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中医经典每天学一点

余秋平 少阳病串讲 (转载)

发表者:邢卫光 人已读

伤寒论可以有两种方式讲解,一种是一条一条逐字讲解。另一种,是按照课本,根据六经辨证,来进行讲解。我们今天,就是第二种讲解方式。

小柴胡汤证

伤寒论96条,少阳病,也就是小柴胡汤证的四大症,七大或然症。小柴胡汤证的四大症,包括七大或然症,其基本病机相同。病机没有太大的变化,所以,都归到小柴胡汤证。所以,它的方名也不改。但是如果他的主病机影响了疾病的走向,病机发生了很大的改变,或者有很大的不同,只要改一味药,都会起一个新的方名,他不会叫加减方。你看,小柴胡汤有典型的加减。加减方都是一个什么方啊,真武汤有加减方,四逆散这都是有加减。如果他的主要病机不发生大的改变,他里面有兼夹,就可以加减,或者合方。用的时候也会有很多的讲究。比如说柴胡,如果是真正有发烧的病人,外感发热往来寒热,高烧的病人,还是按他的八两,也就是半斤,还是按照24克来开比较好。如果是没有明显的邪在少阳的半表的情况,所谓半表,就是发烧啊,头痛啊,这些症状,那可以开到10克、15克都没有问题。如果是有明显的恶寒发热、头痛、胸胁疼痛这些情况,热的情况比较明显的话,还是用24克这个比例比较好的。你看他的人参用了3两,甘草也用了3两,按教材的很多方子,甘草用了多少啊?用6克,用6克才是2两,这个比例就不对了。半夏我一般是用15克到30克。你看如果半夏的质量好就用15克,如果质量不好就用30克。如果病人咳嗽呕吐比较明显,甚至口吐粘涎的时候,半夏用到30克就比较好。大枣他取的是12枚。德惠市人民医院中医科邢卫光

关于古代度量衡与今日度量衡的比较

因为有人考证汉代的度量衡。汉代的秤一两就是15.625克,但是,近唐的时候,有两个大的医家就说,古时的剂量比现在要小,小多少呢?就是现在的一半。过去,政府更迭之后,政府为了更多的收租,刮取民脂民膏,他就把这个升改大,称也改大,政策没变,但是可以更多的收钱,收租这个东西它就等于加了份量。但因为医药关乎人命,贵重金属,包括金银啊丝绸啊、医药,他还是用小的度量衡。所以自古以来就有一个传说,中医有神农秤。神农秤大致相当于当时政府秤的一半。有的人经过考证,认为没有找到神农秤的存在,就否定了神农秤。考古中没有发现的东西很多,没有发现的东西并不等于古代没有存在。所以唐宋之后都有这种说法,就是用量都用到一半。如果说1两是15.625克,那么一半儿,就是7.8克。

伤寒论中的煎服法

张仲景的煎法,跟我们的有些不同。第一,他是一次水加就,冷水煎。第二,不管是什么方,任何方都是微火煎取,就是小火慢煮。不是像我们一样用大火用煤气,先煮开。因为,他为了把药的成分充分渗透出来。我们做过烹调的人都有过体会,如果是用大火煮肉,就会把蛋白质那些成分,充分锁定住了,有些成分他出不来,这样就不利于它的充分分解。第一,他是小火煎,第二,他是只煎一次,分两次三次到六次吃,多半是分成三次吃。你看他的煎法,以水一斗二升。一斗就是十升,一升相当于200ml左右,接近一小碗,也就是用12小碗水,先煮取六升。用小火煮。张仲景谈到煎药的火候,只有在麻黄汤桂枝汤中讲到,以后各方均按此。这个很重要。煮取六升之后,六小碗之后,去滓,再用药汁浓缩,再用小火煮,又煮取三升,在温服一升,日三服,说的很清楚。

去滓重煎的方子有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂姜汤。柴胡加芒硝汤没有提到去滓重煎,只提到芒硝最后放进去。再就是柴胡加龙骨牡蛎汤,也没提到去滓重煎。那么去滓重煎的,就是几个方:大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。柴胡加龙骨牡蛎汤,大黄后下;柴胡加芒硝汤芒硝后下,没有提到去滓重煎。有时你开的方子,如果效果不太明显,要考虑到煎服法的问题。我一般让病人把药煎两次,第一次从头到尾都是小火煎,煮取200ml,第二次煮取100ml,第二次大火小火无所谓,可以煎得少一点。煎两次的药汁到在一起,分三次喝。

什么人外感后容易得少阳证

后面他提到一些问题,就是哪些人容易得柴胡证,就是少阳证的问题。就是哪些人感冒以后容易出现邪陷少阳。“血弱气尽,腠理开”就是气血亏虚的人,脾胃弱的人,这些人卫外功能比较差,所以风邪入来的时候,它马上陷入了半表半里少阳这一层斗争,它不在最外的太阳表层去斗争。因为他正气虚,如果他正气旺盛,就在阳明斗争。如果正气特别旺盛,他就直接在最外层,不在中心城市打仗。“邪气因入”因为什么入啊?因为气血亏虚,腠理疏松。就进去了,入到哪里了?跟正气相搏,在少阳三焦,“结于胁下”,属于胆经,胸胁这也属于三焦。我们说三焦腑在哪些地方啊?三焦腑在胸腔腹腔的包膜,包括淋巴管路系统,整个胸腔腹腔包膜的里层,出口以外,我们知道,胸腔腹腔的包膜分脏层和壁层,脏层跟着内脏相连,壁层跟着出口相连。所以说结于胸胁,它是跟哪一层相连呢?是跟着出口相连。“结于胁下正邪分争”,正气旺他就驱邪外出。正气有能力跟邪作斗争,就会发烧。斗争斗累了,打不过邪气了,他就恶寒了,邪气相对旺盛它就不发烧。所以出现一个往来寒热。这是张仲景在解释,他为什么会出现往来寒热?如果正气再虚,比如误吐误下之后,他就会寒战发烧,先寒战,蓄积能量再发烧。恶寒就是自己蓄积能量,攒着劲儿,等着力量够了之后,就会发烧、再汗出。这就是正邪斗争。说明这个人的体质有能力跟邪气斗争,但还不够。我们先恶寒再发烧也是这种情况。说明机体的免疫力还是差了,气血还是不够了。

小柴胡汤方解与病机分析

所以,这里面为什么加人参、炙甘草、大枣?就是说明他的胃气虚了,正气不够,所以称为扶正祛邪,因为正气无力进行正邪斗争。我们用柴胡、黄芩是为了解决邪的问题。我们用人参、大枣、甘草,是为了解决正气不够,无力跟邪斗争的问题。往来寒热,休作有时。它的发作,是交替有规律的。默默不欲饮食就是,人呢他不想吃东西,一方面正气跟邪气作斗争,他正气不足,他有些疲倦。默默不欲饮食,就是胃气呆,为什么胃气呆啊?因为他本身胃气就虚。这时就有胆热犯胃,少阳胆经郁热就会犯胃,抑制脾胃的消化吸收能力。这个时候特别容易生痰。胆热使这个痰浊上逆,不仅不想吃东西,还老想吐,恶心。

“腑脏相连,其痛必下”,脏和腑本来是相连的。就是脾和胃,他们本身是相连。如果脾胃的阳气虚了的话,胆热少阳热它不仅是会犯胃他还会乘脾,他还会出现腹痛,下面的腹痛。“邪高痛下,故思呕也”,这个痛是因为邪高,邪在哪儿高?邪在上焦胸膈这个位置,少阳三焦经,少阳胆经,他的位置比胃肠的位置高,所以称为邪高。这个邪结在胁下、胸膜、少阳胆经。这个邪犯胃,所以出现呕,这个邪乘脾所以出现腹中痛。

这一条来解释病机,告诉我们少阳病是怎么得来的?他告诉我们几个问题。第一个,出现呕吐,腹痛、默默不欲饮食,他一定气血亏虚、脾胃虚弱,不然的话不会有这些症状。如果没有胃气虚,这些邪少阳胆经的火,只会往上攻,出现上窍的病变。往上窍,口眼鼻喉耳目咽喉,往上面走,他邪高,也不会痛下,犯胃,所以,少阳伤寒证、少阳中风证,如果没有胃虚,他就不会用小柴胡汤原方。邪在高,犯胃乘脾,他的处方是小柴胡汤。没有胃虚,没有气血亏虚,腠理开。有些人用小柴胡汤,并不是因为气血亏虚、胃气虚,而是因为腠理开。比如说许多小孩,他跑来跑去,汗出比较多,腠理开了,受了风,邪气因入,趁虚而入。有些老年人,他本身就气血亏虚,脾胃弱,这些人就更容易受邪,受邪之后,邪入少阳,出现少阳证,而且是典型的小柴胡汤证。以后我们看病,如果看到一个感冒的病人,是老人小孩体质比较差的人,还不是特别虚的人。他得了感冒以后,特别容易邪陷少阳,特别差的人,他不会邪在阳经,而是直接邪入三阴,出现少阴病呀、太阴病、甚至是厥阴病的情况。我们今后看病,哪怕是太阳表证,也要问问,他有没有少阳证的表现。如果你问症状问的详细些可以问出来。

