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中医经典每天学一点

《金匮》和《伤寒》 经方和临床(四) (转载)

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四、黄疸的辨证施治

关于黄疸的辨证施治,我把《金匮要略》和《伤寒论》做了个比较。相同的方面有三点:第一,黄疸都和湿有关系。《金匮要略》明确指出“黄家所得,从湿得之”,黄疸是离不开湿的。《伤寒论》没有明确这么提,但是茵陈蒿汤利湿清热,而且说“从寒湿中求之”,都强调了湿。第二,都和瘀有关系。这个《金匮要略》和《伤寒论》相同的,《金匮要略》提出“脾色必黄,瘀热以行”,《伤寒论》提出“瘀热在里,身必发黄”,都有个“瘀”,所以有人提出来,病在血分,是黄疸的基本病理变化之一。《伤寒补正》提出:“一个瘀字,便见黄疸发于血分,凡气分之热不得称瘀”,说明黄疸病跟血分有关系,病在气分不能叫瘀。就是说《伤寒论》和《金匮要略》都强调两个字,一个是“湿”,一个是“瘀”。第三条就是阳黄和阴黄的区别。阳黄和阴黄是我们后世治疗黄疸最常用的一个分类方法,而在《伤寒论》和《金匮要略》里就已经打下了基础,在有关条文里我们可以看出阳黄和阴黄的分类,隐隐约约可见。德惠市人民医院中医科邢卫光

当然不同的地方有很多。第一如治疗分型,《金匮要略》分5个型:谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸,还有虚黄,《伤寒论》没有明确分型,所以在治疗上面《金匮要略》更丰富多彩,有10个方,《伤寒论》只有3个方,这是他们不同的地方。第二是病因和基本病机方面,《金匮要略》说“黄家所得,从湿得之”,那么为什么有的湿发黄而有的湿不发黄呢?湿邪在什么情况下才引起发黄呢?这些《金匮要略》没有,而《伤寒论》在这方面强调的比较突出,如236条“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”,就是热透到外面就不会发黄了。“但头汗出,身无汗,剂颈而返,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”,在什么情况下发黄呢?一个是“但头汗出,身无汗,剂颈而返”,就是身上没有汗,只有头这里有汗,加上小便不利,湿热没有出路,就会引起发黄。湿热没有出路表现在两条,第一条是汗出不透,第二条是小便不利。所以说《伤寒论》在描写黄疸的发病机理方面,比《金匮要略》要详细。第三点是预后方面。《金匮要略》提出“腹满者难治”,“腹如水状不治”,这个《伤寒论》没有提,我觉得这是符合临床实际的,重症肝炎、急性肝坏死,都腹胀得明显,说明这个病不是一般的病。再就是提出黄疸的治疗病程,一个黄疸病人要治疗多久呢?《伤寒论》没有提,《金匮要略》提到“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上差,反剧者为难治。”说明黄疸病人病程大概是18天左右,治疗9、10天左右,病就应该开始好转了。如果治到10天以上,病没有减轻,反而加剧,这个预后是不好的。这个讲的比较细,比较精确,比较贴近临床,而《伤寒论》没有这个描写。这里介绍一个病案。

