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中医经典每天学一点

桂枝汤推扩用法、干姜附子汤、桂枝新加汤

发表者:邢卫光 人已读

摘自《伤寒杂病论》慢慢教第二十二讲〕

桂枝汤的走法

重新讲回桂枝汤调荣卫(或营卫)的过程。

桂枝汤是最早讲的汤剂,桂枝汤的基本结构,桂枝汤方子的走法,很像从人体的太阴区块开到太阳区块去,就是足太阴脾经跟足太阳膀胱经,桂枝汤的药性,当被人体吸收时,是最先从脾胃被吸收,脾吸收后的东西,先被送到心脏,桂枝汤里的桂枝,可以从心脏里沿着动脉的血管走出来,(桂枝本身是一种袪风的植物,中国的本草证明,如果把肉桂的树枝做成钉子,钉到别的树木,别的树木就会死掉,木之气就是勾芒之气,也是风之气,所以桂枝能够把风气解掉),如果桂枝不用药去引导它,它就会在血管里面,这样的话,桂枝汤证是卫分受风,血管里走的是营气,血管、脉管里是营气,血管、脉管外才是卫气,要把桂枝袪风的效果带到卫分来,就必须加上生姜,(因为生姜是一个在地底下长,每一个分叉都很接近直角,是会分叉能量的植物,所以中国古时就说,孕妇如果吃太多生姜,生出来的小孩手指头会多一个,因为能量会分叉掉),这样的方法,让桂枝的药性被生姜分叉,才能走到卫分去袪风。

桂枝把血液往外打,芍药就把血液往里面收,芍药能放松平滑肌,平滑肌一放松,这地方的静脉就会放松,平滑肌是构成内脏的肌肉,就会把静脉血拉回来,芍药把血收在身体中间的部份来养血。

生姜这种让桂枝能量能够更分叉走到更外面的药物,跟生姜相反的药就是大枣,也就是在桂枝汤的调节,可以看出来生姜.大枣的药性。

人体接受药物跟食物,好象味道愈浓厚,会比较走进里面,走进下面,味道比较辛辣、粗糙,会比较走到外面,所以有些药物是往外往阳的方面走,有的药物往里面往阴的方向走,生姜吃起来真的要比桂枝辣,能够把桂枝的药性更往外推一点,这是一点,可是桂枝汤有一个跟生姜相反的药物,就是大枣,生姜是一种袪赶水气的药,可是大枣是保住水气的药,中国本草学家就会说:「大枣是榨不出汁的。」,大枣的特征是它的木头需要很多锋锐之气,大枣在结果之前,喜欢人家拿铁斧头去砍,它就会长得很好,枣树也是有刺的,代表它的锋锐之气,可是它得到了锋锐之气,它的木头长得非常纹理细致,就好象锋锐之气在枣树都会化为阴柔的感觉,像这样的果子,如果吃进肚子里,就会把身体内比较粗糙的气,变为比较阴柔,就会愈往营分,往阴的方向走,不往阳的方向走,所以大枣可以导引、补入身体的营分里,神农本草经说:「大枣主十二经。」,走在「经络」里的是营气,是比较细致的气,而比较粗糙的气,会走经络外,形成卫气,所以「大枣入营,生姜出卫」,这是桂枝汤桂枝跟芍药的循环之外的一个营卫的循环,由大枣跟生姜完成。像「大枣入营,生姜出卫」的药性,在张仲景的著作会看得非常清楚。

可是如果是看一般时方的本草书,就说比较后期的本草书,也有很多时方的理论在里面,因为时方理论的本草,是看它的归经,现在的《本草备要》,一开始都说这药走什么经,可是生姜的药性跟大枣的药性其实不太能用归经来看,所以如果读什么本草备要,或者一些时方的医家批注张仲景的书,往往会看到生姜大枣的走法会让人觉得很混乱,比如一般如果看《医宗金鉴》的《伤寒论》的批注,会觉得袪风的就是桂枝,桂枝就可以治到卫气这边来,其实光靠桂枝是不太能够走到卫气,不能完成这个动作,必需要有生姜。

关于经方内药物的逻辑,有时会被后来很多的理论伤害。

2.7.22的说明

【7.22】病人常自汗出者。此为荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈。宜桂枝汤。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《伤寒论》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的传本是【7.23】有点是【7.22】的批注文,所以也可以从这角度来看它。

【7.22】、【7.23】是谈莫名的出汗、发热,之前太阳篇关于出汗的方,比如说桂枝加附子汤,桂枝加附子汤是患者的卫气已经太虚了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流这患者就觉得愈累,而且汗好象不会停,这是表阳虚的桂枝加附子汤证,要用桂枝汤走营卫,然后用附子补阳气。

3.卫气的四个管道

现在的【7.22】不是桂枝加附子汤证,要会分辨,这条是说有种患者「病人常自汗出者」,就是这种患者常常莫名其妙会流一身汗,这患者的状态是「此为荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。」这个地方是说血管里面、经络里面走的气是比较细致的荣气,血管外面、经络外面,从肌肉到皮肤外是在外面保卫我们的卫气,张仲景的太阳篇是很关系到荣卫二气的,卫气在人的身体有四个源头,其中一个是六经传变说:「卫气是比较属于足太阳膀胱经的运气区块。」,足太阳膀胱经如何有卫气?它比较受肾脏命门之火,把身体的水气烧热了,然后从背部上来,然后由头顶下来,气烧上来时,形成人体的大气层,保卫身体不被外来的侵袭,这是其中一个源头。

另外,因为卫气分布到人体的表面,保护身体,人体的表面刚好是皮肤,是属肺,所以卫气跟肺气一定是在一起的,所以卫气有另一个源头是肺,胸中大气。

还有人的身体,水气从后面直接上来,这是一条路,但其实不只这条路,还有所谓分叉在身体侧面上来的三焦之气,三焦之气比较像是沿着身体的淋巴系统上来,三焦之气也会汇聚到胸中,变中胸中大气的一部分,所以三焦之气也是支持卫气的。

另外桂枝汤所走的源头,是从脾出来,从太阴到太阳这一条,脾吸收了营养、能量,会从心脏输布到血管里面,再从血管里面,分布到血管外面,也就是从荣气分化到成卫气的管道,桂枝汤所走的就是从荣气分化到卫气的管道,当然桂枝汤证的受风邪,(伤到卫气的方法很多,可能是伤到后脑勺进来直接打到膀胱经上,也可能天气太冷皮肤受寒),基本上这些都是伤到卫气。

虽然卫气有这四个源头,桂枝汤选择了从太阴脾出来到太阳脾表面这一管道,因为桂枝汤证是走这个管道,所以对这个证状会有意义,这个证状张仲景解释,他说:人的卫气如果很虚,人体就会很容易出汗,如果是桂枝加附子汤证,患者就是阳虚得很厉害,这患者汗出就不会停,可是这一条讲的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先决条件是这人没什么其它的毛病,没什么阴阳两虚,其它的问题都先没有。

这个辨证点有点难度,因为患者说好会流汗,到底是桂枝加附子汤证,还是桂枝汤?其实「很会出汗」这句话很暧昧,要问患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比较可能是桂枝加附子汤证的虚汗,还有要问患者:「出汗后人会不会累?」,因为桂枝加附子汤证的虚汗,是愈流人会愈累,而这条荣卫不和的出汗,是当人的卫气变虚了,能量不够,身体开始觉得可以放水份出去,(能量很够,身体就会想留住水份),就会一直出汗,可是这患者张仲景说是因「此为荣气和。卫气不谐也。」,就是经脉里的荣气其实是很OK的,可是外面的卫气跟不上荣气的水平,好象荣气走到卫气的这条路,有点塞住,所以卫气在外面愈来愈虚损,虚损到某一程度,就变成在冒汗了,可是到底来说,这人的荣气并不虚,卫气虚到某一程度后,荣气还是会拔出来支持卫气,只是慢了一两个钟头而已,所以汗还是会停,但是每次在卫气需要荣气时,荣气不能在第一时间供应得上,这样的状况下,患者就会莫名其妙的留一身汗,然后也没什么特别的感觉,这样的状况还蛮容易遇到的,像这样的医案,在一开始发医案时,就有发了,回家看桂枝汤的医案,就有处理。

