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五版中药学资料汇编

王雪华:支饮病案分析 (转载)

发表者:邢卫光 人已读

同学们,我们上课。有关支饮的方子,我刚才讲了,主方是《小青龙汤》,当表证已解的时候,“咳逆倚息不得卧”,这样的情况为主。肺气壅塞,特别是由于饮邪所致,用《葶苈大枣泻肺汤》,之后,我又讲了支饮的重证,有虚、实之别,“虚者”,《木防己汤》主之,“实者”用《木防己汤》去石膏加《茯苓芒硝汤》。关于我刚才讲的《外台》《茯苓饮》,实际上,是给狭义痰饮作一个补充说明,这个方子临床有意义,因为它比较平和,而且更加体现了补虚之义,针对本虚标实的病情,特别又从调理气机上,对于狭义痰饮,饮停在胃、肠,是很有治疗作用的。我觉得,比方刚才讲的,痰饮造成的眩晕和呕吐,实际上,除了《苓桂术甘汤》为主方以外,《小半夏汤》,特别是《小半夏加茯苓汤》、《泽泻汤》,再就是《外台》《茯苓饮》,值得借鉴。由痰饮造成的眩晕、呕吐,《外台》《茯苓饮》,也是不可或缺的一个经方,关于重证、实证,用《十枣汤》,那是“急则治标”,只能是应急,而不可常用,特别是应“中病即止”。德惠市人民医院中医科邢卫光

下面,从35条以下,是张仲景治疗支饮的病案实录,是一个举例,因为这部分是属于一般了解,如果不讲的话也有遗憾,它是由《苓桂甘味汤》,化裁而来的几张方子,很值得学习,它这是《小青龙汤》用完之后,一系列的变化情况,等于张仲景的一个病案实录,首先看36条,《苓桂甘味汤》证,36条是二类条文,大家熟悉。

“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者;与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”(二类)

版本上,有的按照冲气上逆写的“气从小腹上冲胸咽”,咱们这是赵开美本,写的是“气从小腹上冲胸咽”,可见这出现了,似奔豚气病的症状。

这么多的兼症,他要一个一个的处理,一个一个的解决,首先我们来看,茯苓桂枝五味甘草汤,和在奔豚气病里面,治疗下焦水逆的肾气奔豚方,就差哪一味药呢?那是用《苓桂甘枣汤》,现在就等于拿五味子替代了大枣,仍然是因为支饮,出现了“下虚上实”的情况,换这味药,他也讲了,这个方子就是治其气冲,气冲的标志在哪里?就是说“气从少腹,上冲胸咽”,奔豚气的表现,这是一个。那么五味子和大枣之间的变化,说明了什么?取五味子的酸敛,收敛耗散之气,使它虚阳不至于上浮,因为它已经出现了,“其面翕热如醉状”,那是一个方面,就是关于它“下虚上实”的情况,上盛,但是,他有四肢厥逆,尺脉微弱,“寸脉见沉”,是证明有支饮的问题,胸肺有饮,由于饮邪而上实,下虚的表现,尺脉微弱,而四肢厥逆,所以,这种情况,上、下一种寒、热,或者说虚、实相兼的矛盾,这虽然是寒饮在于上焦,但是,不能仅用温散之剂,因为温散容易发越阳气,影响冲脉,所以,一定得先治冲气,特别是改成五味子的道理,敛气平冲。关于“小便难”,和也有“冒眩”的问题,他说的是昏冒,这也是来说明,冲逆的一身之气造成的,冲气,有时候不能及时的还于下焦,咱们不是说,那“还”字,不念成[huan],念成“[xuan]于下”,就是它冲于上,是发作性的,应该马上的,或者是在很短的时间内,还于下焦,应该回去,它不能回,现在就靠五味子收敛,让它降下来,这是《苓桂甘味汤》,对于支饮的“下虚上实”,上实在于饮邪停留于胸肺,和《苓桂甘枣汤》,大家再下去自己看一看,到底是差在哪?下面,再看37条,37条说:

“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。”(二类)

