是身大寒。病人“身大寒,反不欲近衣者”是桂枝汤证的特殊表现。第12条中桂枝汤证的“啬啬恶寒”就是身大寒。“身大寒,反不欲近衣”,是桂枝汤证的一个独特的表现,就像“时发热、自汗出”也是桂枝汤证的一个独特的表现一样。时发热、自汗出,虽然不是身大寒,但也是桂枝汤证的表现。像这样独特的表现,但见一证便是桂枝汤证,不必啬啬恶寒、淅淅恶风、鼻鸣干呕等证悉具。

身大热,反欲得衣者,不是真寒假热证。真寒假热证在《伤寒论》中有明示,即为“身反不恶寒,其人面色赤”。身反不恶寒,当然不欲得衣,而不是“反欲得衣”。临床所见,真寒假热的病人面色浮红,穿衣和盖被比常人要少、要薄,时不时的还想把四肢裸露出来,这就是“身反不恶寒”的表现,并不是“反欲得衣”。所以“身大热,反欲得衣者”,不是真寒假热证。

身大寒,反不欲近衣者,不是真热假寒证。真热假寒证在《伤寒论》中也有明示,即“厥深者热亦深”。热亦深,就不是身大寒。热深者就没有怕冷的感觉。厥深者是四肢厥冷,而不是身体寒冷。第11条的“不欲近衣”与第121条的“不欲近衣”也不是相同的病状。第11条是身大寒反不欲近衣,这是热在骨髓,是表部热。第121条是不恶寒不欲近衣,这是热在胃肠,是里部热。里部热的表现是不恶寒,不欲近衣是正常的表现,故121条是“不欲近衣”,不是“反不欲近衣。第11条是身大寒,身大寒是恶寒的表现,恶寒者不欲近衣是反常的现象,故11条是“反不欲近衣”。

第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。…适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

此条全面论述了桂枝汤方的“病、脉、证、治”,从病时、病因、病机、病状、治法、煎服法、服药禁忌等诸方面一一说明。

病时:太阳中风,是在太阳时辰上得了中风病。太阳中风,病名中包含了病时和病因。太阳时辰是巳午未时。如第9条:太阳病欲解时,从巳至未上。太阳中风,就是太阳病中风。

病因:太阳中风,是在太阳时辰上中了风寒之邪。表现为中风的脉证。

病机:是“阳浮而阴弱”。阳浮是寸脉浮,阴弱是尺脉弱。寸浮为卫气强,尺弱为荣气弱。卫气强则卫阳浮郁而热自发,荣气弱则荣阴无力敛阳而汗自出。

病状:是“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕”。“啬啬恶寒”和“淅淅恶风”之啬啬和淅淅,都是象声词。啬啬的声音,是病人畏寒时牙齿咬合,从咬合的牙缝中吸气时发出来的声音。啬啬恶寒,是对病情表现的记录,闻其声若见其形,可以使人联想到恶寒时呲牙咧嘴并肌体收缩的样子。淅淅也是病人恶风时呲牙咧嘴吸气的声音。翕翕,是象形词,就像鸟类收拢羽毛,是聚合的意思,在此是形容病人面色怫郁发红如醉酒样面色,这是血液涌突聚合于面,也是气上冲的表现。如192条“翕翕如有热状”,《金匮要略》“翕翕发热,形如醉人”、“其面翕热如醉状”等翕字的意思,都是指病人面色怫郁发红如醉酒之面色。鼻鸣,为鼻腔脉络拘束不通,津液郁滞不行常道,外溢为鼻涕,阻塞鼻腔通气,用鼻呼吸时发出的啸鸣音。鼻涕出与汗出同理,一为鼻腔组织拘束不通而津液郁滞不行常道,外溢成为鼻涕;一为肌表组织拘束不通,津液郁滞不行常道,外溢为汗。干呕,是胃气上逆,乃因邪气客表,表邪迫里,胃气受制,通降失职,因而上逆作呕。