对这样的状况,张仲景就说:「复发其汗则愈。」,再用桂枝汤发一次汗,因为桂枝汤是调和荣卫的方,能够荣气分布到卫气的管道疏通一次,因为患者本来就不是有什么大病,一旦疏通了,人就舒服了。

调和荣卫也可以调和阴阳,就像之前桂枝汤的医案,就有好几个医案是有位患者左半边会出汗,右半边不会出汗,就是身体的阴阳不通,也是用桂枝汤来解决。治阴阳不通只是桂枝汤的一个面相,治阴阳隔绝的还有厥阴篇的当归四逆汤、乌梅丸。

【7.23】的说明、桂枝汤可以袪散风邪、调和荣卫、袪低烧、治出汗

【7.23】病人脏无它病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。

「病人脏无它病。」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是属于这个状况,要分得出来,比如说,一位男患者,一直出大汗,心情很烦燥,口很渴,脉还很洪大,这个出大汗,是阳明热,是白虎加人参汤证,已经不属于桂枝汤的范围。或者有人是因为太过于阴虚,所以患者晚上睡着了,会出一身大汗,这是阴虚的汗,要治疗阴虚。所以先决条件下,要知道患者有否其它的毛病,这是第一个条件。

然后「时发热自汗出而不愈者。」,患者常常会发烧,会出一身汗,好象这个状况都不会延续下去,也没什么好转,动不动就这样,「此卫气不和也。」,这是因为卫气没法的到足够的能量,张仲景在用这个汤时,就带给大家一个用药的诀窍,「先其时发汗则愈。」,如果这个身体的发热发汗状态,是没有可以预测的时间,这就算了,可是有些患者就是下午两点时,特别会发生,张仲景就说:「下午两点时会出一身汗,代表12点到1点之间,荣气供应的管道就已经供应不上了,所以就早一两个钟头吃桂枝汤,把这条路打通,让它供应得上,荣气跟卫气就可以调和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或发热的时机,用这药就记得要出汗或发热之前,使用它,这样荣气跟卫气就可以做好朋友。在卫气最需要荣气时,供应荣气。

这个地方有自汗出的证状,【7.23】也有发热的证状,所以桂枝汤在临床上也常被用来治疗低烧,因为有些人的身体平常体温就常超过37.5度左右,并没有什么大病,这个其实就是卫气不能跟上荣气的调和度的一个状况,不像是真正的感冒的生病,但还是要注意,前提是病人并没有其它病证,因为比如说气太虚的补中益气汤证,患者会气虚发热,又比如血太虚的当归补血汤证,病患会血虚发热,并不是每一种的发热都是桂枝汤来处理,补中益气汤会有补中益气汤抓主证的方法,就是比较寸口的大小,当归补血汤证就把左手的关脉,看肝的血虚不虚,这些是抓主证的方法,把所有其它的病都排除,就觉得这人好象没有病,就是脉象看起来都没有其它的病,而莫名其妙的有发热,有出汗的状况,可以用桂枝汤。

我一个朋友是没事很容易出一身汗的人,也没有很虚损,我就请他吃5、6g的桂枝汤,喝热开水,发一身汗,就只发一次就好很多了,但是就算是没有好转,反正桂枝汤也吃不死人,发一次还没好,就知道是桂枝加附子汤证,蛮好调整。这两条用药上没有太大的难度。

桂枝汤不止是袪散风邪,也有调和营卫的功用,还可以治疗出汗,或没有其它病证的低烧。

【7.24】的说明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分别

【7.24】伤寒。脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。

「伤寒。脉浮紧。」是比较偏麻黄汤证,脉浮紧不是麻黄汤证就是大青龙汤证,前面(【7.15】太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。)讲的麻黄汤证跟这里好象有点矛盾,【7.15】说如果得麻黄汤证,自己可以流出鼻血来,麻黄汤证就会解掉,可是这里是讲说:「脉浮紧的状况,应该用麻黄汤给它发汗,却没有如此做,而流出鼻血来,这样就要再吃麻黄汤。」

也就是说【7.15】是说如果患者的麻黄汤证透过流鼻血有解掉,这是最好,【7.15】也有说,如果它是麻黄汤证,吃了药也有可能是不发汗而流鼻血的,这两者的流鼻血意思是一样的,就是寒气直接被从血分逼出来,这样也就可以了,因为麻黄汤证的寒气是会比较凝聚在营分、血分,所以可以从血分出来。

但还有一个情况是这里(【7.24】)讲的,就是虽然流出鼻血了,可是【7.15】有补一句话「阳气重故也」,就是身体里面的抗病机能还算强,能量还够,就能顺利的把寒邪逼出来。可是有时的麻黄汤证,是鼻血己流出来了,可是身体没有足够的能量把寒邪之气逼出来,所以要再给他吃一次麻黄汤,帮助他邪气能够排除干净,【7.24】日常生活可能比较用不到,因为很少人感冒到喷鼻血的,但是这条可以反过来看,比如说大冢敬节有一个医案,他曾医过一个15岁的少年,这个男孩子动辄就流鼻血,一直没医好,刚好变成麻黄汤证,他就给这患者吃了麻黄汤,治好感冒了,这小孩再也不流鼻血了,有的时身体会莫名流鼻血的体质,是因为身体里面有寒邪,没有能量把寒邪赶走,可是身体一直想把寒邪逼走,可是逼不干净,就会形成惯性的流鼻血,如果能够观察到这个现象,用一次麻黄汤,甚至用桂枝汤都可以,如果把寒邪逼出来,往往患者流鼻血的习惯就会消失。

上次讲麻黄汤跟流鼻血,有讲到中风,讲到脑溢血为什么要用麻黄剂来治疗,如果不能用麻黄剂把身体里重的寒邪拔掉,身体的代偿反应就是会一直出血,这样脑子就会压坏,因为脑溢血如果只爆一次的话,没有继续出血,把寒邪赶走,这些血液,脑子会自已吸收掉,可是如果一直出血,会压到延脑,人就死掉了,所以这种出血跟寒邪的关系,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒气,那没关系,因为自已衄解,如果是常态性的话,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常会有个特征,就是流鼻血之前,额头这个地方会有点头痛,鼻血流出来了后,这头痛会缓解,大冢敬节医案的少年就会头痛,鼻血流出来后,会比较舒服一点。一般太阳伤寒伤风的头痛,不会集中在额头这里,比较可能是在头旁边、上面,或是后脑勺,可是麻黄汤的这个衄解,头痛常常会在这里,因为它等于是太阳膀胱经走到这边,传到内迎香,让鼻血流出来,邪气的聚集到鼻子上面,太阳病如果走到流鼻血这一关,它的头痛会让人跟阳明病很难分,因为阳明病的头痛也是痛在这里,这时候的辨证点,可能要以鼻血、恶寒、脉浮来抓。

【7.25】:六、七日不大便,发烧、头痛,要再视其小便是否为茶褐色,才能给承气汤。

【7.25】伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。

【7.25】是延续上一堂课,张仲景一直强调一些事情,张仲景一直在告诉他的读者,下法不要太急着用,也就是在那个时代,很可能张仲景以外的其它医生,都不管三七二十一,就泻药先开下去,把很多人都医坏。所以张仲景书里就一直讲:「不要急着用泻药!」

这一条又延续到这种调性,他说:「伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。」,阳明病的阳明经证是白虎汤证,发烧、出大汗、会渴、头痛,白虎汤证没有便秘,但阳明经证传的阳明腑证是大肠里面大便干燥,在里面就有便秘的现象,就会变成发烧、出大汗,没有大便,通常感冒、发烧,又六、七日不大便,有可能是阳明腑证,可是一般如果说是便秘,也有五、六日不大便的说法,一般的便秘患者,不见得是阳明腑实证,只是便秘,这个便秘可能是气血太虚,所以肠胃道的运化很慢,所以就会便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,并不能证明这人一定是阳明病的腑实证,并不能证明这患者一定要用承气汤去泻它,有热、发烧这也是一个关键点、观察点,因为阳明病是发高烧,人的身体有热,可是太阳病一样有发烧,比如说桂枝汤证、麻黄汤证也可以发烧到38、39度,太阳病、少阳病、阳明病也可能头痛,头痛其实也不能证明什么,当然这里也给一个可能性,发烧、又便秘六、七日,又头痛,如果是阳明病的头痛,当然会比较靠近额头这里,可是在这一条里,头痛有否靠近额头,根本没有意义,因为接下来就讲衄解之后头就会痛这里,所以在这一条,头痛没有太大的意义,在这样的情况下,如果你是一个汉朝人,无论是一般的市面上的开业医生,或者是张仲景,看到一个患者,发烧六、七日,也不大便了,会不会觉得「可以用承气汤下下看」,会觉得大便会烧干,赶快通掉比较好──多多少少会有这样的思考。