这个方,就象它方名提的,叫做《苓甘五味姜辛汤》,是把上方里面桂枝去掉了,加了干姜、细辛,就变成了《苓甘五味姜辛汤》,《苓甘五味姜辛汤》这个方子,好用在哪呢?就是《小青龙汤》的表证已解,咱们不用《葶苈大枣泻肺汤》,泻肺、降逆、逐饮,力量那么大的方,这就适合平常的支饮。咱们看,表证已解,它有喘、咳,正气又不很虚,咳、痰、喘的症仍然存在的时候,这是一个很好的化饮方,对于东、南、西、北方的,“咳家”、“喘家”,都是很适宜的,我觉得,要讲这个方,就等于学了张仲景《小青龙汤》,表里双解,当表寒已解,针对寒饮,没有达到,象《葶苈大枣泻肺汤》证的,严重程度,又不象《小青龙汤》证,《大青龙汤》证寒饮那么重,又不挟热,这个时候,就是用《苓甘五味姜辛汤》,为其主方最合理。因为它保留了《小青龙汤》里,四味核心药,两个药对,它保留了干姜、细辛、五味子,没有半夏的温燥之性,但是,有茯苓、甘草,甘、温之中酌加了行消开导之品,开,指发越之性,不那么温燥的药,就是细辛,所以,这个时候,对于慢性支气管炎的一些病人,特别是老慢支,或者是向肺气肿发展的,这样一些病人,体质比较弱,这是个基本方子,你再根据寒、热、虚、实进行加减,我觉得比《小青龙汤》更实用,因为,《小青龙汤》,你一提笔写麻、桂,你自己都觉得能不能行,麻、桂,它辛散,他不是用炙麻黄定喘,直接是麻黄、桂枝,当然,用好了,我的老师就是,曾经在夏天直接用,《小青龙汤》原方治疗咳喘,用的生姜,而不是干姜,真是,当天晚上,就叫他病人咳、痰、喘,轻下来,这就是用得妙,用得巧,这一定得方证相对,现在我说,这加减法里,《苓甘五味姜辛汤》,是非常好的治咳、痰、喘方,而且是治疗寒饮,停于胸肺的一个方,以上证明了,《小青龙汤》将其表证解了,《苓桂甘味汤》把冲气也解了,现在怎么的了?咳、痰、喘的本证复发,明显了,怎么办?《苓甘五味姜辛汤》主之,用《苓甘五味姜辛汤》的作用是什么?以治其“咳满”,所以,这就是常见病的,觉临床症状,用什么方?《小青龙汤》化裁之后的,《苓甘五味姜辛汤》,不用半夏的辛燥,用了细辛和五味子,迎合肺的宣发和肃降功能,因此,是个好方。

我治小孩咳嗽时,开始特别愿意用“咳必清”等镇咳药,后来我发现,只要有痰,你一定照着用咱们这个,“化饮第一方”,《苓桂术甘汤》辨证化裁,不要着急去止咳,实际上,他咳嗽的本身,要使饮邪排出,你结果硬去镇咳,饮邪在里,病情就迁延,治的时候就麻烦了,一定要学会化饮,以后,你再适当的用点,止咳、止嗽的药,如紫菀、冬花,象射干《麻黄汤》证,它那里就是,“喉中痰鸣”,有《小青龙汤》里的核心药物,表证轻了,或解了,它就把桂枝去掉了,留了个麻黄,不用甘草,用大枣,这里化裁就有它的灵活性,学这个,我就选一个射干,专门去解痰结,此外有《小青龙汤》的,核心药物在里,再加点紫菀、冬花,配合射干,有止嗽作用,就是化饮的力量大,稍加止嗽、镇咳的药,一定要让饮邪化除,因为射干《麻黄汤》,也是治疗寒饮射肺,是外寒里饮,只不过外寒轻,所以,它加射干,加紫菀、冬花了,这也等于教给咱们,《小青龙汤》到底怎么用,如果和第七篇合起来,你看学了几个,《小青龙汤》的化裁方子,《小青龙汤》,化裁成射干《麻黄汤》,小青龙加石膏汤,现在又讲的是,《苓甘五味姜辛汤》治其喘咳。

“咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止老,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。”(三类)

下面,再看38条,“咳满即止”,等于告诉你了,《苓甘五味姜辛汤》治疗咳满有效,一定是寒饮在肺的支饮这种情况,没有表证,也没有冲气上逆了,服《苓甘五味姜辛汤》好了。但是,“而更复汤,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也”,就是说,那个方里细辛、干姜,属于温热药,“服之当遂渴”,这口渴是因为你药用得太温热了,“而渴反止者,为支饮也”,如果说不渴,因为有寒饮在里,“支饮者法当冒,冒者必呕”,他说应该把它划在支饮范围内,也有道理,就是说“支饮者法当冒”,有眩冒,“冒者必呕”,也可以引起痰饮呕吐,他又说,“呕者复内半夏以去其水”,因此我说,将其放在狭义痰饮里,更合理的原因,就是因为方药的组成,符合狭义痰饮,饮留在胃肠。而在原方基础上加半夏,还是考虑恢复到,《小青龙汤》解决寒饮的问题,这就叫做,桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤,就是在,《苓甘五味姜辛汤》的基础上,加上半夏,加强祛除寒饮的道理,它这是多一个症,在原方总的病机,不改变的情况下,再加一味药,现在,加半夏的道理是什么呢?他也分析了,这“咳”,不能咳得程度太重,说不渴,是因为它还仍然有寒饮为重,所以,不要去动姜和辛,热劲,温化、温运的力量还不够,再加上半夏,又回到《小青龙汤》的作用上,这就是38条。

