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咳嗽资料汇编

慢性咳嗽证治思路概要

发表者:邢卫光 421人已读

咳嗽是临床常见病症之一,依据国内外《咳嗽的诊断与治疗指南》的相继发布,咳嗽已成为独立病症。随着我国工业化进程的加快,人们的工作、生活环境发生了很大变化,该病呈显著增多之势,对于X线胸片无明显异常的慢性咳嗽,由于其发病机制、病理特征及诊断标准尚未完全阐明,大多数患者被误诊误治,不少患者病程长达数月甚至数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。因此,目前该病已引起医学界的高度关注。德惠市人民医院中医科邢卫光

咳嗽病因复杂多端,西医强调明确病因,诊断程序较为复杂,治疗多对因对症处理,疗效并不令人满意。中医立论咳嗽,虽似笼统,却自成体系,辨证论治,灵活多变,疗效确凿,尤其对于不明原因的慢性咳嗽,极具个性化的对证治疗尤现特色和优势,可以毫不夸张地说咳嗽是中医极具原创优势的病症之一。

慢性咳嗽是肺系临床上的常见病、多发病。现代多指咳嗽时间持续在8周以上, X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,其病因极为复杂(咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃一食管反流性咳嗽(GERc)等),基层医院大多误认为支气管炎而罔用抗炎治疗而无效,西医诊断程序繁杂,多采用对因对症治疗效果也不令人满意。我们结合多年临床体会,遵循中医理论以辨证为主,结合辨病的方案治疗,临床疗效满意,现将证治思路概述如下:

1. 明病机多风邪伏肺、易于燥化

慢性咳嗽多具“气道过敏性炎症”共性病理和“风为百病之长”的中医致病特点,因此我们提出“慢性咳嗽不同病因之异病可以同治”的观点,临床围绕慢性咳嗽多以干咳、久咳、咽痒等特点,紧紧抓住“风邪犯肺”的致病特性,以风邪伏肺、肺气上逆为慢性咳嗽的基本病机,由于风邪易于燥化,病久易于津伤,“肺为娇脏”、“喜润恶燥”,故风燥伤肺是慢性咳嗽的常见演变病机之一。

2. 辨窍道涉鼻和咽,有兼风寒风燥之异

鼻、咽(喉)均为肺之窍道,然鼻为肺之外窍,位于肺系的最外端,风寒外袭,肺气郁闭,最易伤鼻,临床易于出现鼻塞、流涕、喷嚏等症;咽(喉)位于鼻的里端,为气管的开口端。外邪袭肺,迁延易于燥化、热化,邪郁结喉,则易于出现咽喉干燥、咽喉干痛之症。因此,慢性久咳,兼见鼻塞、喷嚏等症之时则多兼夹风寒;慢性久咳兼见咽喉干燥、咽喉干痛之症时则多属兼夹风燥之症。

3.分体质寓阴和阳,有兼阴虚阳虚之别

若形体消瘦,面红唇干,舌质偏红之人多为阴虚(内热)体质,临床多见干咳频作、咽干、喉痛、口干、舌苔薄干之肺(肾)阴不足之证;若形态肥胖,面白唇淡,舌质淡胖则多为阳虚(有寒)体质,临床多见久咳、声低气怯、气短、痰涎清稀、背寒、舌体胖大、脉虚弱无力或沉迟无力等肺(肾)阳亏虚之证。

4. 慢性久咳多兼夹,频现寒热错杂、虚实夹杂、数脏同病局面

临床观察发现慢性久咳患者大多病机交错兼夹,尤以外寒内热或凉燥并见(鼻塞、流涕、怕风、咽干、咽痒、口渴、舌边尖红苔薄干)、肺虚夹风(自汗、怕风、咽痒作咳)、肺阳虚痰热伏(背寒、怕冷、痰粘或黄、脉沉细、舌质淡白而舌苔黄干)、脾(阳)虚夹饮肾(精)虚水泛(咯痰清稀如泡沫、便溏、舌质淡胖有齿印、舌苔薄干、气怯、病史迁延难愈)及上(肺)热下(肾)虚等复杂证为多见,易于误诊误治,若无一定辨识能力,治疗较为挚肘,当珍视之。