邪由少阳入阳明

如果兼有面色通红,唇色鲜红,前额发烫,出现这些情况,说明已经有阳明里热了,不仅是邪陷少阳,邪气已经入了阳明。这个时候你只要有一个依据就可以,不见得每个都具备。找到一个依据,你就要加石膏,石膏最少最少30克,石膏在用的时候要打成粉,才效果好。一整块的用,煎不出效果。所以张仲景说:绢包,就是用细布把它包起来。煎服法非常重要,因为药店里卖的,都是小块儿或者大块,如果你不打成粉末状,就煎不出汤来,你用30克可能就相当于10克的效果。生石膏打成粉之后啊,它的颜色有点偏绿,生石膏是枯白色,你看都可以看出来。这就是小柴胡加石膏汤。如果特别口渴,就是用小柴胡汤与白虎人参汤的合方,因为小柴胡汤里已经有了人参,所以就不存在加人参的问题。

邪由太阳入少阳的特点

我们再看下一条:“本太阳病不解,转入少阳者”,太阳病还没有完全好,邪传少阳,有些什么特点呢?“胁下硬满”,不仅是满而且硬,硬了就不简单,硬了,多半有痰结在里面,“干呕,不能食”,那肯定的是有胃虚,胃虚生痰加上胆热,胆热犯胃,上逆,它就可以,走到胸胁,也可以走到其他地方,走到肺引起咳嗽,那么它的胁下不仅硬而且满,“干呕”,他老想呕,但没有吐出东西来。“不能食”,不想吃东西。以上三证都是少阳证,往来寒热就更是少阳证。有四证,四证都齐全了。“胁下硬满”,外感病的胁下硬满,与内伤病的病机不同。他是因为邪传少阳引起的。干呕也是。外感病出现不能食,还有湿温病多半也是邪传少阳,如果出现往来寒热那就是证据确凿,“尚未吐下”,还没有经过误治,误治之后,就未必用这个方子。会用什么方子呢?柴胡桂姜汤,柴胡加龙骨牡蛎汤。这是吐下以后的情况,如果没有吐下、没有伤胃,没有出现坏病,病机没有搞得更复杂。“脉沉紧者,与小柴胡汤”,这条就是第二次补充,少阳证的主脉,是一个沉紧脉。

少阳证的脉象特点

张仲景所说的紧与弦是没有分的。紧是比弦的紧张度更高一些,紧脉,是悬绳转索,比弦的紧张度更高一些。你摸着脉的时候,不仅是手下硌手,而且有挺直的感觉,左右弹转的感觉。你最初体会还以为是滑,弦滑数。有发烧的话可以数,没有发烧的话,也不一定数。你摸脉的时候,一条线固定在那个地方,它会左右弹转,会两头跳,左右会不固定得跳,这个紧张度比较高,很直很硬。紧张度更高一些,也就是说郁得更重一些。都胁下硬满了,肯定是郁得更重一些。所以这一条又进一步补充了少阳证的主证主脉。

少阳证有几个脉啊?弦细脉,沉紧脉,也就是沉弦脉,沉弦细脉,都是它的脉。外感病出现一个弦细脉,就是少阳证。有一个病例,他当时发烧,但没有告诉我发烧,他当时的左脉就是一个典型的沉弦细数脉。数就是说明发烧,关脉是一个弦细脉,说明邪入少阳,有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满,这些症状有其一。后来问了他一下就是一个少阳证感冒。所以一个病,拿脉是非常重要的。张仲景没有说他左右拿脉,我的体会,他就在左脉,特别是关脉,它沉弦细。他也可以见浮弦细,如果是浮弦细,你就要问他有没有太阳表证的情况。特别是寸关都是浮的时候,他不仅有少阳证的情况,还有没有太阳证的表证啊,应该问一下。如果脉沉弦细,那要问它是郁得很重,还是兼有阳明、胆腑的里热、腑实证?或者阳明里实证?要问一下是否兼有胆腑里热的情况,要问有没有心下按着疼痛的情况。

总之,脉沉脉浮都要问,脉浮有无兼表的情况;脉沉有无里实的情况,这些都要进行鉴别。脉沉不一定兼有里实的情况,因为胆经郁证、肝经郁证,郁得越重,他的脉就越沉,这是一个基本规律。第二种情况,兼有里实的情况,也会见有脉沉,沉实有力。第三种情况,这个人他的正气比较不足,他很难鼓起来,他的脉也会见有沉的情况,他都脉偏沉偏软一些,那么它的弦有力无力,大概与邪郁得重与不重、正气虚不虚有关系。

同样是少阳证,有的人他的脉,弦得很典型;有的人,他的脉不典型,有些弦但很无力的样子,他是虚带弦象。张仲景也没说弦有力、弦无力这些问题,他是与正气的旺不旺有关系。正气不旺,脉是带点儿弦,但不是特别弦,如果正气比较旺,他是弦而有力,他比较容易发热。所以,见到弦脉细脉你就考虑,可能会有少阳证。所以你要问,很有力,说明有化火的表现,不是很有力,说明他有郁,或正气不是很足的情况,在加药的时候就要考虑。不要看这些小的细节,都是决定你今后用药的重要细节。所以,只有把这些讲的细致入微的时候,你才好用。如果讲得太笼统了,在辨证的时候会没有底。所以,当你摸到一个脉的时候你要求他的原因。他的脉浮,你问有无表证的情况;脉再浮大,那不仅是表证的问题,左手脉浮大,还是肝肾亏虚,精血亏虚,阳浮,虚劳的情况。每见一个脉,只要头脑清醒,都要仔细追问。大概都能追问出来,

三阳合病从少阳治

下一条99条“伤寒四五日”,按照《内经》说的规律是一日太阳,二日阳明,三日少阳。伤寒四五日,如果顺经传,大致已经到了太阴少阴厥阴的程度了。但是我们说的传的快不快,是和正气的旺不旺有关系。正气旺祛邪于外,阳气里热的情况,容易传阳明;气血亏虚容易传少阳。气血亏虚的人,他受寒之后,大致四五日、五六日的时候,他邪在少阳。他这个时候出现身热,他不叫往来寒热,也就是发烧、身上发烫的情况;恶风他不叫恶寒,他有点怕风。颈项僵,颈部和项部都有发僵的感觉。那是太阳经受邪。胁下满,是什么问题啊?是邪传少阳的问题。手足温而渴,如果邪在少阳,郁得不是太重,可以手足温,如果郁得比较重,也可以手足凉。手足是温的,他不是烫。如果手足都烫,那毫无疑问,他已经传阳明了。手足自温而渴者,小柴胡汤主之。这是一个典型的三阳合病的病人。三阳合病,他大概有几个问题在里面?一个问题就是有口渴的问题,口渴是热郁伤津液,他有没有兼有阳明的问题,这是需要我们去进行辨别的地方。这个三阳合病以少阳为主。因为少阳主枢机,柴胡能透邪、能发汗,所以轻微的太阳表证,这个方子就能管用。

三阳合病的加减

如果明显的太阳表证,这个方子是不行的。要小柴胡汤加葛根,加麻黄、加石膏才管得住。如果是典型的三阳合病,实证的病人,小柴胡汤加葛根,解决经脉的拘急。葛根这个药是一个很特别的药,它能够解阳明的表证,同时能够把阳明胃肠的津液上升,解决经脉的拘急,也能清热。所以腹泻的病人,他能够把这个胃肠津液逆流挽舟,把阳明的邪往外透。所谓逆流挽舟,就是把表邪解了之后,这个水就不会往下走,这个泻就止住了。另外它能够使阳明津液上升,即能够解阳明的表,又能升津液,生津液上达,所以能够缓解经脉发僵发紧的情况,它解项僵有特效。

所以高血压的病人,不管什么病机,如果出现脖子发僵硬,都可用。许多高血压的病人,没有头昏,眼睛干涩、耳鸣都没有,但是他说有颈椎病,他血压高的时候颈椎就会发僵、发硬、头昏,后脑勺发僵。这是一个特点,第二个特点,颈椎病的病人,他体位变动,都会有一些不舒服,这些病人都是在血压高出现这些问题,这些都是需要加些葛根,降压效果才会好。

但是另外一些情况,所谓颈椎病引起的高血压,这些病人,你用葛根汤了或者柴胡葛根汤治疗之后,发了邪之后,他的脉可以恢复到柔软,血压可以恢复正常。有时候颅压升高我们也加葛根,不加葛根效果就不好。这些病人他的热型不是往来寒热的热型,热是身热,从张仲景行文来说,如果表证叫发热,阳明热都叫身热,就是全身滚烫的意思。多半阳明主肌肉。表证是体表热,发热是在体表,你触摸一下,这个病人身上很烫,体温是39度40度,你再摸一摸又不是太烫,它的发热发在表。