39条,再加杏仁,又是一个方,为什么加杏仁:

“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人逐痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”(三类)

本来支饮就有“其形如肿”,他说由于支饮有眩冒、呕吐,你加上半夏,现在呕止了,但是“其人形肿者,加杏仁”,为什么呀?形肿的问题,“其形如肿”,是气逆水亦逆,证明饮邪偏盛,有点上犯,所以,加杏仁的道理,正好辛、散,能够宣肺,也是给饮邪利于化除的道理。

“其证应内麻黄,以其人逐痹,故不内之。”“遂痹”是什么意思?形肿,加杏仁是有道理的,为了宣利肺气,使它气化则饮消,形就不肿了,这是一个理论。它说手足痹,尺脉微,这是一个虚证,所以,不能用麻黄,他是这么讲的,这是因为《小青龙汤》里,原来有麻黄、桂枝,这个方里,你再变化,只能加杏仁,不能用麻、桂,不能辛散太过,所以他说,“若逆而内之者,必厥。”如果真是再加上麻黄的话,就出现麻烦了,出现厥了。

“所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”所以,你不能因为,《小青龙汤》里有麻、桂,你就照着原方用死了,一定得是表里皆寒,才能用麻、桂,《小青龙汤》一定得是这么用,用到支饮上,也是得考虑加减的问题,现在等于张仲景,通过这个实际病证的出入,告诉你临床,怎么加减用《小青龙汤》,一个《小青龙汤》,体现其原则性,灵活性,在这个病案里,可以说淋漓尽致,所以,加杏仁也等于教给你了,麻黄、桂枝、杏仁,是《麻黄汤》的组成成分,你只能选杏仁,不能用麻、桂,为什么?这已经讲了,若“内[la]”就会造成厥证,血虚不能发散太过。这个方名,再简单说,苓甘五味姜辛半夏杏仁汤,他怕你记不住加的什么药,干脆全名说上去,《苓甘五味姜辛汤》原方,第一个先加了半夏,现在又加杏仁了。

下一个,40条,又加大黄,为什么?“若面热如醉”,因为开始的时候,那就是什么症状都有,但他没着急加大黄,先解决冲气上逆,所以是用《苓桂甘味汤》,现在:

“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”(三类)

所以,我们学大黄的时候,为什么讲“直折上行之热势”,“直折里热”,让它里热下降,甚至说酒大黄,才能具备直折里热,使之从上而下,从这里也能得出,仲景用大黄的道理。这种胃热上熏的结果,面赤象醉酒一样,就在,苓甘五味姜辛半夏杏仁汤,之基础上,再加一个大黄,直折里热,也就是说,把胃热直接清除,请大家看,从《苓甘五味姜辛汤》,加上半夏以后,就开始把《小青龙汤》,核心的两个药对,四味药全了,从加半夏以后,细辛、干姜、五味子、半夏,下一方,细辛、干姜、半夏、五味子,都是这样的,方方都保证,《小青龙汤》的核心药物存在,然后,你再根据,“有是证,便用是药”,“随证治之”,所以,它这个辨证施治,有“随证治之”之义,和西医的对症治疗有别,它一定是在总的病机分析上,总的证候不变的情况下,基础方不动,进行加减,是这样的“随证治之”,其41条原文,治疗支饮占了11个方子,《外台》《茯苓饮》,如果算到狭义痰饮里,就等于治疗狭义痰饮有10个方子,治疗支饮有11个方子,再加上治疗悬饮的《十枣汤》,治疗溢饮的大、《小青龙汤》,当然,这里我所说的方子,有《十枣汤》的两用,《小青龙汤》的两用,有重复,所以,我按照咱们的小结,先作一个总结,然后我再给大家作一个[按语],或者[临床应用]的总分析,现在把全篇41条原文,我所讲到的,用一个小结的方式,给大家作一下总结:

小结

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

┌概  念:广义──泛指饮邪为患的一类疾病,是狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称。

│     狭义──仅指饮邪停聚于心下(胃),和肠的病变

│分  类:痰饮(狭义)、悬饮、溢饮、支饮(01)

痰│    ┌狭义痰饮:饮停于心下(胃)、肠,“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”

│四饮??│悬  饮:饮停于胸胁,咳唾引痛         (02)

│?  ?│溢  饮:饮流于四肢、肌表,“身体疼重”(四肢肿),无汗

│    └支  饮:饮停于胸肺,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”