于是张仲景为用下泻药,再下一个条件「小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。」,这句是说,如果真得到了可以用承气汤的状况,患者的肠子一定是非常燥热的,当肠子燥热又有邪气陷在里面,小便一定会变成茶褐色,意即当里热很重时,小便会特别的颜色浓,(有时上厕所小便的颜色变浓,是表示身体有里热),至少要在小便这事再做一次判断,才能决定是不是要用承气汤,如果小便颜色很淡、很透明,就要知道不大便这事,不是阳明病的事,而是有两个可能:一个是太阳表证,(会让身体的能量都到身体表面来对抗,就没什么能量做消化的工作,所以消化机能就会变得很弱,肠胃就会停摆,这是患病的过程,会发生的事情),另外一个可能是伤风、伤寒,风气、寒气进到肠子道,也是会引发不通畅,就是邪气会进来,所以有人说是受风秘。

不管如何说都可以,主要是知道,既使是这样的状况,六、七日不大便,头痛、发烧,如果小便是干干净的,它非常可能还是在太阳表证。

患者已六、七日不大便了,如果不是承气汤证,津液一定很干燥,所以用桂枝汤,不用麻黄汤。

这个地方跟前面几堂课谈的逆流挽舟法,是讲一样的东西,就像前面讲葛根汤跟葛根芩连汤时,讲到有些患者狂拉肚子,拉出来的东西又热又臭,可是这狂拉肚子其实是身体的表邪未解,造成身体有这样的变化,先把肚子的邪气拉到表去发掉才会好。

这里也是一样,这人的大便未下来,也是因为有表邪,所以肠胃道不能运行,一样要把表邪拉出去砍,所以「当须发汗。宜桂枝汤。」,宋本是「当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。」就是头痛的人一定会流鼻血,(本来,我是想说,读桂林本比较合情理,因为头痛者必衄这件事,可能是一个比较罕见的现象,虽然到现在,还不能确定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人传说桂林本是张仲景的第十二版教材,宋本是第七版,经过修订,有此一说而已,我是觉得,如果张仲景的教材编到第十二版,是非常可能把「若头痛者。必衄。」拿掉,可能张仲景一开始遇到一个流鼻血的,后来又发现有些患者不会流鼻血,所以这件事没什么必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),从这里,看到几点,如果保留了宋本的《伤寒论》的这句话,就会反过来形成一个疑问,就是:「感冒时流鼻血,要用麻黄汤,因为麻黄汤直接作用到营分比较多,这样比较对得到营分中的寒邪,为什么在这个情况下,又用要桂枝汤?」

首先,要回头看宋本「若头痛者。必衄。」的意义:如果这患者是阳明腑实证,小便是茶褐色的,当然他的头痛是会痛在眉心这边,可是如果不是阳明腑实证,而他的头痛痛在这边,代表这头痛是太阳经要从衄解的头痛,同样看起来是阳明病的头痛,它会多了一个痛到后来会有鼻血出来,鼻血一出来就让人看出来「这是太阳经,不是阳明经」,也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的,可是太阳经要祛除寒邪时,是会动到鼻血。等于是「若头痛者。必衄。」这件事是在标示虽然他的头痛是痛在阳明痛的地方,可是出来是鼻血,所以代表是太阳的,是这样在辨证。

但是这个拿掉也好,因为并不是这样的患者,人人都要喷鼻血给你看,所以这句话有时候也是蛮邪的,等不到鼻血怎么办?当然不是阳明腑实,可是如果你时常会头痛流鼻血,理论上要用麻黄汤把血分的寒气开出来,可是在这个地方,为什么退一步用桂枝汤?当然,要祛逐太阳经的风邪,用麻黄汤跟桂枝汤来说,桂枝汤的袪寒邪的力道比较弱,桂枝汤比较能作用在风伤卫的状况,寒伤营是比较用麻黄汤,可是在这里不得不用桂枝汤的理由,是因为这人已经便秘了六、七日,如果这患者的便秘不是需要用承气汤的阳明腑实证,代表这患者的肠道比较没有津液,比较干,当患者的肠道比较干,桂枝汤的入营出卫的药味是平衡的,桂枝汤用了后,会使这患者不会被抽干。麻黄汤是一个非常专注在营分,然后把营气逼出来变成汗的一种药,所以用了麻黄汤一定会对营气伤得比较多,营气伤得比较多,这人的血跟津液就会比较少,已经在便秘的人,就不一定禁的起麻黄汤再伤血至这件事,这个前提下,就要把麻黄汤换成桂枝汤,这条在临床上的指针,麻黄汤是取汗于营,桂枝汤是取汗于卫,像同学就问我:「我的小孩有流鼻血的现象,可以吃麻黄汤吗?,我就说:「看大便顺不顺?如果是两三日才大便一次的,用麻黄汤可能会害他大便更不顺,就要做一些调节。」,这也是用麻黄汤要退一步,调节成桂枝汤的状况。

8.【7.26】:伤寒用麻黄汤发汗过了一次,如果半日后又发作,第二次发汗,要用桂枝汤,忌用麻黄汤,以防脱阳。

【7.26】伤寒。发汗已解。半日许复烦。脉浮紧者。可更发汗。宜桂枝汤。

张仲景书里如果写发汗,通常是指麻黄汤证或者用麻黄汤之类的药,因为桂枝汤比较是解肌,不是说发汗,但这不是那么严格,有时,麻黄汤证用麻黄汤发一次汗,觉得身体舒服很多了,但是感冒这种邪气有的时候不是一次袪赶可以完全好的,发汗发太少也不干净,发汗发太多可能汗孔太开,邪气又回来一点,这一点残留的邪气,在几个钟头后又开始重新繁殖漫延,同种邪气又开始坐大,所有的证状又回来,当正气觉得邪气在纠缠不清,患者会有烦的感觉,另外会变回有表邪的脉,变得浮紧,这里的脉浮紧,宋本写「脉浮数」(数,脉跳得很快),脉浮紧和脉浮数,都是有意义的,因为病邪在漫延时,脉会跳得比较快,病如有传的话,这患者会比较烦,脉会比较快,(所以脉变得数,是病在扩展状态,身体会有的反应),而浮脉紧是标示病邪又回到麻黄汤证的寒邪状态,它虽然回复到原来的证状,可是张仲景给了一个叮咛,就是如果要同样麻黄汤证,要再发汗时,请不要再用麻黄汤了,因为用麻黄汤是因为汗孔都封死了,用麻黄汤打开出汗的管道,如果半天之前已经用麻黄汤开过汗孔一遍了,可以第二次证状还是相同,汗孔还是闭的,但是这时汗孔已经被打松了,即使这患者是无汗,第二次发汗用桂枝汤就可以,不要用麻黄汤,如果再用麻黄汤,这患者的汗孔没有束得那么紧,就会脱阳,这条叮咛:如果用过一次麻黄一族的发汗剂,第二次再发汗时,就不要再用麻黄剂,用桂枝汤,上次还没讲这条时,助教感冒打电话给我,问我要再用第二次麻黄汤吗?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!赶快问助教尺脉有否虚?先吃小建中补好,补好再用桂枝汤发就好了,后来助教就用桂枝汤发好了,其实第二发不要用麻黄,麻黄会让人变虚,所以顾护人的正气是很重要的。

见到邪气,并不是把邪气赶走就好了,要紧是这人本身的生命能、元气是否能够保护在很好的状态,所以在这条写什么,都不用记得太清楚,至少记得:如果得到这种汗孔没有开的这种麻黄汤类的病,第一发可以用麻黄,第二发就不要再用麻黄了,麻黄汤要用的时候要小心。

【7.27】阴阳自和

【7.27】凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】这两条都是在讲「勿治」的学问。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】说在治疗一个病人时,可能用过发汗法、吐法、下法、也可能这患者有失血,比如说这患者可能刚好是产后,或是刚流过鼻血,或是亡津液,就是当用了下法了或其它的方法,大汗都会伤津液,病患在治疗时受到这些损害,现在把病治得差不多了,可是病人这些治疗过程的疮伤,要不要处理?