治法:补营泻卫,发汗解肌。

服法:“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”,此服法不可忽视。服已须臾,是服罢桂枝汤片刻。服已是服罢,须臾是片刻。如第338条“蛔上入其膈,故烦,须臾复止”这个须臾也是片刻。桂枝汤证荣弱卫强,荣弱者胃气稍弱,因而祛邪之力亦稍不足,所以啜热稀粥充养胃气,以助汗出。啜是象声词,是大口喝热粥的声音,类似啜泣的声音。可对照第386条“服汤后,如食顷,饮热粥一升许”,体会“服已须臾,啜热稀粥”和“服汤后,如食顷,饮热粥”的不同点。“温覆令一时许”,是覆被令全身温暖一个时辰,达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”的状态。“遍身漐漐微似有汗”就是汗出透彻了。“温覆令一时许”,是为了达到“遍身漐漐微似有汗”,而不是令“遍身漐漐微似有汗”一时许。若令“遍身漐漐微似有汗”一个时辰,就是两个小时,那样会汗多亡阳。“不可令如水流离,病必不除”,这是因为以“遍身漐漐微似有汗”的状态疏解表郁,不会造成腠理空虚,表部的水气就会彻底被血液循环代谢出体外,从尿中排出。若令大汗流离,必造成腠理空虚,水气就会乘虚停在腠理,继续阻碍气血运行,则表部郁滞就会渐渐加重,水气也会渐渐积多,当水气积聚到一定程度时,就又复作发热。

后续服法,也不可忽视,“若不汗,更服,依前法”,依前法,是依然啜粥、覆被令微汗出。“又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽”,一鼓作气,务必将表邪解除,以免邪气入里。这里有一个问题,为什么服桂枝汤,有“一服汗出病瘥”者,还有“服至二、三剂”者?这是因为太阳中风者,由于感邪的轻重程度不同,或感邪者身体的强弱程度不同,感邪轻者或身体强者,一服即汗出病瘥。感邪重者或身体弱者,会出现一服不汗,更服又不汗的情况,所以需要服至二、三剂,直至汗出病瘥为止。还有一个问题,服桂枝汤一服、再服不汗出者,为什么不加大服药量呢?这是因为桂枝汤的处方用量,是常用的安全有效的用量,如果加大用量,可能会出现不汗出而营气增强的烦热,如第24条;甚至出现表热入内的烦躁,如第38条。为了避免服桂枝汤出现病情加重的变证,所以仲师不加大桂枝汤的用药量,只要汗不出,就一次一次再服,并且周时观之,直到汗出病瘥为止。

服药禁忌:禁生冷、粘滑、肉面等不易消化的食物;禁五辛、酒酪等辛热性食物;禁臭恶等容易反胃的食物;这些禁忌都是为了保证胃气通畅。

桂枝汤方:桂枝9g、芍药9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚擘开(注:方中药物的用量为临床安全有效的常用剂量,以下方剂所标注的药物用量皆为临床常用量)

煎服法:上五味,咀三味,三剂药同煮,共以水1400毫升,微火煮取600毫升,去滓,适寒温,服200毫升。服已须臾,啜热稀粥200毫升余,以助药力……。

第13条:“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。”

太阳时始得病,具有头痛、发热、汗出、恶风等证见者,桂枝汤主之。头部与四肢都属于人体表部,头痛发热是卫阳强的反应,汗出恶风是营阴弱的反应,虽然没有啬啬恶寒、翕翕发热、鼻鸣干呕的表现,也是太阳中风营弱卫强的病机,故桂枝汤主之。

此条有头痛,上一条没有头痛,是不是上一条疏漏了头痛呢?应该不是。因为上一条是全面论述桂枝汤证的条文,而且是《伤寒论》第一方,疏漏头痛的可能很小。《伤寒论》全文有桂枝汤的方证条文共20条,其中只有第13和第56条有头痛,其余第12、15、24、25、42、44、45、53、54、57、91、95、164、234、240、276、372、387等18条都没有头痛,可见第12条疏漏头痛的可能很小。临床所见属于桂枝汤证的病人大部分都没有头痛。可以认为,头痛不是桂枝汤证的必见证。麻黄汤证病人大部分有头痛,也有可与麻黄汤的病人没有头痛。发于阳的桂枝汤证和麻黄汤证的相同点是脉浮发热,不同点是桂枝汤证汗自出,麻黄汤证汗不出。尤其是“脉浮紧、发热、汗不出者”不可与桂枝汤,“常须识此,勿令误也”。