身热是什么问题,就是头上烫身上也烫,而且你越摸越烫,就像蒸笼一样,蒸蒸发热,这说明阳明里热已经起来了,只在肌表。手足温,他没有说手足烫,如果手足烫口渴,以我的临床经验,大半是用小柴胡汤加石膏。如果是颈僵,加葛根。如果他体温很高、无汗出,我们还要加麻黄。郑钦安有一个柴胡葛根汤。这个方子大致就是一个三阳合病的方子。高烧的病人不退,柴胡加葛根汤治疗小孩高烧,特别有效果。这是不辨证的一个方法。按张仲景的路子就是一个三阳合病的病人。体温很高发烫,越摸越烫,这是一个特点,第二个是无汗出、脸上通红、高烧不退,还有不想吃饭,就是少阳证,太少阳明三阳合病的情况,邪是在阳明经,所以他烧得很高。用这个方子都是吃的效果很好。

但我认为还要辨证不能套用这个方子。不能见到高烧都用这个方。为什么高烧?因为表闭了吗,因为阳明里热已经起来。汗不出加麻黄。所谓体若燔炭,汗出则散。不出汗,烧退不了。柴胡你用到15克用量比较大,也有透汗作用、透表作用,所以张仲景为什么没有加麻黄,如果这个病人身上痛无汗我是一定要加麻黄。恶寒不太重,没有身上痛,也可以不加麻黄。因为柴胡用到24、25克,它有很好的透表、透邪、退热作用,它能发这个表,这个表它能够发出来。所以不必加麻黄,但是多半要加石膏。如果这个病人没有出现明显的右脉浮大口渴,阳明的热不太明显,有口渴的情况怎么办呢?加天花粉。如果没有明显的恶心呕吐这些情况,舌苔不腻,大致也要去半夏。根据张仲景的加减法去了就可以。

少阳证的特点

下面我把相关的一些条文放在一起讲就更好理解。101条,伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。说的很清楚,不管是受了风寒还是中风,外感病出现柴胡证,见到一证就可以,与内伤病不同,内伤病有时出现胆郁、肝胆郁,会见到类似柴胡证,但不是柴胡证。新病,不管是中风、伤寒,外感感冒期间,新出现的这种柴胡证得一证就可以。

前面我们讲过柴胡汤的四大证:往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮、胸胁苦满,包括口苦咽干目眩、两耳无所闻、目赤,胸中满而烦,耳朵胀痛、包括脉细弦、脉沉弦,这都算。抓住这些证,包括病人所说的头痛,太阳穴的疼痛,只要抓住其中一点就可以。包括前面说的脉弦细、头痛,这个头痛是少阳的头痛,两侧头痛,包括耳后淋巴结肿痛,也算。

还有一个特点,少阳证的鼻子堵塞,是单侧鼻孔堵塞,它很少两个鼻孔堵塞,这是我摸索出来的辨证要点。包括咽喉疼痛、淋巴结肿大、腮腺突然起来也算。所以这个一证,主要是少阳经证。所以六经辨证肯定跟经络有关系,不能没有关系。所以,你把经络循行、少阳经循行部位出现的疼痛都包括。张仲景所说的六经辨证的经不是简单的经络的经,而是,内连脏腑外络肢体,同时兼有三阴三阳六气在里面,他是一个很好的辨证体系。

服小柴胡汤后的特点

“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复予柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。如果有柴胡汤的病证,你用下的办法,但柴胡证还在,好事,说明邪没有内陷,没有出现坏证变证,还是要给柴胡汤吃。但是会出现一个转归,你要向病人说清楚。“必然蒸蒸而振”,必然会先打寒战,再出现发热,然后再汗出而解。就是这样一个规律。如果病人比如说用了清开灵,用了牛黄上清丸、用了泻下的药,你都要问清楚,了解这些药会不会伤了正气,伤了里气可能会出现一个战汗而解这个情况,你要跟病人说清楚,不然他就埋怨你,也可能药吃了一半就不吃了,不再找你看了,这都有可能。

为什么会出现这种情况,因为下了之后正气受损、胃气受损,胃气受损之后,他要调动全身的机能,聚集能量,才会战汗而解。所有战汗而解都是卯足了一股劲儿,有时一战而不解,那告诉你什么?他的胃气虚得比较重,如果两战而不解,那你肯定毫无疑问人参要加量,饮食要清淡。一战而不解,脉弱的病人你最好用人参,用党参要加量,这说明他的里气已经虚了。加黄芪不行,加黄芪要助少阳的热,他有不利的一面。因此,不管是用过吐下的病人,还是用过清开灵清热的病人,体质比较差的人,或者脉弦细带无力这样的病人,你都要考虑扶正药要适当加量一点。人要活,机法要圆活,这个活是要根据病情的情况、体质的情况。另外饮食要清淡不要凉的,有的病人没有经验,吃完药以后接着吃个橘子,吃个苹果,好了,这个药就整个凉了,卫气就鼓舞不起来了。

我们说营卫营卫,它滋生于下焦,开发于中焦,不管喝桂枝汤或者什么,你都不能吃凉的东西。你看生姜大枣,这些都是温胃啊!振奋腠理。把肌肉开发出来,发汗出来,你若吃凉性的东西,毫无疑问,这是起一个反作用,一个它往下面走,第二个它凉了之后,宣发开泄的能力就下降了。这也是一个很大的忌讳,所以病人看了之后效果好不好?也与这个服法有关系。

伤寒后胃气虚的特点

在伤寒里面,胃虚往往都是胃的阳气虚了,胃的气化功能下降,出现了痰饮水湿。在温病里面,胃虚可能指的胃的津不足,津液少了,使病人不能寒战汗出,热病得解,这个时候只能通过益胃阴,补充胃液,胃液足了,病人才能汗出而解。温病里面特别重视战汗而解。温病的战汗而解,有两大部分:一种是湿温病的后期,正气虚弱湿不化;一种是,发白㾦外透,需要战汗而解。这都是要扶正,清热养胃。还有一种就是,你刚才讲的,温热病,发烧久了之后,汗已经伤了津液,他无津液入汗。他自己的元气够,但是没有津液,这个时候需要用芦根饮,五汁芦根饮。这种方子才能补汗源,才能退烧。实际上中医治疗热病、急性病效果非常好,慢性病慢一些,但是我们把急性病、感染这一块都丢了。今后应该把这一块阵地抢过来。只有把伤寒温病都融会贯通了,这些都不成问题。像《伤寒瘟疫条辨》的升降散主要是透,透邪外出、清热解毒。关键是用这些方法都不能死,要掌握它的精神,我们的基础还是打在伤寒温病这一块,升降散关键是要透,只要掌握他的精神——透就可以了。把这些思路用好,融会贯通了。《伤寒瘟疫条辨》的十五个方子,都是升降散的加减。在温病里面用的多,透邪、搜风透邪。

病案分析淋巴结肿大——兼谈消瘰丸的组方规律

有一个病案,女性,右侧腮腺淋巴结肿大,多个小结节肿在一起了。用了小柴胡剂,加升降散,加上消瘰丸治疗。开始治疗的时候效果很明显,曾经有一次明显的消肿了,肿也变软了。但是下次来的时候,肿又变大了,变硬了。这种情况要找一找,是否有什么东西没入戏?

柴胡剂,说的是在这个经络上有问题。柴胡剂说的是这个病在少阳。消瘰丸说的是病在后面,消瘰散是陈锺龄发明的方子,他拟这个方子的思路是什么呢?因为肝主筋,当肝的阴血不足了之后,肝经的风火内动,风火内动之后,就会郁热生痰,痰结在那个地方,这是筋的病变。所以他用元参滋阴降火,第一滋肝肾之阴,因为元参是黑色的嘛,可以入肾,它可以滋肾阴、养肝阴,同时降火,解决阴虚,肝血不足,血虚生风,筋的病变。第二个牡蛎咸能软坚,能化痰散结,还能滋阴平肝息风,这个药一药多用,它能滋阴平肝熄风,又能化痰软坚散结,第三个药是贝母,他没有说是川贝还是浙贝,贝母能够清肺平金,清金平木,而且也能化痰散结,所以选择这三个药打成粉。这个方子的组成是肾肝肺同时治,滋阴平肝熄风化痰软坚散结,对肝肾阴不足有效。

我们说,淋巴结肿大有很多原因,如果是外邪引起来的,感冒引起来的,多半邪入少阳,那用柴胡剂。如果是内伤生气激起来的话,多半是从厥阴治。消瘰散是从厥阴治。另外,如果老吃清火的药,是不是也要用消瘰散治疗,有没有肝气郁、脾胃寒或肝寒的问题。这个只是经络有些不通,同时有中焦痰饮上逆的情况。