病案五

患者谭某,40岁,下岗工人,正在打工,加班加点很累,人觉得很疲倦,身重乏力,吃不进,恶心,这样断断续续有几个礼拜。首诊05年8月22日,他是8月19日左右出现黄疸。来看病的时候症状是精神萎顿,两目深黄,皮肤也黄如橘子色,小便深黄,胃脘闷胀,不思饮食,口干不明显,肝区只有些许闷胀,无压痛,大便日一次,成形。肝功能化验主要指标:总胆红素70.2μmol//L,谷丙转氨酶832U/L,谷草转氨酶461U/L,二对半是小三阳,这是原来就有的。舌苔黄腻,脉沉细缓。我的辨证是阳黄,是湿热蕴结熏蒸所致,治用茵陈蒿汤合茵陈五苓散化裁。为什么辨为阳黄呢?第一是舌苔黄腻,第二是黄如橘子色,小便深黄。虽然其它的发热、口干还不明显,但还是属于阳黄。用药如下:茵陈、赤芍、马鞭草各30g,茯苓15g,猪苓12g,泽泻、山栀各10g,苍白术、制大黄各8g,砂仁6g。之所以用砂仁,是怕苦寒太过。8月26日,精神好转,胆红素降到67.2μmol//L,谷丙转氨酶降到490U/L,谷草转氨酶降到126U/L了。9月5日,总胆红素降到53μmol//L,谷丙131U/L,谷草62U/L,黄疸基本上消退了。9月12日,总胆红素23μmol//L,谷丙66U/L,谷草49U/L,病人基本健康。后来就改用逍遥散加茵陈、丹参、泽泻、党参。到9月17日,总胆红素17.4μmol//L,谷丙39U/L,谷草35U/L,病遂告愈。那么这个病人,黄疸消退基本正常是在9月12日,8月22日到9月12日,是十来天,时间和《金匮要略》所说的时间基本吻合。这个病人来的时候,因为考虑到谷丙转氨酶八百多,谷草五百多,我就让他住院,他因为经济很困难,所以要求在家里吃药,观察几天,如果病不好转,再考虑住院。我就跟他说,如果这几天腹部胀满,不舒服,你就要考虑住院,另外,牙齿、鼻子出血,也要考虑住院。为什么?因为《金匮要略》说了:“腹满者难治”、“腹如水状不治”。就现在来说,重症肝炎往往是腹部胀满开始,所以我说要住院。牙齿、鼻子出血,是湿热深入血分,也应该考虑住院。结果很好,吃了第一包药就好转了,转氨酶、总胆红素都降下来了,18天之内,应该说就恢复正常了,效果还是不错的。

通过这个病案,可以体会到几点。第一是经方治疗黄疸,简捷有效。这个方基本就是茵陈蒿汤合茵陈五苓散,没有什么花花草草的药,效果还是挺好。第二,治黄疸要活血化瘀,这是我们应该注意的一点。我刚才说了,《金匮要略》和《伤寒论》的共同点,一个是“湿”,一个是“瘀”,都考虑到瘀血的问题。北京关幼波提出过一句话:“治黄当活血,血活黄自却”,没有瘀血了,黄就会消退。所以这里用了活血化瘀的药物,用了赤芍药30g。第三点体会是马鞭草降酶有一定的效果。降酶我喜欢用马鞭草,作用很不错的,当然这不是单味药,我不好说这个方降酶就是马鞭草,但起码我可以说用了马鞭草,跟马鞭草还是有一点关系,当然方剂是合力,是一个集体的作用。第四点就是我刚才所说的,《金匮要略》讲黄疸的病程“当以十八日为期,治之十日以上差,反剧者为难治”是符合临床实际的。如果到十日这个病人黄疸不降,那就不是一般的问题了。从我在临床教学时统计的数字来看,《金匮要略》这一条符合临床实际。第五点,就是治疗黄疸不能苦寒太过,避免苦寒败胃。所里我在一派清热退黄药物里面,加了砂仁,就是防这一点,而且到基本正常的时候,我改用了逍遥散来治疗,没有将大黄等苦寒药用到底,兼顾到了脾胃。我们现在一般认为,对于黄疸病人、肝炎病人,就是要用清热退黄的药物,苦寒药物用到的比较多,但是历代有不同的看法。清末江苏医家余听鸿有个《诊余集》,和我们一般的认识不一样,他说“余治黄疸数百人”,“用大黄、栀子者,百中仅有一二;用苦温淡渗芳香之品,虽误无妨;余每见误服栀黄,即恶心泄泻而使胃惫;若误汗,即见气促汗多,因而愤事多矣。”意思是什么呢?第一,他用温药治黄疸用的多,用寒凉药用的少,栀子大黄用的很少。第二,用温药治疗黄疸,虽然说辨证方面有时候不是那么对症,但是副作用不大。第三点,用多了苦寒药,胃气衰败,造成不良后果的很多。这一条在其它论述黄疸的著作里面提的很少,这是一个比较独特的见解。我父亲在治疗肝炎的时候,也有相似的论述,他说治疗黄疸要分阴黄和阳黄,不可以见到黄疸就说是阳黄,就用苦寒的药物,阴黄的存在要引起注意,阴黄用茵陈四逆汤,这是《伤寒论》和《金匮要略》没有提到的。