阴阳自和者。必自愈」,也就是说,患者身上的病邪已经离开了,比如说可能用麻黄汤发了大汗,但虽然这患者被发得很虚,津液也没有了,至少他邪气已经赶走,就要去看他是不是身体真的已经可以不用处理,稍微把一下脉,看患者是不是已经阴阳自和,(阴阳自和有很多讲法,如果用脉象来说,就要把一把,如果同学平常有在把脉,把脉就不会这么困难,如果脉象已经回复到以前的状况,就OK,如果上焦脉(寸脉)和下焦脉(尺脉)是跳得完全不一样的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一样的形状,大小、强弱都差很多,寸关尺都差很多,左手跟右手差别太大,代表身体的阳跟阴是不和的),这样可能要有一些挽救的措施,如果把到的脉,三部,浮中沉,左右手都有一个同样的调子,身体的每一个部份都有一个共同的感觉,这个脏跟那个脏都有一个共同的调子,代表身体有一个正常的能量发动了,如果是这样,就算身体有什么损伤,也不用理它,让患者喝点稀饭,多休息,让身体的运作帮患者复原。

阴阳自和还有一个讲法,摸患者的皮肤,是有一点湿润的感觉,不是出汗,不是干干地,因为人如果阴阳不调和,皮肤是会干干的,皮肤有些湿润的感觉,嘴巴没有很渴,因为生病之后,多多少少会有点渴,但是没有渴到很烦燥的感觉,可以问病患,如果吞口水,还有口水吗?患者说:「还好」,有口水就有气可以上得来,所以嘴巴还有口水,皮肤还能湿润,这也是阴阳自和的象征,张仲景为什么要这样讲?因为【7.27】、【7.28】讲的都是很一样的。

10. 【7.27】、【7.28】:不要医疗过当。

【7.28】大汗之后。复下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之后。复下之」,大汗之后,又用了下法,但这里不是医坏,因为有的时候表邪用发汗法,有些表邪转到里面,变成阳明腑证,所以要用下法,这是一连串,不是误治,但是即使不是误治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受损很多,身体的水份一定不够,经过了这么多的疗愈的过程,如果病人跟你讲:「我好久都没有尿了?」,你应该认为这是天经地义的事,因为他已经受了很多的损伤了,所以要等到身体自我疗愈的机能回来,肠胃重新地吸收水份,再慢慢地产生津液,再转输到津液该去的地方,然后再有尿,这是理所当然的。

张仲景就说:「如果这样的疗愈过程之后,患者尿不太出,这是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」,就是不要理它,不要做什么干涉,等等看,小便就会回来了。宋本「久久小便必自利。」是写「后小便利者」,就是以致于后来小便回来了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身为医者很容易鸡婆的地方,比如说医一个病人,医到感冒快差不多了,折腾了两天总算差不多了,患者说:「我尿不出来。」,你就心想「又有可以开药的机会了」,就给患者吃利尿的药,这会害死人,因为患者已经损伤两次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很难好了,很惨。所以张仲景在提醒医生不可以多事到破坏到人体自然的疗愈的机能,比如之前看到这患者又发汗又拉肚子,患者已经很虚了,如果再让处于自我疗愈的阶段的病人,你觉得他血虚、阴虚,所以补血滋阴:地黄、石槲、麦门冬、生地黄、玉竹、西洋参都下去,这样子病人不会得到滋养。

因为身体恢复运作,微微的阳气要走通全身,达到疗愈的效果,这时候很怕阴药把这微微的阳气浇息掉,这时候如果滋阴,就把身体可以走通的这些能量都纠缠到没有辨法疗愈,这时候如果因为之前损耗了津液,而随意的投以滋阴的药,会把病人害死。

在这些片段,在疗愈的过程,必需要沉得住气,不要做过当的治疗,(过当的治疗,就好象西医说的化疗,化疗对人体有很大的损害,同样的,在中医的治疗,也有过当的治疗),这两条是很有意义,因为这两点,有一天,你的医术比较熟练了,很容易手痒,发生治疗过当,就在这种地方。

我觉得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】这几条,都是第一遍读《伤寒论》,保证读完就忘了,至少我读完第三遍、第四遍,我还觉得有读过,我是觉得我读完就会忘。

南投有一个老医者,从小脾肿大,只有小学毕业,就在家自己读《伤寒论》读了三十年,现在有很严重的绝症的病患他也处理得很好,他身边有一些帮忙他的小姐,也都是他医好癌症的,用一些很普通的方,可以治到大病,医术好得不得了。天底下,只要我们好好的跟《伤寒论》做朋友,做二三十年,总是有益处的。

我觉得读《伤寒论》最有趣的部份,是即使读到现在最无聊的条文,也会觉得自已开药时,自己医术有变好,每读几条,就会进步一点,这是很确实的感觉,当然这是一个慢慢修炼的过程,如果要变成天下万包医的境界,这要跟《伤寒论》做三十年的朋友,因为我不认为我一个教书匠,能帮你们做这件事,因为我自己的学习计划是还要跟《伤寒论》做二十年的朋友,看看医术会怎样。因为我就算很用力教,听了也会忘记,或许有些方没有用到,会忘记它的存在,我觉得它并不艰难,它表达很浅白,问题是我自己读《伤寒论》第一遍、第二遍时,还是处在完全不能上手的状态,所以如果这是同学这是第一遍读《伤寒》,我想不必期待太多,至少多学几条,就有多学几条的好处,家常感冒,总是愈来能愈处理得好,如果因此能跟《伤寒论》变得交情更好,读它二三十年,会有蛮奇妙的经验。

【7.29】大下之后。复发汗。其人必振寒。脉微细。所以然者。内外俱虚故。【7.28】损伤津液的过程,写说「大汗之后。复下之。」,我说这不一定是误治,因为正确的治疗过程,也可能用这样的方法,可是这条是「大下之后。复发汗。」,这样就相当可能是误治的状况,因为感冒都是从表面到里面,通常这种状况是下了之后没好,才发现自己错了,然后才又再发汗,这样子的过程,当然就会让病人的损伤很大,我觉得中药,尤其是《伤寒》的方子,很多方都是有病治病则病受之,没病则人受之,如果是误治的过程,人是会受损比较大的。

当用了下法,又用了汗法,身体不但有津液的损伤,而且身体经过这种莫名其妙的搬运过程,就是本来不应该打这里,打这里,身体状况乱七八糟,不但是津液受损,而且是元气也会受损,当津液跟元气都受损了,「其人必振寒。」,就这患者会虚冷到发抖的感觉,然后「脉微细。」脉就好虚,快把不出来,「所以然者。内外俱虚故。」之所以会变得这么差,这是因为它的里外都被弄虚了,因为如果是不适当的下法,肠胃都会被打得很虚,再发汗,表面的元气会再虚一次,这样的情况,患者的能量太不够了,所以脉就会很细弱。这条张仲景不给方,其实也蛮有道理,因为这个状况,我们很难说一定给什么方,因为这个状况用古方的可能性幅度还蛮大的,【6.30】用甘草干姜汤复其阳,再用芍药甘草汤复其阴,就是当阴阳都弄得很虚时,张仲景提出先救阳再救阴的观念,(这也是经方派变成火神派,先救阳再救阴的原则是存在的。),可是想想看,像甘草干姜汤这么温和的方,它就说喝了之后要过了十二个钟头,人才会慢慢暖回来,也就是阴阳两虚的人,要救阳也不能一下用太猛的阳药,因为太猛了,这患者一下子被烧干了,这一条当很多读《伤寒论》的人,会很想当然去连接到后面【7.39】「发汗。病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。」,因为很像,当然芍药甘草附子汤的好处是又有芍药,又有附子,很养阴,附子也很能养阳气,可是历代医家在处理这条,也有人说在阴阳两虚下,芍药甘草汤都还有可能太猛,所以说不定有更温和的调理方式存在。这样的一个状况如果真的出现的话,要用什么方,大家要有一个考量,因为我觉得等到《伤寒论》上到后来,大概养成一些很奇怪的惯性,四逆汤就用下去了,但是如是连芍药甘草附子汤这样的汤都有人觉得它太猛,四逆汤就有可能不是那么适合了,所以实际上转成什么证再观察,至少这样的过程,我们要晓得,不一定是绝对什么方法是最适合,要看病人的状况,病人的手脚到底有多冰,渴不渴、有没有身体僵硬?有没有抽筋的现象?再决定要用什么方。如果不是感冒,只是一个人单纯地「比别人怕冷」,那芍药甘草附子汤是首选之方没错。