第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。…覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。”

项背强几几,是气上冲的表现。乃水气客留在项背,项背脉络拘紧,正邪分争,发生肌肉筋脉拘急不舒的感觉,这种状态一般应为营气较实。营气较实者法当无汗,故曰反汗出。表证汗出《伤寒论》不用麻黄,故桂枝加葛根汤方不应有麻黄。葛根升提阴气,解肌而不伤津,所以加葛根解肌发汗。此证气上冲之势较强,反应了胃气较强,所以“不须啜粥”。

桂枝加葛根汤方:葛根12g、芍药6g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚、桂枝6g

用法:上七味;每三剂药以水2000毫升,先煮葛根,减400毫升,去上沫,内诸药,煮取600毫升,去滓,温服200毫升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”

太阳病,下之后,其气上冲者,是下后里气未虚,邪气仍然客表。表被邪郁,里气自然上冲抗邪,拒邪入里。这样的病机,属于营弱卫强。因为下后伤阴,必营气不足,故可与桂枝汤解外,不宜与麻黄汤。若不上冲者,是邪气已经离表入里,或里气不足无力上冲抗邪,所以不得与桂枝汤攻表。如果里气不足而攻表,或者邪已入里而反攻表,不仅白白损伤表阳,而且容易变生他病。

第16条:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”

太阳病三日,已经发汗,发热未解,医者懵了,于是又用吐法、又用下法、又用温针法瞎治,病仍不解者,此为治坏的病,不可再与桂枝汤治之。应观察其脉证,弄清楚所犯何逆,随着变化了的脉证治之,这就是随证治之的意思。“随证治之”就是辨证论治。辨证论治是《伤寒论》的核心思想。辨证就是辨“六证”,论治就是论“法治”。如第267条曰:“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。”以法治之就是论治。以法治之是辨明以何法治之。前人总结了治病八法为:汗吐下和温清消补。《伤寒论》三阳病的治法是:表阳病汗之,里阳病下之,中(半表半里)阳病清之。

辨证论治是先辨证后论治。辨证:是收集脉证即四诊证据,经过分析判断,弄清楚病位,病性,所犯何逆?论治:就是“以法治之”。如141条“病在阳,应以汗解”;240条“日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗”;97条“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”。97条“以法治之”就是以阳明法治之。所以,“以法治之”就是“辨证论治”。

伤寒论》所说的“随证治之”和“以法治之”,都是辨证论治之义。

桂枝汤本为解肌,用于脉浮、发热、汗出、恶风的营弱卫强之中风病证。若其人脉浮紧、发热、汗不出者,这是营卫俱强之伤寒病证,不可与桂枝汤。必须时时牢记中风与伤寒的不同,切勿错用。

桂枝本为解肌,这个“解肌”是什么意思呢?解肌就是解除肌肉中的水(邪)气。肌肉中有水气,就是肌肉虚了,因为邪之所凑,其气必虚。肌肉中遍布毛细血管,水气一定是停在肌肉的毛细血管中了。因为桂枝汤证脉弱,血管比较虚,毛细血管也必然会虚,水气自然会乘虚进入毛细血管中。麻黄汤证脉紧,血管充实,毛细血管自然也充实,水气就不能进入毛细血管中。那么麻黄汤证的虚处在哪里呢?麻黄汤证为表部证,表部包括骨骼,病麻黄汤证者肌肉充实容不得水气停聚,水气就只能被迫进入骨髓。如第35条:“太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄汤证头痛腰痛、骨节疼痛等,都属于骨髓疼痛,可以证明麻黄汤证之邪气是停聚在骨髓。骨骼在肌肉里层,表邪入里必先经过骨骼。如第124条曰:“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸”,124条之表证仍在,脉微而沉,就是表(阳)邪入内了。阳邪入内通常先入胸腔,入胸腔者必作结胸。此条阳邪入内没有按照通常次序入胸,故曰反不结胸。再如第128条:“按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。”128条之寸脉浮、关脉沉是阳邪入内,阳邪入内通常是先入胸腔,故曰“按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸。”