饮│留  饮┌饮留部位较深  ┌指饮邪留而不去┌心下有留饮,其人背寒冷如掌大┐脉沉

│    │病程较长    │分属于四饮之中│胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已  │者,

│    │病热较重    │(8、9、10) │胸中有留饮         │有留

│    │一般药物难以攻除│       └四肢历节痛         ┘饮。

病│伏  饮└        └指饮邪潜伏不去,饮聚变饮的一个类型。(11)

│病因病机:食少饮多,脾运失司,阳衰饮聚,本虚邪实。(12)

│主  脉:脉偏弦(12)

│治  则:“当以温药和之”,温补之中酌加行消开导之品──温补助阳,行水蠲饮(15)

│证  治:

│  ┌痰饮┌饮停心下──《苓桂术甘汤》──温脾阳以化饮(16)   ┐(本虚)

│  │  │微饮短气┬偏脾阳虚┘               │ 温化

│  │  │    └偏肾阳气──《肾气丸》──温肾阳以化饮(17)┘

│  │  │(心下)有留饮欲去──《甘遂半夏汤》──攻破利导(18)  ┐(标实)

│  │  │肠间有水气──《己椒苈黄丸》──前后分消(29)──分温利导┘ 温下

│  │  │痰饮冒眩──《泽泻汤》──利水除饮,补脾制水(25)──上病下取┐温利

│  │  │饮停脐下──《五苓散》──化气利水,表里分消(31)      ┘

│  │  │痰饮呕吐┬呕家不渴──《小半夏汤》──和胃止呕,散饮降逆(28)    温降

│  │  │    │呕吐眩悸──《小半夏加茯苓汤》──和胃止呕,引水下行(30)┐温利

│  └  └    └先渴后呕──《小半夏加茯苓汤》──行水止呕(41)     ┘

│悬饮──《十枣汤》──峻下逐水(21、22)    温运

│溢饮┌治法──当发其汗

│  │证治┬饮盛于表,兼郁热──《大青龙汤》──发汗兼清郁热(23)┐

│  └  └表寒里饮俱盛──《小青龙汤》──发汗兼温化里饮    │温?

│支饮┌外寒引动内饮──《小青龙汤》──解外寒而除里饮┘   (35)┘(?)

│  │支饮不得息──《葶苈大枣泻肺汤》──泻肺逐饮(27)     ┐温下

│  │支饮腹满──《厚朴大黄汤》──疏导肠胃,荡涤实邪(26)   ┘

│  │支饮重证┬虚者──《木防己汤》──(24)   ┐温利

│  │    │实者──木防己去石膏加《茯苓芒硝汤》│温?

│  │    └        ──行水散结消坚┘

│  │支饮实证──《十枣汤》──峻下逐水(22、33)

│  │支饮│饮邪暂解,冲气上逆──《苓桂甘味汤》──敛气平冲,兼以化饮(36)

│  │病变│支饮复出──《苓甘五味姜辛汤》──温肺蠲饮,泄满止咳(37)

│  │案例│支饮冒呕──桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤──温肺逐饮,降逆止呕(38)

│  │  │支饮形肿──苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤──蠲饮宣肺(39)

└  └  └支饮兼胃热──苓甘五味加姜辛半杏大黄汤──直折里热,清其胃热(40)

下面,我们来对,第十二篇作一个全篇小结,从篇名上我们看,《痰饮咳嗽病》,好像是将二者相提并论,实际上,它就是专指,饮邪为患的一类疾病,作为咳嗽,仅仅是饮病范围内的一个伴发症状,和第七篇有联系,但是,它是泛指饮邪为患的,一类疾病,伴发的咳嗽症状,大家想,在四饮当中,有的有咳嗽,有的没有,所以,它仅仅是一个症状。

首先来说痰饮病的概念,广义说,泛指饮邪为患的一类疾病,是狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称。狭义痰饮,仅指饮邪停聚于心下(胃),和肠的病变。在分类上,第1条提示了,四饮有,狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮,在四饮诊断的依据上,狭义痰饮,一定是饮停于心下(胃)、肠,“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,我为了帮助大家记忆,记住一个“瘦”,记住一个“有声”,这是它的主症特点。悬饮是饮停于胸胁,原文说“停于胁下”,咳唾引痛,“引痛”的含义,我已经讲过了,时间关系,不重复了,溢饮,是饮流于四肢、肌表,“满则溢”,“盈则溢”,所以,它(饮)要流行于四肢、肌表,“身体疼重”,我给大家补充了,四肢肿和无汗的问题,当汗出而不汗出。支饮,饮停部位在胸肺,在条文里面涉及到“膈间”说,“膈上”说,“胸膈”三种说法,我认为,饮停胸肺最能说明支饮的饮留部位,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,这都是在第2条里面集中论述的,用饮停部位和临床主症、特征,来作为诊断依据的。