我们学经方学古方主要是学有思路,为什么用它?他的体质符合不符合?他的病机符合不符合?套用古方必须先病机要符合。像这个病例,病人比较胖,胖说明什么问题啊?胖说明脾虚,她的月经也不好,她三十多岁也没有家庭,可能会有肝郁痰结。在此之前她曾有过发烧。如果是内伤起病的,可以用半夏厚朴汤打底去治,或者再合消瘰散、夏枯草,这是有热的话。如果没有热的话,说不定这些都不能用,还要用些温性的药。很多人在这个成方里面打转,他没有把每个成方的病机搞清楚。高手就是先搞清病机,再根据病机选成方,不能盲目套成方。

少阳病腹痛治疗思路——兼谈阳脉阴脉及涩脉

伤寒论第一百条:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之”。这告诉我们一个大法,什么叫阳脉涩,阴脉弦,左为阴,左边主肝肾,左边主心血肝血肾精,所以左脉是主阴的。右脉为阳,右脉主肺气脾胃的阳气,肾阳命门之火。所以右脉出现一个涩弱之象,左脉出现了弦脉,这种情况说明脾胃虚,肝脉弦,肝乘脾,这种脉脾胃又弱肝脉又弦,“法当腹中急痛”,按理说腹部会出现拘急疼痛,肝乘脾。

第二个解释,浮取为阳,沉取为阴,当然指的是右脉,如果说右脉脾胃的脉,浮取是涩弱之象,重按下去带弦,这也是肝乘脾的现象。如果右脉是弦弱之象,特别是右关脉出现弦弱之象,都有可能出现腹中急痛。这种病人是因为肝乘脾,脾胃虚,这种病人应该先用小建中汤治疗。

小建中汤就是桂枝汤加重白芍,白芍是一个养肝平肝的药,桂枝汤是一个治疗脾胃的药,我们知道桂枝汤里面的生姜大枣甘草桂枝,都是温脾胃养脾胃的药,芍药是一个养肝的药,桂枝汤就是一个典型的肝脾两调的方子,小建中汤更是肝脾两调,小建中汤怎么调肝脾?肝血虚就会肝旺,肝旺就会乘脾,乘脾就会腹痛腹胀,所以这种脾胃虚寒的人,腹中急痛就是肝乘脾,所以这种病人就是用小建中汤温脾胃,养肝血来治疗。如果这种病人还没有好,仍然还有腹痛左脉弦,说明这个病人还有少阳证。

因为伤寒起病,受寒起病,出现阳脉涩弱,脾胃的脉右脉是一个涩弱之象,为什么涩脉是指阳气不足呢?什么叫涩脉?如病蚕食叶,这个脉很缓带有无力,流得不畅通,一主气血亏虚,二主血脉瘀阻。还有一种说法,涩脉主什么呢?涩脉的形象如轻刀刮竹叫涩,轻刀刮竹子,你会发现很不流利,很难快速地刮下去,这就是涩。那多半是有邪郁,邪阻滞在里面,如果你细问下去,多半会有气血亏虚,正气不足,所以,血液流行的特别缓,带有缓慢无力。如果右脉出现一个涩弱无力,左关脉出现一个弦脉,特别是右脉出现一个涩弱,多半提示这个人有脾胃虚弱气血不足,左边关脉是弦可能是肝乘脾,可能是少阳证还没有好,兼有少阳证。那么针对这种人不管他有少阳证,还是没有少阳证,但是因为右脉涩弱,这个人虽然是感冒了,但是因为他气血亏虚了,脾胃不足,脾胃虚寒,所以我们要先用小建中汤,补气血温脾胃,不能先用小柴胡汤。

张仲景前面说了,如果没有涩脉,阳脉涩弱的情况,这种出现腹痛的病人,就去黄芩加白芍就可以。因为他腹痛,肯定有肝乘脾,胆乘脾,脾胃本身又有虚寒的情况,所以去黄芩加白芍,就行了。柴胡配白芍,既能解外邪又能防止肝乘脾,所以一箭双雕都能解,而且把脾胃虚寒顾得了。如果用了小建中汤温中健胃补养气血,这个腹痛仍然没有好,脾胃恢复的差不多,腹痛还在,左关脉还是弦,还是有邪在少阳不好,我们这个时候再与小柴胡汤治疗。

这里面强调什么问题,从这两条来看,一个是小柴胡汤证出现了腹痛,要去黄芩加白芍;小柴胡汤出现了心下悸有停饮,脾胃虚有停饮的病人,要去黄芩加茯苓;从这一条来说,说明了一个问题。这样的病人也没有先用小建中汤治疗,说明一个问题,说明脾胃虚寒比较重比较明显的病人,比如说腹痛心悸啊,是不能直接用小柴胡汤治疗,因为用小柴胡忌讳在哪里?忌讳在黄芩,因为黄芩苦寒败胃,伤脾胃。

黄芩的特点——从两个病案看黄芩

在厥阴病中有一条,特别讲到了。厥阴病333条“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此为除中,必死。”就是说伤寒如果出现脉迟弱的情况,你就是有热,用黄芩也是不行的,黄芩用了之后就会出现脾胃腹中冷,不能食,会除中,会出现脾胃衰败的情况,这进一步说明了一个情况,黄芩这个药有脾胃虚寒、脉见迟、阳脉涩、脉见弱、或者有腹痛,或者有心悸这样的病人,对于脾胃虚寒的病人是禁用黄芩。如果这个病人,他没有很典型的,没有腹痛,而只是胃痛,能不能用啊,也能用,腹痛是脾阳受损胃痛是胃寒,程度上要轻一点点,也就是上腹痛和中腹痛是有区别。

下面举个病例这样比较有说服力,有一个花工,他就是长期胃痛,总治不好,他找我看,他的左脉,弦滑有力,右脉也是弦偏无力,但也不是那么无力,他有胃痛口干苦,有乙肝,我就是用了一个小柴胡汤,合小建中汤,小建中汤没用饴糖,他疼的不是那么厉害,也不是那么严重,怕吃凉东西,口干苦,就是少阳证肝胆郁火同时有脾胃虚寒的这些特点,但是以胃痛为主不是腹痛,第一不是腹痛第二个是两边的脉都比较有力,我就给他用了小柴胡汤,加上桂枝加芍药汤,他的体质还挺好,吃了之后,他的疼痛马上明显缓解。这个方子没去黄芩,为什么没去黄芩呢?这位病人虽然有胃痛他也怕吃凉东西,但是他是胃痛不是腹痛,这是第一点,他在上不在下,脾阳还没有太受损;第二点他没有心下悸,而且右脉也比较弦有力,更不带迟缓之象,更不带无力之象,所以我没有去黄芩。这个病人吃了效果非常好。

下面我再说一个效果不好的病人。她是我的婶娘,我堂兄的母亲。他有甲减,消瘦贫血,体质特别差,她有口苦咽干呢,恶心呕吐不想吃东西啊,发烧这些都有,我用了小柴胡汤,后来我用了附子30克、人参30克,加进去,吃了之后,腹泻得非常严重,差点儿就要拉死了,病人就不敢再吃。老年人呢,你看他的精神状态看他的体质看他的面色,他都不是太好,但他的脉会是浮中弦滑有力,但是真正按下去都是芤象,这时候用黄芩要非常慎重。尤其有很明显的迟脉、涩弱脉、腹中痛心悸的时候,是不能用黄芩的,用了就会出危险,病情就会加重。张仲景讲了,彻其热,腹中冷还不能食,甚至还会出现除中,除中是什么呢?脾阳衰败就要死人。有些医生发现,小柴胡汤吃了以后通便特别好,原先大便秘结,现在大便通畅,再过几天大便稀溏稀薄,这就说明已经伤了脾阳了,这就是说明治过头了。所以日本曾经出现一个小柴胡汤风波。小柴胡吃多了以后出现肝损害,那不是一个简单的肝损害的问题。所以这个药用得不好,是会出问题的。

小柴胡汤治疗禁忌

再看这一条,小柴胡汤治禁。98条:“得病六七日”,这不管伤寒中风感冒了,得了六七天,“脉迟浮弱”,你看看迟脉见了,弱脉见了,浮可能是表也可能是里虚的、虚劳的情况,“恶寒,手足温”,手足温说明脾阳还没有衰败的情况,有恶寒、恶风寒,这说明一个什么问题?外感风寒,脾胃阳气甚至脾肾阳气大虚衰这种体质的人,遇到糊涂医生,一下子用了泻药,就出现一个“不能食”,已经不能进食,“胁下满而且痛”,满说明邪陷少阳胆郁的情况;痛呢?说明这不是火是寒象引起来的,这个痛就是寒,“面目深黄”,眼睛和肤色都变黄了,脾胃虚寒、胆郁,这说明是一个阴黄的情况,“颈项僵”,因为太阳表证还没有除,“小便难”,三焦也不畅,小便难就是小便滴滴哒哒排不出去,小便少;这就是西医所说的黄疸,从这个病人来说是阴黄,“与小柴胡汤,后必下重”,这个是时候你给他小柴胡汤,吃了之后下重。下重就是想排也排不出来这样的情况,一方面肝胆郁滞的表现,另一方面脾肾虚,这个黄疸好不了。同时出现了迟弱脉的病人,要小心,用黄芩要非常谨慎。吃了之后不仅不好,把人家搞成一个肝炎、肝损害,也可能是一个药物性肝损害,出现一个黄疸,这种病怎么治呢?这个病唯一的办法就是用茵陈术附汤。