【7.30】:感冒看过西医,打过点滴、退烧药,再看中医,常见的状况。

【7.30】下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕。不渴。无表证。脉沉而微。身无大热者。干姜附子汤主之。

汉朝张仲景很头痛的下法这件事,到今天其实退烧针、打点滴,都会有同样的效果,就是让自己的阳气忽然冷掉,让邪气内陷,如果遇到的感冒证状是感冒之后先吃伏冒碇、普拿疼,或者看个西医,打个点滴、退个烧,再跟你说他很难过,你又想收这个烂摊子,让他发汗,最后可能出现【7.30】这个状况。【7.30】证状不复杂,但蛮考功力的。

【7.30】讲营卫互动的关系,这两条在临床上蛮少见到的,但在学习的过程,会给我很大的快感,因为它可以让你看到,张仲景的医学,可以有那么细,可以在种种的细微变化写到这么仔细。

【7.30】是以不当治疗作为开头,先用下法,再用汗法,这患者就发生白天很烦躁,不得眠,患者会想说是病人应该多休息,但是翻来翻去,会觉得躺着很难过,这是「烦躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得着,而是躺着非常不安稳,而且心情也是非常烦乱,这样的状况。

不过,也发过汗了,理论上感冒也打得差不多了,为什么在床上会滚来滚去,那么难过呢?这里小心,不要看到「烦躁」就想到大青龙汤证、白虎汤证,这差太多了。那还有一个奇怪的特征:到了晚上天黑,就躺得比较平,到了第二天,天亮,又继续烦躁,就是有很明显的昼夜的差别,然后患者脉证是「不呕。不渴。无表证。脉沉而微」,(张仲景的书,口渴常是标示往阳明去的可能性,因为阳明病,无论是白虎汤证,还是承气汤证,人都会很干渴),不渴,所以这个烦躁,很可能不是属于阳明,(这些条文,是很实用的,帮人看病时,是要把这些条文,一条一条排除,才能找到到底是什么病),因为有的时候,看到这人烦躁,「不呕。不渴。无表证。」,还没等到晚上,就先开药了,但是烦躁时,要先看有没有符合这些条件,如果没有口渴、想吐的感觉,(口渴标示是阳明,想吐一般是少阳,标示的意思是决定这患者有否少阳证,也不是光看呕吐,可以问患者侧面按会不会痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少阳的一整个区块都可以问诊一次,我看陈助教在帮人看病,都会问一些很不相干无聊的问题,每问一个问题,病人都说:「我这没有。你这医生好烂,都说不准。」,这不是说不准,要把这些条件排除掉,问了才知道这条经不用处理),无表证,(如果这病人还是在太阳区块,风邪寒邪还在人体表面,这个人怕风怕冷脉浮,这些都是太阳病的指针),现在没有三阳的指针,脉沉而微──因为这地方有一个非常暧昧的标示,因为有人说没有,有人说有,就是【7.30】脉是沉微,【7.31】是沉迟的,一条是脉沉微,一条是脉沉迟,到底标示是什么?像陈大剂,我觉的他提示这标示还蛮有意义,他说:「脉沉微,或是脉沉迟,六经传变中,脉沉微是少阴病,脉沉迟是太阴病,也就说这病标示出这患者身体的那一个部位很努力要让身体好起来,如果是少阴区块在努力,就是脉沉微,如果是太阴区块在努力,就是脉沉迟。」这是一个说法,而这个说法跟另外一个说法并不冲突。

而「身无大热」,在这一条也是一个很重要的重点,因为这个病证本来是要说「当患者身体被下过,本来邪气还在营卫这些比较表面的地方,被误下了,就邪气就全陷进来了,然后再紧急发汗,原来生病的状态是营卫之气挡着病邪,现在全部被扯进来,再全部被丢出去,身体可能会发生一个状态,营气本来就走在脉管,所以比较没有问题,但是卫气就可能被这个动作打散掉了。」如果卫气被打散,而邪气还没被去干净,身体处在表面保护身体的卫气非常稀薄的状态,而且这卫气还掺杂邪气,当卫气很虚而且又有邪气掺杂在里面,身体会有烦躁的特征(教太阳篇时,说人的卫气是白天出来保护我们,到了晚上卫气会收到营气里去休息,得到滋养,第二天才再出来,所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天属卫,晚上属营,所以说要早睡,可以让卫气跑到营气里去休息,如果一个人卫气很弱,又掺杂邪气,白天很弱的卫气想要跟邪气作战,可是打不掉邪气,当正气不能摆脱掉邪气时,人会烦躁),白天处于卫气的时间,它很努力地工作,想把邪气打掉又打不掉,这患者烦躁的不得了,到了晚上,卫气就收到营气里休息,这样就不打了,就剩下一堆烂摊子,所以晚上就没有特别的感觉。

这个说法它有第一个左证是它的汤剂,干姜附子汤的走法,刚好是补到卫气,另外一个左证是【7.30】存在跟它成对的条文(将来教柴胡汤时,会教到热入血室的问题:【8.24】妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。),就是《伤寒论》提到一种感冒是女人特有的,女人在月经来的期间,如果感冒,感冒会呈现一种特殊的状况,因为前面讲麻黄汤证,不是都讲如果麻黄汤证可以喷鼻血,就可以把邪气喷出去,感冒就会好,可见身体如果有血要流出去时,是一个可以趁机可以排邪气的机会,所以鼻血又称红汗,女人月经期间到了,也是等于有血要离开身体,身体的抵抗机能,就会把邪气都往月经的血里面丢,身体可以借用从这个太阳区块或阳明区块,把它丢掉子宫的血里面,可以借着路径是少阳区块,身体侧边的三焦之气流动的地方,借着这个区块来丢,所以女人在月经期间的感冒,常常会转成少阳病的小柴胡汤证,比如说,我表妹得了桂枝麻黄汤类的感冒,一把脉,脉变成弦脉,而不是浮脉,就问她是否是月经来了,她说对,就是月经来,自然的所有的病邪会跑到血里去,随着血出去,在这个月经要来的转移过程时候,身体要把病邪转到经血里去排除,那个时候,《伤寒论》就有这个条文,说这个女人会「昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。」就是白天会很清醒,动作好象还好,晚上就会好象跟看不见的人讲话,张仲景就说,这不用理她,等月经血流出去了,就会好了,所以当邪气跑到营血之中时,人就会产生跟【7.30】相反的状况,就是白天好好的,晚上发疯,因为我们就知道,《伤寒论》里面有成对的条文存在,而热入血室是邪气确确实实地往血里走,就知道【7.30】邪气是比较在卫分的。

至于「脉沉而微」,这第一层意思是标示患者的少阴区块在努力做一些事,另一点,也可以说是人的脉,刚按到就觉得很有力,就知道这脉是浮起来的,按到底下,才知道这脉,表是这脉是沉的,人比较表面的气是卫气,比较里面的气是营气,脉沉而微也可以是说这个人的看不见的能量的屋顶(卫气)被拆掉,所以把到的脉,是没有屋顶的脉,陈大剂在讲这件事就是说:「太阳区块的卫气,已经因为乱医一通被剥掉了,然后剩下太阳底下的少阴顶着,上面的一层卫气被剥掉(这有一个特征,就是身无大热),卫气是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足够的抵抗力去抵抗病邪,照理说会发高烧,可是却没有高烧,烧不太动的样子,所以正气其实是很弱的,如何去补充卫气呢?