作为留饮,进一步补充了四饮临床脉证,我们说留饮和伏饮,在概念上,一定是具备这四个条件,即饮留部位较深,病程较长,病热较重,一般药物难以攻除。在这共有的四个条件之下,作为留饮,是指饮邪留而不去,它分属于四饮之中,因此,8条、9条、10条,介绍了四饮当中的留饮,(11条伏饮,见表),比如狭义痰饮的留饮,“心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,条文写的是“如手大”,[校勘]是“如掌大”,作为悬饮的留饮,它讲的是,“胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”,还有的版本写“咳嗽则转甚”,这我都已经给大家解释了。“胸中有留饮”是支饮的留饮,“其人短气而渴”,为什么“渴”?气不布津,那么,作为溢饮的留饮,“四肢历节痛”,要和历节病进行鉴别。“脉沉者有留饮”,这是作为留饮,深聚于里,在脉象上,比主脉的弦脉要沉于里,刚才我还提到了,结合第一篇,“色鲜明者,有留饮”,在望诊上,包括它的肌肤发亮,也是作为留饮的一个诊断标志。

在病因病机上,我们从12条给大家分析,“食少饮多”,说明了脾运失司,或者说,我给大家提出的“阳衰”,是指的脾阳衰,而饮邪停聚,是本虚标实的病情。主脉,脉偏弦,为什么说“偏”,是因为饮邪,是停留于人体的局部,治则,“当以温药和之”,我分析了那些方面,最后的结论是,温补之中酌加行消开导之品,温补助阳,行水蠲饮,或者说消水蠲饮。“温药和之”之义的主要功效,是这样体现的。

关于辨证施治,是本篇的重点内容,所以,首先来看狭义痰饮,它的主方,或者是治本大法里面,用《苓桂术甘汤》,温脾阳以化饮,16条。17条讲了,狭义痰饮的轻证──微饮,是短气、小便不利,偏于脾阳虚的,应当兼有心下逆满、目眩等,脾阳虚的症,仍然是用《苓桂术甘汤》,温脾阳以化饮。偏于肾阳虚的,用《肾气丸》,温肾阳以化饮,17条。这些都是一类条文,从治则,包括讲四饮分类的,1、2条,留饮、伏饮是二类条文,从15条的“当以温药和之”,包括四饮的主要脉证和治法,都是一类条文。“心下有留饮欲去”,用《甘遂半夏汤》,攻破利导,这是治标的方子,二类条文。“肠间有水气”,说明若狭义痰饮在肠间,“急则治标”,用《己椒苈黄丸》,前后分消。今天讲了关于《泽泻汤》,我说应当属于,狭义痰饮里的“苦冒眩”,给大家介绍了关于美尼尔氏病,或者叫做美尼尔氏综合征的,一种耳性眩晕病,《泽泻汤》,是临床非常有效的方子,利水除饮,补脾制水,实际上是一个温利的办法,“上病下取”。“饮停于脐下”,这是《五苓散》证,治以化气利水,表里分消,也属于温利。

痰饮呕吐,我仍然把它划在,狭义痰饮范围里,“呕家不渴”,用《小半夏汤》,呕家之圣方、祖方,和胃止呕,散饮降逆。“呕吐眩悸”,《小半夏加茯苓汤》,也等于告诉你,加茯苓的指征,除了呕吐之外,得兼有眩悸,治以和胃止呕,引水下行。“先渴后呕”,用小半夏茯苓汤,也是让你判断预后,渴与呕之间的关系,要用它来行水止呕,所以,这也等于告诉你,小半夏茯苓汤,也兼有标本兼治之义,除了止呕,要给饮邪化除,得给它饮邪以出路,茯苓,有导水下行的作用,补利兼优之品。

悬饮,用《十枣汤》,峻下逐水,我还特别让大家注意,《十枣汤》里的,甘遂、大戟、芫花三者,如果是粉末装入胶囊,量控制在5分以内,而且应该注意,一日最好是服用一次,观察第二天的二便情况,这个量和用法,如果说象《甘遂半夏汤》用汤剂,这个量也应该控制在,15克以内,10克~15克,不能象它这个用到甘遂三枚,大个儿,咱们没有经验的话,不要轻易的选用大量,我已经介绍了,有实验研究证明,它(甘遂、大戟、芫花)的,有效成分难溶于水,所以,散剂用10枚大枣的汤,来保护胃气,送服它。