谈疏肝药的选择问题——谈柴胡、茵陈与川芎

刚才谈到,黄疸属于阴寒的,用茵陈术附汤。茵陈术附汤也有解肝郁的作用。我们过去都被老师洗脑了,以为有肝郁的病人都一定要用柴胡,这是有问题的。柴胡对哪些有用?邪郁少阳,邪要从外面透出去。邪在经在表,在出口,不在里面。这种时候要从里面去透邪,从里从少阳三焦少阳胆经,把这个邪风邪寒邪透出去,这个时候需要用柴胡。但是如果邪热,少阳胆经的热,已经入了腑,除了阳明胃肠,入了胆腑,这就不必用它了。你看这时病人腹痛,腹泻、胆热、里急后重,这个时候用就没有必要。本来邪已经归了腑了,只要从腑一股脑儿弄下去就行了,你非要从腑里扯到经里,再从经里扯到外面去,这肯定是不行的。是不是用柴胡,就是看他的邪,是不是在少阳三焦经、胆经,而不是在腑,如果已经归腑,归腑就从里治,归经,三焦经,少阳胆经,就从表治。就是要把邪透出去,柴胡就像一个风药,发汗药,把邪从表透出去。有往来寒热,胸胁疼痛,邪在经不在腑。你怎么知道不在腑啊?因为没有往来寒热,等等这些经证的特点,只有腑证的特点。另外针对黄疸的病人,没有风邪没有寒邪,这样的病人不用柴胡,就用茵陈。

茵陈是一个非常好的利胆的药。它也可以疏肝利胆,他对于胆经不利,肝经不畅它有疏肝利胆的作用,也跟柴胡一样的,它只是不朝外面透,他往里走,顺着胆腑把这个肝胆郁火、湿浊排出去。所以也有很好的利胆降黄疸的作用。利就是朝下面走,柴胡是朝外面透,像发汗一样朝外面透,茵陈是疏肝利胆,让肝胆这个炎症消除,同时能让这个胆汁排泄畅通,从胆腑从大肠排出去,达到降黄疸的作用。这时就不必强行朝外透,顺着从胆腑把胆汁排下去。只要排泄畅通就能达到很好的退黄作用。如果这个病人还有表邪的情况,那是需要朝外透,需要用柴胡透。

如果有黄疸的病人,是一个有表证的病人,那么张仲景也会用别的方。麻黄连翘赤小豆汤,包括茵陈五苓散,里面有桂枝,他都是强调,邪有在表的情况要透出去。如果没有在表的情况,如果在太阳表可以用麻黄去透,如果在少阳表用柴胡去透,如果是在阳明的表,葛根啊、桂枝都是透表的药,都是从表走的药。如果这个邪已经归腑,归胆腑了,黄疸已经没有表证的时候,你就用茵陈就比其他药都管用。

麻黄连翘赤小豆汤也是,透黄疸的。也就是说黄疸的病人,如果有表邪的时候,他是另外一种路子回头再讲。他是伤寒郁热在里,身体发黄,麻黄连翘赤小豆汤。那是有表的情况。一方面要表邪透出,一方面要利胆祛湿。如果邪已经完全归胆腑了,没有表邪,没有恶风,没有寒热往来,没有经证的表现的话,就不必透邪于外,使用茵陈就可以了。我的意思是说不要学药学僵化了,不要见到胁痛就要用柴胡、见到黄疸就用柴胡。不要学得教条了。舒肝的药柴胡能发表透邪,就把邪像发汗一样发出去。茵陈是邪归于腑,胆腑,胆腑不利,梗阻了,出现黄疸。茵陈也能利湿退黄,也能疏肝利胆,它也有很好的疏肝作用。

正确恰当理解疏肝药,比如说酸枣仁汤,里面的川芎就是一个很好的疏肝药,川芎叫做血分气药,酸枣仁汤中的酸枣仁,养肝血养肝阴安心神,那么肝旺它肯定就会乘脾,它就会影响脾胃,影响脾胃之后它就会生痰,生痰就会痰迷,就会出现心悸,睡着之后老惊醒,所以茯苓这个药即能宁心定悸,又能除饮,也能安神。另外,生甘草还能缓急,还能清热,既能缓肝急又能清热。另外还有很重要的一个川芎,按理说肝血不足应该用枣仁柏子仁当归白芍,用枸杞子都合适,那你为什么用川芎?川芎是血中气药,它对血分的瘀阻有效。我们讲失眠,虚劳虚烦不得眠,肝阴虚肝血虚失眠,就是肝血虚血不归肝,你长期血虚了之后,失眠了,焦虑啊,这个血就很难归到肝,这个时候养肝的药有枣仁,宁心定悸的药有,缓肝急的药有,就缺一个什么药,就缺川芎这样一个引血归肝的药。川芎就是把通路打通,肝血有不足,人又睡不着,就是用川芎把这个通路打通。通路打通了这个血就自然归肝了。这不是空说的,确实有临床和理论实际依据的。川芎是血分的通肝经的药,也能疏肝。所以,我们要根据病人所表现的实际情况,恰当地选用疏肝药,不要来了谁都是柴胡。这就是药证没有学好,滥用药。

少阳转阳明的情况

“服柴胡汤已,渴者,属阳明,依法治之”。如果柴胡汤喝了之后,还出现口渴的情况。说明不仅邪陷少阳,而且,邪陷阳明。这个病人的早期,有没有阳明的情况?实际上是可以看得出来的。它会出现口边渴,舌边干燥,右脉偏滑偏大,体温明显很高高热。

不适合用小柴胡汤的情况——兼谈吴茱萸汤证、五苓散证

“本渴饮水而呕者,柴胡汤不中予之也”,如果这个人出现口渴,饮水则吐,很简单,这可能是胃里有停饮了,胃虚有停饮,柴胡汤肯定是不行的。“食谷者哕”,吃东西则哕、打嗝,这是一个胃虚还有停饮的病人,这就是典型的吴茱萸汤证。如果口渴很明显很厉害,那就不是吴茱萸汤证,而是五苓散证。胃虚有停饮,口渴的很明显,很严重,这就是典型的五苓散证。五苓散证也说了:“本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”。说的很清楚,胃虚有停饮,心下痞满,包括后面说伤寒脉浮发热,“脉浮微热,小便不利,渴欲饮水者,五苓散主之”。还有一条:“口渴欲饮,水入则吐,饮热水,五苓散主之”。五苓散我们回来再讲。我们需要正本清源,有的时候可能会颠覆教材的一些观点。如果口渴饮水则呕,柴胡不中与之也。这说明他胃虚寒有停饮。如果很口渴饮水又吐,那就是五苓散证。如果说没有口渴饮水则呕,食谷则哕,这是一个吴茱萸汤证。有的时候两方兼有都有可能。

少阳病出现脾胃虚寒情况的处理

前面的都是一些铺垫,也就是说少阳外邪入里,外邪就是人感冒之后受寒受风之后,或者感染了外感病之后,如果出现了脾胃虚寒的脉证,但见其一黄芩要去掉。那些脉证啊?右脉涩弱,尤其是右关脉涩弱,这是一条。第二,脉浮、脉迟弱、脉迟脉弱,或者是有腹中痛,腹中急痛或者有心下悸,这种情况提示脾胃虚寒,胃有停饮的病人,我们不能用黄芩的,即使是有少阳证也不能用黄芩。如果一定要用小柴胡汤,有两种办法:去黄芩用,用柴胡生姜透邪,表也能解火郁发之,这样,肝胆有郁火,少阳有郁火,一升散,一透,大致也能解,因为他化热化得也不是太重,这是一种情况。第二种情况脾胃虚寒特别重的人我们仿照张仲景的经验,先用小建中汤,或者是用其他的方子,附子理中汤啊,桂枝人参汤啊,先治脾胃虚寒,回头再治少阳证。

还有一种情况就是脾胃虚寒的体质有,但是脾胃虚寒的症状不是太明显,有个方子柴胡桂姜汤就是针对这种体质的。

柴胡桂枝干姜汤条文讲解——兼谈什么是小便不利

下面我们看看柴胡桂枝干姜汤张仲景是怎么说的。147条:“伤寒五六日”,邪容易传到少阳,“已发汗而复下之”,发了汗还没有好,因为邪在少阳,他当然不会好,这时又用下法,这就麻烦了,因为下就容易伤胃,造成脾胃受损,脾阳受损,“胸胁满微结”,胸胁满,是邪郁少阳,少阳有郁滞,少阳的经脉不畅通,“微结”,要和148条,连在一起看,他很可能是一个阳微结,大病时也可以见到,但是,也可以理解为伤了脾胃阳气,阳气伤了之后产生水饮,肝胆郁滞把这个水饮、痰饮结在胁下,也可以这样理解。但是,多半是阳微结,大便有些秘结,大便干结排不出来,几天不能解大便,“小便不利”,小便也排不出来,小便很少。