5. 治当祛风宣肺,兼顾润燥,重视鼻咽兼症施方

我们结合慢性咳嗽病理特点,突出“风邪致咳”、“喜润恶燥”的病机特点,顾及“鼻为肺窍”,结合临床可见风动扰肺易于出现鼻塞、喷嚏等症,故治以祛风达邪、宣肺通窍为主法。由于风邪易于燥化、伤肺损津,咽喉为肺之吸纳的要道和门户,风燥伤肺,往往首先出现咽喉要道干痒不适,而频频刺激作咳,因此,我们又注意结合润燥利咽之法,整个方案既重视祛风、润燥,又兼顾咽喉、鼻窍治理的综合治疗。祛风宣肺通窍方多选麻黄、杏仁、生甘草、蝉衣、桔梗、前胡、紫菀、瓜蒌皮、枇杷叶、辛荑等,处方符合《辨证录》“必先散风寒,而少佐散火之剂,不可重用寒凉以抑其火,亦不可多用燥热以助其邪”的原则。对于风邪燥化,损伤咽喉之慢性久咳出现干咳、咽痒、咽干之症,对应采用祛风润燥、滋阴利咽的治法,方选桑杏汤、金沸草散和钱氏《小儿药证直决》之补肺阿胶汤化裁,药用桑叶、杏仁、桔梗、生甘草、南沙参、僵蚕、牛子、阿胶珠、金沸草等。若痉咳频作,则加蜈蚣、全蝎加强熄风止痉之功;夜咳明显则加当归、远志以增养血镇咳之力;咳甚小溲自遗,则加诃子、五味子敛肺养肺;倘若形体偏胖、舌质淡胖、寸关脉细沉弱现肺(肾)阳不足之候时,则又当复入麻黄附子细辛汤和甘草干姜汤意,多可收效;若咯痰量多色白如泡沫,久咳难愈,形瘦唇干,舌苔薄干,舌质淡胖,便溏者,可复入黑地黄丸(熟地、苍术、干姜、五味子)益肾敛津、温脾化饮,可收奇效;若过用抗菌消炎苦寒凉润太过,致肺气壅遏、宣降失司出现闷咳不扬者,宜用辛温宣通之品如麻黄、葱白、生姜等,待寒遏驱除、肺气宣通自然咳嗽可愈矣;若干咳久作、口干咽干、舌质淡而偏暗、面唇青灰,则多属凉伏化燥之咳,此时易选《时病论》之温润辛金法(药用紫菀、冬花、百部、杏仁、松子仁、陈皮、冰糖)加当归、生姜、炙甘草等,多有良效。

6. 结合不同病因加减,提高辨病对因疗效

(1)结合病史如有鼻窦炎史,鼻后滴流感、咽部粘液附着、频繁清喉、干痒不适、讲话则咳作等属“鼻后滴流综合征”(PNDS)者,病机多属风邪侵袭、鼻窍不利、风痰扰喉、肺气失宣,治当祛风通窍、宣肺利咽,可用祛风达邪、宣肺通窍方加浙贝母、僵蚕、青果等利咽祛痰;若鼻流浊涕、或黄涕、舌苔黄,则加桑白皮、一枝黄花、藿香、车前草等加强清肺化浊之力;若喷嚏反复连作、鼻涕量多,常示肺气匮乏,风邪留恋,治当益气祛风、宣肺通窍,方选参苏饮、玉屏风散合三拗汤加减;舌淡、脉沉,清涕较多,则示阳虚有寒,当加细辛、大剂制附片以温肺化饮;鼻窦炎反复发作,流黄稠浊涕明显,同时舌淡,脉沉者,可并用薏苡附子败酱散,温阳利湿解毒,疗效确凿。

(2)若有慢性咽喉炎病史,自觉咽干作痒,咽部作阻,有异物感,咳嗽频作,痰少质黏,咽部充血,后壁淋巴滤泡增生者,则可选用桑菊饮、消瘤丸、半夏厚朴汤辈加减,常能获效。

(3)若为刺激性干咳,夜间咳嗽为甚,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重,气道反应性增高者,多属咳嗽变异型哮喘(CVA),此为风邪引动,风动挛急,治当祛风缓急镇咳,常用射干麻黄汤合止痉散加减,药用射干、麻黄、紫菀、冬花、白芍、甘草、桔梗、桃仁、杏仁、僵蚕、炙蜈蚣、炙全蝎等,临床观察疗效确凿。

(4)若干咳,夜甚,及对油烟、异味、冷空气等敏感刺激作咳,查属嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)者,可选用祛风润燥、滋阴利咽方复入柴前连梅煎加减,多有效验。

(5)若咳嗽与进食相关,兼见胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等属于胃—食管反流性咳嗽(GERC)者,则可选用麦门冬汤、戊己丸、连苏饮辈加减,病证结合,疗效满意。

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发表于:2018-05-02 07:23

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