在这边,我们之前说,表阳虚,卫气里面阳气不够,于是这患者就会疯狂流汗不止,要虚脱一样,然后小便不利,是用桂枝加附子汤,桂枝附子汤是一个很代表性把阳气带到卫气来的汤剂,这里为什么不用桂枝附子汤?因为这也是【7.31】用桂枝新加汤的理由,(今天这堂课一开始时就说:「有些时候,可以透过太阴走太阳,有些时候,要透过少阴去走太阳,因为太阳是得到很多不同资源的区域。」),桂枝系统的药是从太阴去支持太阳的,可是这地方的太阳最需要的支持,不是来自太阴,而是来自少阴,所以它所呈现的脉是脉沉微,而不是脉沉迟,这是有此一说,但这是蛮合理的。

干姜附子汤的煮法及科中的吃法

干姜附子汤,其实附子这味药,不一定会让人觉得很热,也就是附子的力量是纯阳的,但是它的力量比较是在于走通人的全身,所以它推送药的速度很好,但附子这味药却不一定是热药,附子要热的话,要加干姜,为干姜可以提供相当的暖度,让附子带着干姜去运行,这样才有暖的感觉,(先复其阳再复其阴的甘草干姜汤,它就是甘草跟干姜两味药,让甘草这样很缓的药,让干姜慢慢地发挥,这人才会慢慢地变暖,如果要这人快点变暖,就可以甘草干姜加附子的四逆汤,桂林本的四逆汤是有人参,而宋本没有人参,四逆汤的基本结构是甘草干姜加附子),四逆汤在这里为什么不用?因为四逆汤一旦有了甘草,第一个,药效会变得比较缓和;第二个是,凡是用了甘草的药,这个药会变成从中焦作用,(比如说脾胃跟肌肉是一体的,一旦用了甘草,药就会从肌肉里传过去,所以手脚很平均地慢慢地暖回来,这是四逆汤的药性),现在要修复的不是手脚冷,而是最表面的一层卫气没有了,要让药走到更表面去,愈阴柔、浓的药,愈走里面,药性愈粗糙,阳就比较多,愈走外面,这是药的精粗,干姜附子汤跟白通汤算是伤寒方里几个最粗糙的方之一了,它的粗糙来自于首先干姜一两,桂林本是写炮,而宋本是写不炮,炮不炮都可以,(伤寒方如果写干姜要炮,不可以用药房的炮姜,因为药房的炮姜已经是烧成炭,不热了,张仲景写的干姜炮,是把干姜再烤一下,让干姜热力再温和一点,而药房的炮姜已经是不热的止血药了,没什么用),附子是一枚,桂林本是写炮附子,宋本是写一枚生附子,这里用生附或炮附都还可以,生附子一枚是确实有汉代的三两,可是炮附子就没汉代的三两,我通常用药,不管是生或炮附子,我都会用到汉制三两(折合今日约一两)这么多,干姜一、附子三的比例,因为现在附子的品质已经在下降,用多一点,感觉上比较好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,顿服(顿服就是一次喝下去),药煮愈久,药性愈柔和,像是桂枝汤七碗水煮成三碗水,煎煮的时间有四碗水这么多,有四个时间单位,而四逆汤是只有1.8单位,后面【7.31】桂枝去芍药加人参生姜汤是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,让这药比较偏阴柔,小柴胡汤也是12碗水煮成三碗水这么久,这个方煮这么短的时间,就是要取药性的最阳最粗的部份,不过这个煮法上,我觉得这个汤剂这样煮可能会太险,如果是用炭炉煮或煎药炉煮,都不太险,但用瓦斯炉煮,会煮出附子刚好把你麻倒的半调子状态,因为附子的毒性是要经过煎煮的,让附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同学吃真武汤被麻倒了,如果用炮附子要用这种短时间煎煮的话,我想炮附子还是到生元去买,因为生元的炮附子确定是不毒的,所以煮的时间短没关系,一般我们家附近买的炮附子,很快火的煮,通常会被麻倒),附子要分解它的毒性是滚的厉害,分解的愈快,曾经教桂枝汤时估计过,桂枝汤的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的时间单位,如果是用古时候的时间单位炭火来看,可能是半个钟头就煮好了,意味着这里只要15分钟就煮完了,如果是用瓦煲用炭炉煮,它的炉火真的是很旺,热度很高,锅子一放上去,没几分钟就火大开,如果是那么强烈的火,有可能在15分钟内附子毒性分解完,可是一般瓦斯炉,小小火可能没有办法,用瓦斯炉或煎药炉,要一个钟头才有办法,确保附子的毒性分解掉。煎药炉其实火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一个多钟头。附子如果要用古时候的煮法,比较险一点,但不是没有希望,瓦斯炉跟煎药炉,宁可让它煎慢一点,让它滚的时间有到一个钟头,让毒性分解完全。

但是先不论怎么煮,科中干姜1附子3,但是科达、明通的附子三瓢是让人麻到的,顺天还不会,庄松荣有多好,我不知道。

甘草干姜、干姜附子汤、四逆汤的药性走法及比较

如果是生附子用在这个方(宋本是用生附子),生附子是有破阴实的效果,因为药性生用比较偏泻,熟用比较偏补,生附子比较能把卫分的邪气赶出来,卫分的邪气不走,是因卫分的阳气太弱了,所以邪气才掺杂在里面,这方子如果是用熟附子、炮附子补充阳气,它邪气自然也留不下来,所以这方子用生附、炮附子差别不会很大,如果生附子跟姜一起煮之后,它的药效会有点像炮附子,所以就当做生附、炮附之间,一般煮《伤寒论》的方剂,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是这里是一枚附子只煮成一碗,所以这里附子的浓度是很浓的,一次就喝下去,一般的医生是说,如果喝一次没有好透,就喝四逆汤收工,这汤就喝一次,这汤喝下去后,药煮时间那么短,药性还那么粗,干姜附子这两种最阳的药,因为甘草干姜汤吃下去后,(生姜会跑,干姜不会跑),暖度是慢慢地从脾胃到肺的地方,慢慢地肺气变暖了,经由肺跟全身的气是相通,所以全身慢慢暖回来,所以甘草干姜汤,是走肺的。而多一个附子的四逆汤,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,会往最表面冲,一旦失去了甘草,这药就失去中间轴的坐标点,哪里属最阳的部份,就往哪里走了,所以就可以到达身体的表面。另外一点,如果用单纯的说法,四逆汤是用来救逆回阳,(回阳当然是回肾阳),少一味甘草的干姜附子汤,它的作用点,大概也是以肾为主,因为附子大概也是比较以肾为主的药,如果把四逆汤能暖肾阳的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖肾阳的效果就会突然变得很猛,很猛的效果是怎么作用?肾是少阴区块,如果要把一个很热的药丢到少阴,又故意让这热药会跑留不住,就从少阴屋顶冲破跑到太阳来,就会把太阳层破洞补起来,把这药故意丢进少阴,丢进少阴容不下的药,让它从少阴喷上来。

所以在这个方子里面会让人想到让跟下一条相比,它比较是从少阴赶快的填补太阳表面的元气。而下一条是从太阴。

可是可能这里还会给人留下一个疑点,就是:如何能断定这个方,的确能修补到人的卫气呢?附子暖肾,干姜暖脾,为什么喝了这个汤不是觉得肚子暖暖的、背后暖暖的?如何知道一定会补到「卫气」,用药只到讲到形而下,它都是虚幻的,这一堂课从开始讲到营卫的问题,我想学西医的一定会觉得很怪,因为营卫的问题是非常形而上的医学,用解剖无法找到很适切的证据来说明《伤寒论》看到的这样的人体。