溢饮,治法上,“当发其汗”,所以,当饮盛于表,兼有郁热的话,用《大青龙汤》,发汗兼清郁热。表寒里饮俱盛的,用《小青龙汤》发汗,兼温化里饮,这是溢饮的治法,就是要用汗法,因为饮邪在其表,“其在表者,汗而发之”。

支饮,这里比较复杂,首先来说主方,一定是《小青龙汤》,因为饮停在胸肺,如果是表里皆寒的情况,它可以解外寒而除里饮,所以,《小青龙汤》既可以治疗溢饮,又可以治疗支饮,原因是证候、病机相同,治法相同。“支饮不得息”,用《葶苈大枣泻肺汤》,泻肺逐饮,这个也是,和肺痈的“不得卧”,尽管病因不同,但是,病位、症状、病机相同,因此,治法相同,一定得具备什么呢?内外合邪的情况,一定得是外邪已解,邪实气闭,形证俱实,才能用《葶苈大枣泻肺汤》。支饮腹满,用《厚朴大黄汤》,这《厚朴大黄汤》,需要和《厚朴三物汤》、《小承气汤》,三方在量上,和组成的配伍意义上,来分析方义不同,主治证不同,在这里,《厚朴大黄汤》的功效,一定是疏导肠胃,荡涤实邪。作为支饮,胸腹满,包括大便的干结俱在,才能用它。支饮的重证,这里讲到了“虚者”,是用《木防己汤》,对于饮邪尚未结实的,就可以取其补虚清热,通阳利水的作用,就可以获愈。如果《木防己汤》对“实者”,已经结实者没有发生疗效,就证明病重而药轻,要进行调整,因为已经用过了《木防己汤》,郁热已经去掉,所以,把石膏去掉,那么,正虚的问题仍然存在,所以,人参和桂枝还放在里面,加了茯苓和芒硝,特别是用芒硝,在己椒苈黄汤里面,也说加芒硝,就是“以坚投坚,不破者”,就“以软投坚,即破也”,咸寒软坚的力量,芒硝可以微煎,后下,也可以冲服,应用芒硝,力量很大,行水散结消坚。

作为支饮的实证,也可以用《十枣汤》,有峻下逐水的作用,只能是实证,也不在病程多长,在于证是不是实证,这是用《十枣汤》的根据,支饮的病案举例,看大家听没听明白,现在用文字给大家概括,通过服《小青龙汤》之后,饮邪暂解,表证已去,但是冲气上逆,《小青龙汤》用后,一定是表证解了,饮邪也可以受到暂解,但冲去上逆,《苓桂甘味汤》,桂枝的平冲降逆作用,五味子的使用,不用大枣,是为了收敛,不让它有阳气上浮,所以,敛气平冲,兼以化饮。冲气解了,但是支饮复出,表现咳、喘为明显的情况下,用《苓甘五味姜辛汤》,这里没有半夏,有五味子、细辛、干姜,温肺蠲饮,泄满止咳,所以,这个方,我认为治疗一般的咳喘病,老慢支,是一个最平稳的方子。支饮冒呕,现在就是说,对于咳喘证缓解了,但是又出现了冒眩和呕吐,就用苓甘五味姜辛加半夏汤,这个方子就是温肺逐饮,降逆止呕的作用。支饮,结果呕吐止了,又出现了“外形如肿”加重,肿甚,需要来调理肺气,所以,又在苓甘五味姜辛加半夏汤基础上,再加杏仁,蠲饮宣肺。支饮兼有面赤如醉酒样,认为是胃热上熏的结果,在苓甘五味姜辛半夏杏仁汤基础上,再加大黄,直折里热,清其胃热,这方子讲得够有意思的了,等于结合第七篇,大家对《小青龙汤》,作进一步的复习和总结。

下面,我们接着来讲,有关对本篇的[按语]的部分,学习第十二篇,我觉得,首先从理论依据上,对水液代谢的问题,脾主运化水湿的功能,我们复习了《内经》的,《素问·经脉别论》,同时我又给大家,补出了清代的邹澍,就是《本经疏证》的作者,对于正常的,水液代谢环流的问题,为什么涉及到,肺、脾、肾、三焦、膀胱,这就不重复了,从病理上来说,《素问·至真要大论》直接提出,“饮发于中”,《病机十九条》也提到了,“诸湿肿满,皆属于脾”,因此,作为水液代谢的环流中,为什么饮邪的发病,一定要责之于脾运失司,责之于中焦脾运的问题,脾胃虚弱,这是从《内经》的理论,发展而来,张仲景从基本理论上,引申到饮邪为患,在临床上到底到哪些特征?仅是临床证候判断不行,还得要确定饮留部位,才是对四饮分类,诊断依据的确定,这是我们本科教学必须明确的,基本概念涉及到,广义痰饮、狭义痰饮,包括悬饮、支饮、溢饮,还有什么呢?留饮、伏饮、微饮、肺饮,这一系列,说明赋予饮病的概念,第一,是有关概念,命名的问题,第二,就是关于它(痰饮),既是病理性产物,又是致病因素,我们是通过一系列条文,叙述的脉证,给大家归纳,正因为饮邪的内停,(1)脾运失司,要造成饮邪内停,(2)对于肺,上不能够养肺,下不能蒸腾化气,所以,也能够影响到饮邪的停聚,作为饮邪停聚对肺和肾,又一个威胁在哪呢?一个是寒饮射肺,一个是饮邪害肾,这是彼此的,反过来说,饮邪对脾来说,也是饮邪困脾,更加不能够很好的运化水湿,都是一个互为因果的关系,因此说,痰饮既是病理产物,又是致病因素。