麻黄汤证恶风寒,增衣覆被其恶风寒不得解,这是因为其证是寒在骨髓,增衣覆被不能马上温暖到骨髓,故增衣覆被其恶风寒不能得解。桂枝汤证恶风寒,增衣覆被就觉得热了,这是因为其证是寒在皮肤,增衣覆被就能马上温暖到皮肤,故增衣覆被其恶风寒就能得解。

桂枝汤第一条方证没有麻黄汤证的“头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛”,应该是桂枝汤证的寒水之气是停聚在皮肤,而不是在骨髓。

桂枝解肌,是解肌肉脉络之虚邪,解肌自然就有补表部脉络虚弱之义。麻黄汤证表部脉络充实,当然不能用桂枝汤解肌了。故《伤寒论》曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”

第17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”

素嗜饮酒的人病桂枝证,不可与桂枝汤。因为嗜酒之人内有湿热,若与桂枝汤,则桂枝辛甘之气会助湿热上壅,故酒客服桂枝汤则呕。“以酒客不喜甘故也”,提示医者可以询问病人平素喜不喜欢吃甜食,若不喜欢吃甜食之酒客,就不可与桂枝汤。那么对酒客病桂枝证者怎么办呢?可以桂枝汤方去桂枝,易葛根、佩兰等辛平药物化湿解表。或酌情与桂枝汤去大枣合白虎加人参汤。

第18条:“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”

素有喘病者得桂枝汤证,胸中痰气上逆,迫肺而喘,加厚朴燥湿消痰,加杏子宣通肺胃,辅佐桂枝祛邪平喘,使肺气得肃,胃气得降,喘逆得解。

桂枝加厚朴杏子汤方:桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、芍药9g、大枣4枚(擘)、厚朴6g(炙,去皮)、 杏仁7.5g(去皮尖)

用法:上七味,每三剂药用水1400毫升,微火煮取600毫升,去滓,温服200毫升,覆取微似汗。

第19条:“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”

联系第17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕”,可知素有内热者服桂枝汤,伤津增热,必生痈脓之变。

可能会有人不明白,桂枝伤阳怎么会增热呢?这还是怎么认识阳气的问题。想一想《金匮要略》所说的“阳气衰者则狂”是怎么回事?就容易明白这个问题了。外为阳,伤阳是伤外。对于内热者,桂枝伤阳必增热。对于内寒者,桂枝伤阳必增寒。如果认为阳气是火,那就想不明白这个问题。

第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”

太阳病发汗不当,里阳受损,故漏汗不止。漏是渗漏,是局部一点一滴的漏汗,与全身汗出不同。全身汗出为表热,局部漏汗为里寒。漏汗不止,是里阳虚弱不能固表,故加附子温阳固表。小便难,是里虚气化无权,与漏汗性质相同,也是附子证。四肢微急,是四肢营血不足,脉络空虚,水气乘虚停蓄在四肢,卫气与邪气分争,表现出阳强的状态,则为四肢拘急,难以屈伸。桂枝加附子汤方,以桂枝汤解肌发汗解四肢微急。芍药甘草补营血,附子甘草益津液。本证甘草用量三两,桂枝汤证甘草用量为二两,可见甘草补津液之功用。此条为厥阴与少阴并病。

桂枝加附子汤证之所以可以与桂枝攻表,是因为其证里虚的程度不甚,没有下利腹胀满。故可以桂枝与附子并用,攻表与温里并施。

发汗后大汗出者,不一定就变为表阳虚,如:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”桂枝加附子汤证是里阳虚,而不是表阳虚。表阳虚者当脉微。《伤寒论》脉微是不用桂枝的。脉微是动脉血微,也就是阳气微,桂枝攻阳,自然不可用于脉微。

桂枝加附子汤方:桂枝9g、芍药9g、炙甘草9g、生姜9g、大枣4枚(擘)、附子6g

用法:上六味,每三剂药以水1400毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升。将息如前法。

来自:johnney908  > 《医理探源》

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发表于:2017-11-02 21:42

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