那如何可以知道修补到卫气?我自已做了一个实验,在这本书前面篇章,有一个部份是在讲奇经八脉之病,这书也是讲一些原则,它说:「奇经八脉里面,有个阳维脉,是维系着人身体的阳跟脉,阳维脉如果的受伤了,这人的皮肤会总是湿湿地,皮肤总是湿湿的,好象摸到青蛙的皮肤,好象是市场里的鸡皮,凉凉的,但也不是出汗,不是桂枝加附子汤证的自汗。

他说「如果要修补阳维脉,就要调卫气」,最直接调卫气的方,就是干姜附子汤。我请这种患者喝过(大约煮了四十五分),喝了几次,再摸他的皮肤,果然就干了,所以这汤能修补到卫分。

这种「皮肤常湿」的状况,如何跟流汗搞清楚?触感是不同的,从这点来看,这的确是这方剂一层一层的有无甘草、有无附子,可以走到哪里或再走到哪里。

15.喘的分别

学这些东西时,最好有横向整理的思考角度,就好比说当每个条文出现同样的字,比如说:「烦躁」,就要去思考还有那些其它的条文有「烦躁」,可能白虎汤、茯苓四逆汤、大青龙汤证都有烦燥,《伤寒论》里有很多其它相关的「烦燥」的条文,吴茱萸汤也有「烦躁」,要去思考同样是「烦躁」,到底要怎样来分辨它们的「烦躁」是那一种的,这是大家复习功课时,要想办法做的功课。

因为《伤寒论》在临床上最重要的是辨证的技巧。

比如说当看到太阳篇的「喘」,就要想到《伤寒论》那几处有喘,比如说小青龙汤证、桂枝加厚朴杏仁汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄汤、麻杏甘石汤证也都有「喘」,这些要如何分?麻杏甘石汤证的肺是又干又热,所以右手的寸脉是鼓起来的,咳是干咳,是铿铿地声音,小青龙汤证有咳的话,吐出来的痰一定是稀稀的,是肺里的水太多了,麻黄汤的喘,一定是脉浮紧,怕冷无汗,葛根芩连汤的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子为主证,桂枝加厚朴杏仁汤是脉浮缓,一般是恶风,呼吸道开始不顺。

所以学《伤寒论》这些地方的功课,是不可以偷懒,就是同样是一个喘,要分得出那些喘,如果真的做了这些功课,我想会觉得学《伤寒论》学得很心安,因为《伤寒论》中在生活中最好的一点之一,是非常切合实际,如果不是从这个角度去接触中医,而是脑海里面存在五脏六腑阴阳、肝阴虚、肝血虚等,如果遇到刚才所提的干姜附子汤证,都不是什么腑什么脏的实虚,或者刚才所提的病人常自汗出,这也跟什么腑什么脏的实虚没什么关系,所以一般中医在讲的黑话,根本凑不到《伤寒论》里的范围,所以张仲景先教如何看六经区块如何分人体的层面,这种分法,并不完全对应那一脏那一腑,而是人体有这些别的层面,今天要谈的层面是非常粗浅的,同学学到风湿篇时,会重新学风跟湿走到哪一层会有什么证,就是这样一个分层的方式,是临床医学非常有效的处理方法,可是这些不是中医的黑话可以包含的范围,所以人的最表一层卫气如果出现破洞,就是干姜附子汤。

有日夜轻重的治法,是陈士铎的方子,傅青主也有,但我没有选傅青主是因为要让同学看一下陈士铎的这本书的格式,《石室秘录》有「天师曰」等,是陈士铎说他书的来源──傅青主的医书跟陈士铎的医书有很多雷同的地方,傅青主的年代比陈士铎要早,如果说是傅青主的流派传给陈士铎,奇怪的是相比之下,陈士铎的是完整版,而傅青主的男女科,像是残缺版,怎么会后来比前面更完整,会让人觉得是不是在傅青主背后有某个门派,把东西交给陈士铎?这个想法有它一定的可能性,因为傅青主的晚年,跟陈士铎拿到这个资料的时间太靠近了,种种的流传指针不可考。

讲义写日治法、夜治法其实是一样的,《石室秘录》的天师说:「白天病变得比较严重,发寒发热,白天烧晚上不烧,就要天亮前先喝药,趁卫气出来前,把邪气抽干净。」,因为傅青主跟张仲景的方子各有妙处,像张仲景是从少阴去开太阴,像傅青主则是从三焦去开太阳,是走柴胡汤的系统,就是从三焦之气开出去,然后把邪气赶开,因为卫气有四个源头,所以走那个都是对的,用柴胡系的药,三焦开太阳,然后用一些袪邪气的药,走三焦,一样可以做到他想做的事情,这是傅青主治白天病变的比较严重。

子宫肌瘤傅青主的治法

治白天病变比较严重的用干姜附子汤就可以了,傅青主的方,显得可有可无。

但是晚上这个治法,傅青主这个方子就用得很漂亮了,用了很多滋阴的药,然后在滋阴的药里加了一些袪邪的药,傅青主在阴药里袪邪的药,他的药漂亮的程度远远超过其它的医生,就是一般对付肿瘤,大陆的医生用雷公滕、白花蛇舌草,这些又毒又厉害的药,肿瘤没去掉,命已经去掉半条,那种药都显得很蛮,很没医术可言。

傅青主治疗子宫肌瘤很有名的药是鳖甲跟荸齐,鳖是在水里钻泥巴的,如果身体里的血分跟阴分有邪,丢一只鳖就会挖,就很适合子宫肌瘤。荸齐跟铜钱一起嚼,铜钱就会烂掉,所以能够化坚消积,可是吃到人体,又害处不大,就用荸齐跟鳖甲来破子宫肌瘤,这样的用药是非常之漂亮,因为这样用药很没有伤害性,就是能够去除邪气,而且不伤正气,这里鳖甲、白芥子、何首乌来把阴份的邪气拖出来,这算是用药用的很漂亮的作法,所以如果这人是晚上特别病的严重,就用这个方法,这两个方子可以通用在很多地方的。当然真正治子宫肌瘤,经方的强项还是抓主证,不是死守什么方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也变小;月经篇太多的、出血块的,用芎归艾汤、胶姜汤,治血的时候顺便肌瘤就医到了。要抓主证,不是一个桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上会发寒热,且带有一点烦燥,代表阴邪里还有阳邪,就加一些补气药。

其实张仲景讲说:「白天烦躁不得眠,晚上安静,或是白天安宁,晚上会发神经乱讲话。」,这些虽然都是有道理,可是却不是绝对的道理,白天烦躁不得眠,代表还有一点卫气可以邪气抗争,如果卫气已经虚弱到没有,那么他连白天都不会烦躁,就是全天候下班,就没有上下班问题,所以张仲景跟傅青主就说有其它的状况,将来教到少阴厥阴,有些情况真的是已经是完全亡阳了,阳气已经完全没有了,那又是另外一番景象,这条一般医家称「无阳证」,不说「亡阳证」,因为真正的亡阳证还可以更多一点。

这条让我们看到可以从少阴去救太阳,傅青主的方让我们看到,可以从少阳去救太阳。

【7.31】:桂枝新加汤是把津液由营分送到卫分。

【7.31】发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝去芍药加人参生姜汤主之。

这条是说由太阴去救太阳,病证是很简单,可是日常生活中要辨这个证,还真的要整本《伤寒论》要很熟才行,就是发过汗,这人的津液被损耗,「身疼痛」,读《伤寒论》的人会想到麻黄汤、真武汤、附子汤、当归四逆汤…一大堆汤也会身疼痛,这主证还能用吗?