小便不利是什么意思我问了很多人,许多人都搞不清。正确理解小便不利,对于临床辨证,也是一个非常重要的要点。比如说平时,一次尿量很大,最近几天,一次尿量没有那么大。你喝进去五杯水,解出了一杯水,这就是小便不利。再有一种情况就是自己的感觉。比如说老年人,前列腺肥大,排尿的时候嘀嘀嗒嗒的,也叫小便不利。尿路感染之后,小便的时候,有很明显的不舒服,也叫小便不利。总之排得不畅通就叫不利。张仲景说的小便利,都是指得小便特别频,叫小便利。小便自可是正常。他对小便,有几个形容,一个是小便自可,指的是小便正常。还有一种情况是小便利,指的是小便次数特别多,喝了水就马上去。还有一种情况就是小便不利,喝点水它排出来的比较少,尿量减少就是小便不利。

“渴而不呕”,这个人有口渴的情况,但是不呕,说明这个人没有胃虚停饮的情况,但是他有脾虚,胃不虚,但是脾受损了。“但头汗出”,这个病人郁火都往头上攻,头上有郁火,因为他胃不虚,“往来寒热”,寒一阵热一阵,寒热交替,“心烦”,少阳胆经、少阳三焦经有火。这个病人所有的表现,指向一个问题,指向少阳胆经、少阳三焦经,出现郁火向上攻,心烦喜呕,但头汗出、往来寒热,火在表在躯壳,甚至热有伤津的表现,从大便微结、小便不利来看。上焦郁火,中焦没有明显的症状,下焦有二便不利。这个病人是一个少阳胆经有郁火、少阳三焦经也不畅通,同时这个病人火都往上攻,口渴心烦,但头汗出,甚至口苦的情况,这个病人的阳气往上面走,下面的阳气就会少,所以就会影响大小便,我们知道膀胱是州都之官,气化出焉,没有阳气津液也下不来,所以大便也干结,小便也不利。这种病人容易出现一种上热下寒,这个下寒并不是下焦的阳气虚,它只是脾阳受损了。火都攻到上面了,所以下面的阳气相对不足。

柴胡桂枝干姜汤的适应症

我们看了很多中老年的男性病人,出现阳痿,他们面色红润,口干口苦口臭,心烦,往来寒热,头汗出,他们的阳气都跑到上面去了,所以脸色看的比一般的人红润,这种人不是下焦没有阳气,而是阳气往上走,相对下焦,阳气少了。这种人跟乌梅丸有区别,乌梅丸是上热下寒。上面是肝胆风火往上走,下面下寒是真寒,这个方子,治疗的是下面是假寒。这个方子用好了能治疗很多病。其中就能治疗阳痿。上面看着面色红润,口干口苦口臭,气色还很好的,摸着阴茎还是冷的,软塌塌的那种。阳相对不足的,这个方子也有效果。如果病比较久了,还要加养肝的药。当归川芎白芍啊,通肝经的药,加些全蝎蜈蚣进去。他能解决问题。这个方子基本病机,就是少阳经的郁火往上攻,同时阳气不能达于下,临床上多见上热下寒,上热是因为郁火往上攻,下寒是因为阳气不下来。

你看这个方子,是这样的:柴胡半斤,半斤是透邪嘛,透邪透热把这个邪气引出去。黄芩直接清降这个热,柴胡黄芩清少阳胆经的火,少阳三焦经的火,这个火就去了。天花粉、牡蛎,清热生津散结,也可以养阴,天花粉可以养阴,牡蛎也能养阴,这两个药都能止渴,清热生津止渴,还都有软坚散结的作用。对于火结痰结它都有效果。所以他不管是胸胁满微结、痰结在肝经,如果你理解成邪结在胁下也可以。你理解成肝经也可以,总之是这种火痰火结都可以。从这个条文来看理解成阳微结是恰当的。后面马上解释阳微结。

从临床上来看,大便结的多一些。另外干姜甘草就是半个理中汤。因为脾胃虚寒,虽然目前没有其他症状,没有腹痛,没有脉迟,没有脉涩弱,但是张仲景还是要干姜甘草温中来保的。因为下了之后伤了阳气。另外桂枝用了三两,桂枝起到一个什么作用?桂枝起了一个引阳,把阳气引下来,平冲降逆,桂枝引阳入下焦,奏膀胱气化。桂枝对膀胱气化不利的病人有效,像五苓散,桂枝它能升能降,郁火一清,当然这个阳气容易下来,再加桂枝,朝下面引,小便就自利了,阳气就下走了,所以阳痿也缓解了。

同时从这个药来看,它一边清少阳胆经的热,热久了会伤津,热气郁结久了会生痰,它是少阳三焦经、胆经有郁火上攻,火热伤了津液,津伤了生了痰结,可以治。如果是它兼有脾阳虚,他也能治,但是这个脾阳虚,症状不是太重,因为它里面有干姜桂枝甘草,一个是桂枝甘草汤,一个是干姜甘草汤,所以能温心阳温脾阳,我们知道病痰饮者当以温药和之。寒性的饮,产生水饮的情况,阳气虚产生的饮,脾阳虚脾肾阳虚产生的水饮,张仲景大致都是用干姜桂枝这些温药去化水饮。所以,它因为脾阳虚产生的水饮也能治。

柴胡桂枝干姜汤的本质

所以,刘渡舟的老师陈慎吾说这个方子是阳证转阴之机,而现在后世,我们许多人说它不是阳证转阴之机,而是少阳与太阴合病,严格意义来说这样说是不恰当的。是少阳病兼有太阴病的体质,少阳病有转太阴病的机转,这是对的,因为他没有提到太阴病的体质,没有提到太阴病的东西,他只是下之后,伤了脾胃的阳气,出现的这些情况。胡希恕说这个方子可以治疗大便干结的病人,少阳胆火兼脾胃受损的,他以便秘为辨证要点,刘渡舟是以口苦大便溏作为辨证要点,他们两个都对,为什么都对啊?因为他是少阳胆经的火兼有太阴脾胃虚寒的体质,在用量上掌握就对了。

如果这个病人大便干结,黄芩三两、干姜二两就行。如果这个病人大便溏,那就要反过来,黄芩就要减少,干姜就要加重,甚至加人参,加白术,这就变成理中汤了,甚至要加附子。按原方它适合大便燥结的病人,如果脾胃确实偏虚寒,你在分量上就要调整。就能同时治疗少阳兼有太阴的体质,太阴就是脾胃,足太阴脾胃。脾胃虚寒的病人它也能治。就是少阳胆经有郁火不去,同时有脾胃虚寒的病人能治,这样的病人非常多,那不是一个两个。所以这个方子大致理解,就是这么一个理解法。那么还有一种理解法,外感病,少阳郁火它伤津,用天花粉牡蛎就够了。

柴胡桂枝干姜汤在内伤病中的应用

如果把它应用到内伤杂病去治,在内伤杂病里面,特别是女同志,很多有肝血不足,她为什么肝胆火老下不去,因为有肝血不足的情况,你治这个标撤了这个火很容易,但这个火不容易好。这个时候应该加归芎芍来养这个肝,大致是这个意思。总之是,有肝血不足内伤体质,要加养肝的药,归芎芍;如果偏于脾阳虚脾肾阳虚的,要喝理中汤或者附子理中汤,黄芩要减量,黄芩加量之后腹泻会很重。所以这个方能治疗少阳与太阴合病,兼有血虚停饮的病人,有水肿有湿,脾湿停饮,脾虚水肿,都可以治疗,痰结的病人也能治。只要符合这个病机都可以治。慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人,乳腺增生的病人,都可以循着这个路走,包括刚才说的颈部肿痛的问题,只要符合少阳胆经有火往上面攻,同时有脾胃虚寒,这些火老也清不掉的病人,也可以考虑从这个方向治疗。比如刚才讲的颈部淋巴结肿大,总也治不好的病人,也可以考虑用这个方子,只要符合这个病机,一定也可以管用,不必拘泥于消瘰散、夏枯草。

这样的病人临床上非常多见,慢性肝炎的病人、慢性胆囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴结肿大的病人,甲状腺肿大的病人,这样的病人多了去了,因为他老用清火。还有,小姑娘小伙子青春痘,老用清火药清不掉,如果确实有少阳胆经的火,这时也用这个方子,都是很好使的。(点击标题:系统解决“面子问题”:痤疮,本文作者治疗痤疮用的就是柴胡桂枝干姜汤)