在这里补充谈一下,《金匮要略》里面还有一个虚黄,“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”对这一条,有不同见解。上海近代的陆渊雷认为这个是萎黄,是气血不足,血不化色,所以面色是黄的,但眼睛不黄,这就是所谓的萎黄。《金匮要略心典》的作者尤在泾认为,虚黄应该是眼目发黄,是黄疸的一种,他称为脾虚土色外泄,脾属土,土是黄的,脾虚,脾土的颜色就会暴露在外面。近代我们各种版本的教材,尤其《金匮要略》教材,现在出到六、七版了,在这个问题上面反反复复。一版说萎黄,到第二版说虚黄,到第三版又说萎黄,争论不休,最近这一版,第七版倾向于虚黄。虚黄和萎黄有什么不同呢?虚黄是黄疸的一种,是脾虚其色外泄引起的一种黄疸,而萎黄是贫血,不是黄疸,它们区别在这里。黄疸三大种,一个是肝炎性黄疸,一个是阻塞性黄疸,一个是溶血性黄疸。红血球破坏太多了,胆红素处理不及,出现黄疸,伴有严重贫血,溶血性黄疸应该说相当于《金匮要略》所说的萎黄。我父亲在1958年第七期《中医杂志》上面,就提到了治疗一例溶血性黄疸的体会,病案如下。

病案六

患者男,16岁,学生,出现黄疸,黄疸指数50个单位,血色素3g,红血球大量破坏。病人出现很多气血不足的症状,面目淡黄,神色萎靡,唇色淡白,少气懒言,经常发低烧,口淡不欲食,大便溏,小便略黄。虚黄里提到小便自利,小便自利就说明不是湿,我刚才说了小便不利是湿邪内存的基本症状,是邪无出路的基本表现,“但头汗出,渴饮水浆,小便不利者,身必发黄”,《金匮要略》也说到“湿闭之侯,小便不利,大便反快”,湿邪有两个主要症状,一个是小便不利,一个是大便溏软。所以他小便自利,说明不是湿邪引起来的。脉大而缓软,则为虚黄。治疗应该用甘温法,用黄芪建中汤为基本方,组成:黄芪12g,桂枝6g,白芍12g,甘草7g,生姜7g,大枣5枚,饴糖30g另冲。这是基本方,后来又加了当归、党参,后来又用黄芪建中汤合真武汤。治疗到后来,黄疸指数减到11个单位,血色素增加到7.2,黄疸消退,基本健康。这个58年就报道了,只要是实事求是,应该认为《金匮要略》里这条虚黄是黄疸的一种,而不是萎黄。我后来又关注各种杂志关于溶血性黄疸的治疗报导,但是一直没有,一直到1987年,《湖南中医杂志》第五期,其中举了一个例,就是溶血性黄疸,这个病人经医院诊断为溶血性黄疸一年多,面部两目皮肤发黄,四肢软弱乏力,心悸气短,语音低微,大便溏,舌淡苔薄白,脉濡细。文中没提虚黄,而提阴黄,认为是脾虚湿蕴,气血不能生化所致,治疗用温中补虚,益气生血的方法,用小建中汤合当归补血汤。用了黄芪30g,桂枝9g,芍药12g,炙甘草9g,大枣20g,生姜3片,当归6g,煎后合饴糖120g服用。总共治疗了一个多月,取得很好效果。这是我这几年收集到的第二个溶血性黄疸病例,应该也属于虚黄。

有趣的是,有人用茵陈蒿汤治疗其它的病。本来中医的方剂有两种,一个是通用方,一个是专用方。通用方就是很多病都能用的方,像补中益气汤、四物汤、四君子汤、十全大补汤,这是很多病都能用的方。专用方就是这个病用这个方,它不治其它的病,像白头翁汤、茵陈蒿汤等等。但我最近发现一个很有趣的报导“茵陈蒿汤治疗2型糖尿病60例观察”,我们教《金匮要略》、《伤寒论》的都知道,茵陈蒿汤就是治黄疸,很少治其它病,这里怎么拿去治糖尿病呢?这很新奇,这个报导发表在《新疆中医药》2005年第三期,以一个月为疗程,用3到4个月,结果显效22例,有效28例,无效10例,总有效率为83.33%。在文章里面他说,观察组病人有个特点,就是形体肥胖,体重乏力,胸脘痞满,渴不多饮,大便不畅,舌苔黄腻,认为这一组的消渴病人是因为湿热困脾,脾胃运化失职,气血津液运化失常而造成的。这个很有趣,茵陈蒿汤本来是专用方,这里却用来治疗消渴,作为通用方来用,我觉得这个作者在经方的运用方面很有功力,否则想不出用茵陈蒿汤来治疗糖尿病。湿热内困用茵陈蒿汤来治疗确实很不错的,而且我认为这一组消渴病人,若论上、中、下三消归属,应该属于中消范围。

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发表于:2017-11-21 11:40

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