关于临床病证,为了帮助大家来复习,或者横穿条文,我们拿狭义痰饮来作例子,比方说在2条上,首先讲“其人素盛今瘦”,本来形体上是比较丰满的,结果得了此病以后,迅速的体重下降,肌肉消瘦,我曾经给大家对应了一下,十二指肠壅滞症就是这样的,不是癌,结果就迅速消瘦,也不能吃,也出现胀满等等症,这是第一。第二,就是“水走肠间,沥沥有声“。第三,就是《苓桂术甘汤》证里面,提到的胸胁支满。第四,目眩。第五,包括心下坚筑。第六,心悸。第七,提到了短气,“微则短气”。第八,“恶水不欲饮”。还有第九,就是《苓桂术甘汤》那个条文,后面提示的“小便则利”,就是原有小便不利症。第十,脉偏弦,我再说一遍,瘦、有声、胸胁支满、目眩,小便不利、心下坚筑,有的补上一个心悸,微则短气、恶水不欲饮、小便不利、脉偏弦,狭义痰饮正好十个脉证,是所有条文的横穿,只不过有程度的不同,有本证,有狭义痰饮的留饮,有水在五脏的,狭义痰饮“水在心”,10个脉证。

现在我要总括,四饮讲完了,它所涉及到的脉证,比方说悬饮和支饮所涉及的,是咳、喘、肿、满、疼,作为狭义痰饮,明显的是,有咳、悸、呕、瘦、小便不利,我还应该补充一点,包括脾虚不能很好的运化水湿,因为饮为阴邪,还有的大便溏泻,当然,如果化热,包括《厚朴大黄汤》证,那是大便干结,是另外的,我说的是作为狭义痰饮,脾阳运湿的功能失职,兼有大便溏泻,脉象,主脉是偏弦,留饮脉沉,伏饮脉伏,这是关于脉证,我觉得全讲完以后,大体上涵盖进来了。我再说一遍,就是作为支饮、悬饮,它是咳、喘、肿、满、疼,作为狭义痰饮来说,就是眩、悸、呕、瘦,小便不利,也是五个,我现在补出一个,狭义痰饮可以兼大便溏泻,脉不说了。再一个,就是说它病情的变化上,我觉得,作为缓急来说,悬饮和溢饮,病情发作的时候偏于急,悬饮和溢饮有急的发病特点,而狭义痰饮和支饮相对热缓,这是临床所见是这样的,因此,和我一开始给大家讲的,历代医家总结的,初病怎么治,久病怎么治,是先治肺,还是先治肾,那都是根据,我现在总结的脉证特点,发病的情况来说的。再一个我说,作为阳衰饮聚,阴寒之邪,因此,它这是知其常,一定要以“温药和之”,为其治本大法,作为郁久化热,使其病变,郁久,特别是饮邪日久,正虚,也是一个应当注意的问题,不是说只是因为它本虚,要在选药上,包括《木防己汤》,用人参给你的启发,《外台》《茯苓饮》里面,有四君子的含义,这就是一个标志。

我们再复习,在治疗大法上,一定得记住,“温药和之”之义,为什么要用温药,我们讲了从痰饮形成的道理,从饮邪的病理特点,从温药的治疗意义来理解,为什么叫“和之”,而不叫“补之”,它一定得是温补之药,和行消开导之药,两者得达到相应,才叫做“和之”,在使用上,我们觉得,这些方子里已经有,温散、温利、温下、温逐等法,所以,药力有很大差异,特别是在给大家补充到,《小青龙汤》的病案举例,更能体会张仲景的“辨证施治”,与“随证治之”的总的治疗原则,特别是活用《小青龙汤》给做出了典范,这个请大家下去自己再好好复习。