一方面有少阳胆经的火,一方面脾胃受损的,少阳胆经的火兼有脾胃受损明显的病人的机转,机转是什么意思?没有明显的症状,但是他已经有这个机转,伤了阳气了,这叫机转。机,未发之前叫做机;已发已经显现那就不叫做机。所以,如果脾胃虚寒比较重,那么理中汤附子理中汤是需要用上去的,黄芩的量要减少,甚至出现了我们所说的脉迟脉弱脉涩弱、腹中痛、心下悸,这个黄芩就要去,该去的时候就要去。这是兼有脾阳虚的情况,针对脾阳受损的病人。不管是以便秘作为辨证要点还是便溏作为辨证要点,这个方子都能很好的解决这些问题,没有问题。

六经辨证的实质

六经辨证离不开经络,如果单讲气化,就像空对空导弹,落不到实处。六经辨证应该是包括经络、脏腑、气化,三者缺一不可,不可偏废。所以我们有时间的话还要讨论一下,六经体系的架构问题。张仲景是怎么解决这个问题?如何正确理解张仲景的六经辨证?六经辨证,主要的到底是说的什么东西?我们要溯本求源,不要偏,偏了就不行。比如说我们的教材就是从足六经来解六经辨证,特别是太阳病用足太阳膀胱经来解,和伤寒论本义有很大的差异。比如说足太阳膀胱经,因为它的经络主表,所以,足太阳膀胱经主表,这些解释都非常的牵强,太拘泥在经络上了。单纯拘泥在经络上就牵强附会。

论吴茱萸汤

吴茱萸汤治疗病人,干呕吐涎沫头痛。病人吐的是一种又凉又苦的涎沫。吴茱萸汤治疗的是厥阴病,它表现的是阳明病,写在阳明病篇,但应该就是一个厥阴病。它主要是因为肝寒而郁,反胃,胃虚停饮,这是它的主要病机,它主要应该算厥阴病,而不应该算阳明病,但是因为他影响了阳明,称为阳明中寒证,阳明经病也讲了,在厥阴病中也讲了,在金匮中也讲了。在严格意义上它也是厥阴病,另外一种意义上的厥阴病。肝寒而郁,这种郁之后出现的问题,反胃、呕吐、吐涎沫、巅顶头痛。而且能够很好解释的,后面少阴病中也讲了,烦躁欲死。

研究伤寒论需要什么素质

研究伤寒,要研究透,重点两点,主要是方法要对,再就是悟性很重要。做任何行业,艺术绘画,科学比如说物理,像爱因斯坦,都是需要悟性,没有悟性的人很难学得特别深。到了高深尖,特别需要悟性。

杂谈——小青龙汤与金汁

讲小青龙汤和厚朴麻黄汤你就会明白。我说,老慢支,才加干姜细辛五味子。这个老慢支,主要是强调,是反复发作的人,他素有寒饮体质,跟新得的体质的人是不同的。阳虚有饮的人,这种体质的人容易反复发作,他的长期反复发作。就是说明他的阳气虚,说明他有虚在里面。阳证体质,他就阴虚;阴证体质,他就阳虚。

金汁的制造:取健康儿童,过去还讲男孩子的粪便,收集起来,装入陶瓷坛子,密封好,口用蜡或者泥土密封好。在行人走在大路上,挖土三米深,把坛子埋在里面。埋藏三年之后,粪便完全变成清澈透明的水,一点臭腥都没有,时间久了一点沉淀物都没有,如果年限不够,下面会有沉淀物,放的年限越久越沉,它就完全变成金汁,连渣滓都没有。过去老师讲,曾经有大的瘟疫,病人出现高烧高热,好多人看,总是看不好。有的医生说,可以有办法,但是需要找到金汁。但是哪儿能找到金汁啊,就问,果然有一个老先生,储存了金汁。给病人用上一两天,高烧马上就会退,应该是脑炎这一类的病,具体我忘了。所以有心当个好医生啊,一定要自己备一点金汁,放在那儿没什么坏处。对抗病毒特别好,对火毒特别管用,只要一点点就有效。这是最好的抗生素,这是古人的智慧

柴胡加龙骨牡蛎汤条文讲解

伤寒论第107条,“伤寒八九日”,你看,张仲景提伤寒前面说的很清楚,264条,“少阳中风两耳无所闻,胸中满而烦,不可吐下,吐下则继而惊。”多少日,不是拘泥于内经的一日太阳二日阳明三日少阳,四日太阴五日少阴六日厥阴。而是,不管多少日,见到什么证?就按什么病辨证、说病在什么经,不拘泥于时日。“下之,胸满烦惊,谵语”。胸满闷说明邪陷少阳,也可以说,邪陷少阳三焦经。胸满,心烦,惊恐,惊悸,谵语,就是说明开始说胡话了。“小便不利,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

前面我们讲了少阳证是不能用下法的。前面我们讲过“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”。吐下以后就容易出现悸和惊。心烦,惊恐,心悸,谵语,据这些都是精神方面的问题,出现精神神经症状。“伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”。说明问题在哪里?不管是发汗,还是吐下伤了胃,伤了胃就容易出现什么问题呢?烦惊谵语,心烦惊恐惊悸谵语,会出现精神神经症状,这是什么原因造成的?少阳证为什么不能吐下发汗呢?发汗为什么会出现这些问题?张仲景说,此属胃,伤了胃。伤了胃就有个毛病,伤了胃就容易出现胃虚,停痰生饮,那么肝胆经的这个火啊,肝木胆木本身就容易克脾犯胃,胃一虚,它抑制了,容易造成胃里面的痰浊变得黏稠,这种痰火风火上逆,本身火性上炎,痰火上逆扰心,就会出现心烦,出现惊恐惊悸说胡话,痰浊上蒙心窍,扰心出现心烦谵语,惊恐心慌心悸胸闷。

另外小便不利说明什么问题啊?少阳三焦不利。出现这个问题,火往上面走,阳气郁三焦不通畅。三焦不通畅说明小柴胡汤不仅是少阳胆经的方,也是少阳三焦经的方,少阳三焦一通畅了之后啊,上焦通畅胸闷缓解,中焦通畅胃和;下焦通畅,大小便通畅。三焦在温病里面辨三焦怎么辨呢?胸膈以上的症状叫上焦;胃脘,脐腹这个部位的症状,叫中焦;二便叫下焦。这样以部位分上中下三焦。以这个病人来说,上焦有胸满;中焦主要胃不和,他可能有恶心呕吐啊,可能会有这些症状,中焦主要是痰浊,胃虚生痰,被肝胆经的风火搅上去了,扰心,蒙蔽心窍,有这个趋势,多半出现精神神经症状,一般很少出现昏迷。都是心烦呢、失眠惊恐、易受惊吓、癫痫狂躁啊,这些症状,以热证多,偏阳证的多。

柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用—兼谈铅丹

这个方子临床用得非常多。比如说心脏病频发心律失常早搏;冠心病可以用;用于失眠焦虑症;精神抑郁症,偏阳证的有痰火的可以用。出现癫痫的病人也可以用;小孩抽动秽语综合征这个方有特效,但也是偏阳证的有效果,偏阴证的不能用这个方。所以,这个方,是肝胆经的风火夹痰浊上扰出现了心率失常、冠心病,高血压、失眠、焦虑症,精神障碍的病人、癫痫的病人,效果特别好。那么我的体会,治疗癫痫有特效显效,这其中有个特别关键的药。所以我们学中医学伤寒论那个少见的药,他为什么加进去?这个药一般都有特效。但是,有个问题啊,这些药因为少用比如说铅丹,一是说它有毒,第二,他不常被用。把它去了之后啊这个方子也有效,但是很难有速效特效的特点。

这个方,它一个关键是胃已虚,所以张仲景说此属胃,就是说这种病在里面很重要,出现精神障碍,是有胃虚停痰的情况,胃火重狂躁为主;胃火不重痰浊重以癫为主、静为主。痰为主分两种情况,总之都是胃虚有痰浊在临床上是很多见。

你看它的组方最大的关键是铅丹,核心的核心是铅丹。铅丹这个药就是铅粉、红丹,它不是铅。铅丹这个药也不是说它没有毒,有非常微小的毒,它不溶于水,但是煎了之后非常细,达到一定治疗效果。铅是有毒的,铅过去叫做黑锡丹,黑锡丹是对重度哮喘喘脱的病人有特效,那真正就是用铅粉做的,它是铅跟硫磺一起熬,熬了之后。用那个新做的大铁瓢,烧,烧红之后把锡壶丢进去,锡就是铅,把雄磺放进去一起熬,结成块之后,放一宿,冷了之后去火毒,再把它碾成粉,再加入肉桂茴香,补骨脂肉豆蔻,补肾的一些药,黑附片温阳的,这些药放进去,一起做成叫黑锡丹。那个严格从西医讲是有毒的。但它对喘脱救命是非常好的,肾阴虚肾阳虚喘脱的病人、痰多呼噜呼噜响,上实下虚,这样的病人它是特管用的。