我觉得学仲景方,要会「消去法」,就是身体发完汗会觉得疼痛这个状况,有几个方跟这方很容易混杂,比如说麻黄汤证也会身疼痛,可是麻黄汤证的身疼痛是「脉浮紧而有恶寒」,而不是「脉沉迟」,在少阴篇有一个方附子汤(附子汤是真武汤变出来的),它的效果有点像灸关元,张仲景说:「附子汤跟灸关元二择一。」,人觉得背上发冷,因为灸了关元,命门火够了阳气上来,背就不会冷了。治疗背上发冷的附子汤,另外有一个主证是「身体疼痛,脉是沉的」,跟【7.31】简直是分不出来,唯一分得出来是附子汤多了三个字「手足寒」,如果「身疼痛。脉沉迟者」加「手脚冰冷。」,这证状是附子汤,而不是桂枝去芍药加人参生姜汤(亦称桂枝新加汤,桂枝汤再新改一个版本,长沙古本称桂枝去芍药加生姜一两人参三两新加汤,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍药还加芍药,宋本是用芍药四两,宋本是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤),所以如果是麻黄汤的身疼痛,是因为寒气钻进来,中国人说不通则痛,有寒气钻进来了,所以气血运行不动,就痛了,如果是附子汤,就是身体这里那里都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加汤或附子汤都是很有机会用在女人月经时不舒服的方子,比如说月经来的时候,如果「身疼痛。脉沉迟者。」是很容易用桂枝新加汤的,月经来的时候,是容易「手脚冰冷。身疼痛。脉沉迟者。」的,就用附子汤,也有人月经来时,嘴唇干燥,手心发热,是温经汤,这是月经不舒服时,就有很多的主证,可以用到《伤寒论》的方。桂枝新加汤跟附子汤的辨证点只相差「手脚冰冷」,这两个方剂,常常产后或月经后会用到。

桂枝新加汤的脉沉迟及人参选用的种类

血管里是营气外面是卫气,一个人发汗后,也没什么其它大病,为什么会脉沉迟而身疼痛,像刚才说干姜附子汤时,下过之后又发汗,人身体的屋顶掀掉了,只剩下少阴撑,一般发汗后,汗水出去,卫分会变得比较干燥,因为水流失了,脉沉迟,迟脉在这条不太有意义,因为迟脉每分钟的跳动次数比较少,但是这一个汤证,其实不是针对迟脉,它的脉其实是缓脉加涩脉,也就是这个说这个脉不一定会跳得比较慢,但是脉把起来有点温吞吞,这种温吞吞的脉严格称缓脉,动得那么不流利,有涩脉的感觉,迟脉会有缓脉跟涩脉的调子,手感上来讲,就会觉得跳得有点拖泥带水,所以总的来讲会有迟脉的感觉。

一个人为什么脉会沉迟?通常这种人是营血之中,营分里的血或水分不够,发汗之后伤了津液,所以营分要供应卫分津液的能力,还没有恢复,卫分的津液要从哪里来?从营血来,营血的津液从脾胃吸收,所以当营血的津液不够时,太阳表的卫分就跟脾胃求救,帮身体吸收水的是脾脏,帮身体排出水的是肾脏,当然是要向脾脏叫救命,当向脾脏求救时,脉就沉迟,这是属于太阴病的脉像,另外一方面,脉沉迟是表示营血的营分太寒或津液不够的现象。

为什么津液不够,身体会痛?

人体表面看不见的能量的大河流称之为经络或经脉,但是经络经脉以外的地方,人体就没有生命能在流动了吗?其实还是有,这些比较分支小的生命能,中医书里称孙络(音逊络),就是低一级的小分络,在这里本来是有很多的能量在流动,而人体的气的流动是需要水当它的媒体,所以人体的气跟水是很难分开的东西,当营分不能供应足够的水分时,孙络流动就会不通,这不通就跟摔跤瘀青的地方,或长脓包发炎的地方会痛一样,因为气血被淤塞住了,都是不通则痛。

这个病是告诉我们要如何让营分能够把津液补充到卫分,这是一个最需要做的事情,所以前面的干姜附子汤是如何补充卫分的阳气,而桂枝新加汤是补充卫分的津液,因为要从营分把津液送过去,所以是以桂枝汤当底子,从太阴开太阳的路子,所以不用干姜附子汤,干姜附子汤送不了津液过去,但桂枝汤要送津液,要加补充津液的药,加了人参(张仲景津液不足就用人参),这个证状比较有效应该是西洋参,不然就用东洋参,党参效果差一点,红参就没用,粉光或东洋参是人参中比较能补充津液的,一般比较不用那么计较,党参也可以,加两倍,但生姜要加多,因为桂枝能够携带的药性是在营分也就是脉管之中流动,用生姜才能分叉出去,在桂枝汤的结构加了人参去补充津液了,接下来要开津液能够到卫分,所以生姜要多一点,才能开出去,其它的芍药甘草大枣的作用是一样的,这里宋本是芍药加成四两,而桂林本芍药不放,这个差别,并不会造成药性的太大影响,因为各有意义。

桂林版不加芍药的意义,因为桂枝往外开,芍药往里收,这是基本结构,如果桂枝往外开时,已经背负了人参,芍药就不需要那么多,人参是一个跑得很慢的药,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要来收它,而且桂枝向外冲的力道,由于生姜加量了,都会分消掉了,它还没走到底,旁边就已经漏光了(就像有条穿孔的水管),所以桂枝到最后也没什么冲力,不需要芍药来收它,因为桂枝已经担负了人参的重量,又有生姜来分消它,所以桂枝的冲力,不用芍药来收它,这是直接以补充卫分的津液所需要的。

宋本芍药加到四两也OK,因为加了芍药也不会完全让这药没效,只是加了芍药(芍药能把静脉血收回来,芍药让血回到肝脏来养血),加了芍药的版本,就很适合用在女人月经之后或生产后的「身疼痛。脉沉迟。」,但手脚冰冷是附子汤,以这样的前提来看待它,如果新加汤证是发生在月经之后或生产后,因为产后如果受点风寒,有可能会变成这个证,因为当月经之后或生产后,会有血虚的状况,血虚的状况,会让血没有办法提供足够的津液,所以要用芍药加强养血的效果,这是对的,所以月经之后或生产后的新加汤证,通常是加芍药。

而一般的感冒的辨证点,如果辨出是新加汤证,可以用不加芍药的版本。一个人营血不足,津液太少,不可以加地黄来滋阴,因为加了地黄(地黄是连麻黄都可以束住的药)生姜就出不来了,所以不是滋阴药都可以用,只是要把一点点的血中之水开到卫分,张仲景就做了一个桂枝新加汤,像这样细微的医术,看《伤寒论》会让人惊讶,处理人体处理到这样,这是蛮惊人的。

桂枝新加汤的相反方泽泻汤,治疗血中水太多

还有跟新加方相反的方,因为这方子是在说如果血管里面的水太少,人会有「身疼痛。脉沉迟」的状况,它要告诉我们的是,如果要补充卫分的水分,最好走营分补充过去,是走桂枝汤的路线,而不是走干姜附子汤的路线,因为走不通。

另外这个方子在治疗卫分得不到营分的水、津液的供应,另外一个跟它相反的状况,如果一个人的营分里面水太多,如果一个人的血管里水分太多,这个人会坐在椅子上看天花板,会觉得天花板在转,这是泽泻汤证,从这里就可以知道张仲景在另外一这个方的对头,是泽泻汤,(泽泻汤是把血液里面多余的水拔掉),这些用药相反的地方,张仲景书中写的很过瘾,为什么不是伏苓、猪苓?因为泽泻是去血中之水,伏苓、猪苓是用阳气引导水份,泽泻是从已经是液体的血之中,把不要的水再抓出来。

看到张仲景这样的教医术,实在是很幸运的事,张仲景教水循环,就一点一滴很细的告诉你,张仲景完成的人体结构学是一个非常难完成的东西,西医的人体结构是比较容易看到,因为只要把人剖开就可以看到,张仲景完成的人体结构学,很多气的运化等,都是形而上的东西,他要告诉你的人体结构,你也可以不相信,所以他必须把每个人体结构学的看法上面,会有什么证状,而另外一个角度来看,会有什么证状,对比来看,让你可以互相反证,知道这种人体结构真的存在,又另外告诉你,用什么方剂来治疗,证明人体结构真的存在,但都不是肉眼看得到的东西,所以张仲景可以说是采取反复「唯物辩证」的方式,让我们这些没有开天眼的凡人,也能看到灵能者看到的人体,《伤寒论》学久了,脑海会有灵魂是怎么样的画面,虽然没有灵能,但可以抓住非五官世界的存在,我觉得学习《伤寒论》,不只医病那么简单,对于活在这世界的感觉,会有一定程度的影响。

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发表于:2017-12-02