再体会一下,[临床应用]上,治本大法,为什么一定要以,《苓桂术甘汤》和《肾气丸》,为代表的主方?这就是,一个从脾运失司的,病机要点上,一定要从脾而治,治肾的道理,我觉得,它也是认为,比方从脾和肾之间的关系,脾阳要依赖于肾阳的扶助,或者说,依赖于它的推动和蒸腾,所以,有的注家对《肾气丸》,和《苓桂术甘汤》的评价,特别是对《肾气丸》的说法,我引注家魏念庭之说,“《苓桂术甘汤》,燥土升阳,导水补胃,化痰逐饮之第一法也”,我说它是“天下化饮第一方”,他(魏念庭)也说它有燥土升阳,导水补胃,化痰逐饮的作用。那么,“胃寒痰生,胃暖则痰消”,“脾湿饮留,脾燥则饮去也”,所以,他又说,“此法又为利小便,而不强迫小便,也为第一法也”,就是说,《苓桂术甘汤》不是去利小便,也不是强迫利小便,而是来化饮,所以,这个方子要从这上来考虑,从胃而治,从温脾阳而治,因此,对临床上,就是经常有原因不明的水肿,如非特异性的水肿,原因不明的神经性水肿,包括心源性的水肿,《苓桂术甘汤》都有很好的治疗作用,这是一。另外,认为治疗眩晕,我提到美尼尔氏病,包括脑振荡后遗症的眩晕,都可以考虑用本方,但是,象一定的范围,定在“因痰而作眩”,“因饮邪上犯”,影响到清阳不升,浊阴上冒的眩晕,才适合用《苓桂术甘汤》,一定要搞清楚这样的病机。再一个,我提到的《泽泻汤》,泽泻重用,但是,白术为仲景治眩晕必用之药,因此,对于《苓桂术甘汤》,《小半夏加茯苓汤》、《泽泻汤》,以及后来演化的,《半夏白术天麻汤》治疗痰眩,就是不离白术,还是因为它紧靠病机,这就是从《苓桂术甘汤》,为“化饮第一方”,引申到,一定要用白术的道理,还是因为它紧靠病机的问题。《肾气丸》,本方不仅能够蒸化水液,而且能够间接作用于脾,这个理解,也是魏念庭在注本里提出来的,“益火之源,以烘暖中焦之阳,使胃利于消而脾快于运,不治水而饮自无能留伏之患”,这就是说,作为脾阳,需要肾阳的推动,益火之源以烘暖中焦之阳,使胃利于消化,使脾快于运化,所以,不治水,而饮自无能留伏之患,你说《肾气丸》是一个利水方,它为什么也能化饮,因为通过益火之源,可以助胃阳,燥脾土,所以,使胃利于消,而脾快于运,他总结说,《苓桂术甘汤》益土气以行水,而《肾气丸》养阳气以化饮,虽然所主不同,一个治脾,一个治肾,但是,利小便化饮则一。所以,后世总结出,“通阳不在温,而在利小便”,这就是我们学化饮,这两个主方的道理,给大家介绍到这。

再一个,比方说“冬病夏治”,夏天要服《肾气丸》,什么道理,也是源于《内经》的,《素问·宣明五气论》,它说,“阳病发于冬,阴病发于夏”,咱们现在所说的饮病,邪气为阴邪,发于阳,发于脾阳的虚衰,所以,它冬天多发,叶天士他理解说,“交节病加,尤属虚象”,当气候变化之时,病要复发,就证明它更是虚象了,为重,因此,咱们讲阴虚虚劳,叫做“春夏剧,秋冬瘥”,那也是在季节交接的时候,病情加重或者复发,尤属虚象,那是阴虚虚劳。现在要讲的,是支饮也好,狭义痰饮也好,它复发严重的时候,也是尤属虚象,哪虚?脾肾阳虚,因此,应该在夏季6、7、8三个月,应用《苓桂术甘汤》,温脾阳以化饮,应用《肾气丸》,当然得是《金匮肾气丸》,温肾阳以化饮,是有道理的,这就是,《素问·四气调神大论》讲,“春夏养阳,秋冬养阴”,这就是“冬病夏治”的理论根据,所以,这也体现了,张仲景的饮病学说,仍然是源于《内经》的理论,发展而来,当然,对我们后世发展痰饮学说,也是奠定了一个很好的基础,因为后来再发展的,就是对炼液成痰的,粘稠的为痰,痰又分了有形和无形,但是,作为饮病,一定量的较清稀水液,停聚在人体的局部,所表现为四饮之分,依然以十二篇为原始的资料,是最有价值的篇章。

因为时间的关系,加上我自己学习得不够深入,只能讲到这个水平,谢谢大家。

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发表于:2017-11-02 21:45

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