我们这儿用的铅丹,和那个还不同,这个铅是氧化了的,四氧化三铅,是那个氧化剂,这个药有几个大的特效,在这里面主要是泻火降火,有镇静,安神的效果。第二个,它可以坠痰,少量它可以止吐,大量就可以用涌吐黏痰黏涎。第三个它有杀虫作用。很重要的一个作用是镇静安神。对精神狂躁的病人、焦虑烦躁的病人有特效,它有泻火的作用。有泻火、有化痰、有去腐生肌作用,外用在湿疮、疮疹有特效。

这个药是关键的药,用和不用两重天。它用多大的量呢?用的是1.5两,相当于现在的4.5克,如果按古人来说一两等于7.8克,用8、9克也行,如果按小量来说大致就是4.5克,但是古人也有用到1.5克的也有用到9克左右,总之,这个药是一个关键性的药。没有它很难有神奇效果。但是如果没有到了癫和狂的程度,用其他的如生铁落也有效果,不是没有效果,不用也有效果。这个方是一个非常神奇的方。这个方在临床用的很多。有高血压的有冠心病的、有焦虑的有癫痫的,还有就是心律失常的,这个方子都很好用。只要符合肝胆郁火夹痰浊扰心上扰的都有特效,你只要以这个为辨证要点,大便结不结不作为主要辨证要点,不一定出现阳明证,以精神神经症状为主,有阳证痰火的都管用。关键是用铅丹,少点是用1.5克,我一般是用3克,张仲景是用4.5克,3克到6克左右,大致都管用,不包煎。

我曾经在厦门中医院治疗癫痫的小孩,我原先是用它来治疗失眠,治完以后,发现好大的一部分病人来,病人来了之后,有一部分是精神病人也来。如果是肝胆火的病人,这个方子特别好用。但是我们要动员病人停西药,西药用了之后病人呆呆傻傻的。你要花一点时间给病人讲一讲,大致这些病人都有一个精神受刺激的病史。

病案分析—狂躁证

我记得有一个小孩15岁,其实哪有什么太大问题啊,15岁,他就是有个手淫史,手淫之后,造成肾虚,他从网上看到,网上讲了,后来他精神上就有些狂躁,后来我单独把他和他父亲叫出来,讲一讲。我和他说这很正常啊!男的里面70%都有。他说他有非常大的负罪感,造成精神出现问题了。后来讲了之后他一颗心就放下来。另外就吃药,很快就好了。而且小孩抽动秽语综合征也用这个方。另外病久了的病人,我一般要加养肝的药。这个方子没有加养肝,他都是实证治。

铅丹的替代品

这个方主要是铅丹和大黄,大黄后下,只一两开(一两沸),一两开就是泻的力量很强,泄痰泻火,起到一个镇定的作用。另外大黄和铅丹放在一起,还有一个好处,就是不容易大便秘结。另外少量的铅,吸收进去,它也有排铅的作用,所以不必顾虑他会不会铅中毒。没有。一般按照它的剂量用不太可能。从这个方,进一步验证经方的量的关系。到底一两是多大剂量?应该说不会是15.629和13.9,应该顶多就是7.8克,这是我的体会。

我们也曾试验过用金戒指代替铅丹,拿个金戒指掉在里面,也有效果,但是慢一些。金戒指还有生铁落、珍珠母只有镇静效果,没有坠痰作用,痰是他发病的很重要的原因,这里面有半夏生姜化痰、龙骨牡蛎化痰宁心,但是核心的药是铅丹,但是很多医生,没有经验嘛,就会把这个药去掉。如果没有精神症状的人去了也不会有太大的差别。

我的体会如果是用常山也可以,也有很好的坠痰作用,这里面主要的是截痰,截痰才能断病根,截不了痰断不了病根儿。那个癫痫的病人,小孩高烧之后癫痫,也是要用它,关键是它有坠痰的作用,另外它本身有镇静安神的作用。第三点,它(常山)应该没什么毒。一般铅丹入煎剂,用布包煎,用布包煎可以防止它有少量的沉淀物喝进去,防止铅中毒。煎剂并没有溶出多少的铅。

病案分析--心律失常

这个方子临床用多了,比如说心律失常。有个病例,是我同学的父亲,高血压冠心病。他的父亲做了肛瘘手术,术后感染,并出现典型的胸闷心烦失眠,容易出现惊吓惊恐,口干口苦血压高,脉弦滑有力。就开这个方子,但是没用铅丹,没有铅丹,一样效果很好,因为他不是以精神症状为主,如果是癫狂,这些顽固性疾病,他都有痰浊阻塞,你不用特效坠痰的药,不会有特效。

再谈铅丹及其替代品

所以我认为这个方子的核心,就是铅丹的特色。另外,因为他胃虚,所以用人参。另外小柴胡汤加苓桂大黄龙骨牡蛎,但是独独去了甘草,这个方子必须去甘草,不去甘草好不快。这个方子就是要一鼓作气,把痰火一清、把痰坠者清出去,加甘草缓,这个病就缠绵难愈,不容易好。所以核心去甘草。所以这个方子有两个关键,一个关键去甘草,一个关键加铅丹。所以你如果要希望这个药发挥缓慢的作用,不伤正就加甘草,或者让这个药性留得持久一点。如果让病邪去的快,倒去老巢,你就不能用甘草,他的病邪有时出不来、好不快。这个方运用的关键要点就是两点,其他没什么,大黄后下,不要煮的太久,不管有没有便秘。没有铅丹,常山或者蜀漆可以用来替代,也可以尝试用明矾,明矾有化痰作用,但是也不是都有效,皂角也可试。

铅丹是铅的氧化剂,四氧化三铅,一种就是烧嘛,烧红了以后就自己氧化了。工业上也有卖的。也叫黄丹红丹。也叫红粉就是氧化铅。因为说这有毒那有毒,就有没有人用了。实际上,中医自己没有把机制解释清楚。张仲景把铅丹和大黄配在一起,大黄本身就有一种去铅的作用。既发挥了大黄的作用,降颅压降血压、降痰火,降火的作用,同时也防止吸收少量的铅丹,他就不会中毒。这个方子对于儿科,小儿患有抽动秽语综合征的,效果特别好。多半是什么情况呢?感冒之后没有好,伤了胃,胃虚停痰;肝木是风火之脏吗,肝胆的风火把痰搅上去,出现癫和痫的问题。西医认为是脑子的异常放电。这多半是肝风造成的,肝风夹痰上去了,所以他不老发,定时而发,这都是说明肝胆病变的问题。所以你要搞清楚,伤寒论的一个方子能够治好多病,而不是一个病。只要病机符合都可以用。高血压冠心病,心律失常、焦虑抑郁失眠、癫痫狂躁、小儿抽动秽语综合征,这都可以用。

怎么研究中医

关键是好的中医生太少了,我们要静下心来,钻研学问,研究透了,启发每个人看清楚。每个病人看清楚、看好,不要看多,对自己都是提高。我们现在是含得多嚼不烂。我们要一边教学一边临床,这对临床水平,会有很大的促进提高。讲课的时候,会把平时的经验教训都能想起来。不讲的话条理性不够,这种思考的深度也不够。我们最好是,病房的这种教学,一边教学一边临床。在病房里用方用药,立竿见影,看得着,可以观察。就是这样开两三副药让病人吃,看看效果怎么样?很快还可以调方子,这样容易摸清楚病机规律。看病人的时候,应该是能够静下来,摸脉的时候,浮中沉寸关尺,反复揣摩,应该是能够摸清楚。我们有的时候是因为心气浮躁,浮中沉都没有仔细的摸到位,所以摸不清楚。另外我们看病的时候,有时候会有一种先入为主的倾向。把先前的经验、前面的东西引到那儿去了,应该每次看病都清空清零,所见的脉证再仔细分析,这个才对。我为什么看亲人的病看不好,就是顾虑,顾虑就是先入为主的东西定在那儿,总想如果他是什么什么因素在那儿、如果他是什么时候体质?担心他什么什么情况出现?这就会出现一叶障目,没有心静下来,一点一点的去分析。就是经验,经验就是先入为主。所以我看到病人他要给我分析,我就说先别给我分析,会把医生带到他的路子里。他会认为我是精神因素,或是什么什么因素?听他的分析,你可能就会顺他的路子走下去了,这有很大的问题。你就让病人说自己的症状就行。

还有病人她老是埋怨啊,埋怨就会影响医生。病人一定要心静的如实的跟医生反映自己的症状。有的时候会让病人停几天药,让病人能仔细的观察一下自己的症状,有什么变化也可以写下来,把症状写下来。然后我再看,这样我就有可能重新找到路子。看外感病与内伤病不同,因为内伤病有的时候受多种因素影响,特别是体质的影响,医生看病要尽人力而听天命。

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发表于:2017-12-06 18:01

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