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咳嗽资料汇编

咳嗽的辨证论治

发表者:邢卫光 716人已读

【概说】

一、概念:咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。

二、沿革

(一)《内经》有专篇论述德惠市人民医院中医科邢卫光

病位在肺:“五气所病,……肺为咳”。

成因:“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,

证候分类:肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。

(二)隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种

除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等

(三)明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类

《景岳全书·咳嗽篇》指出:“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所从,所以治难得效。以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。

(四)清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则

《临证指南医案·咳嗽》指出:“若因风者,辛平解之;因于寒者,辛温散之;因于火者,以甘寒为主。至于内因为病,有刚亢之感,木叩而金鸣者,当清金制木,佐以柔肝和络;若土虚而不生金,真气无所凛摄者,有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,保固先天一qi元精。”

三、讨论范围

(一)重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病,如急慢性支气管炎,部分支扩,慢性咽炎等。

(二)其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者,可与本篇互参。

(三)久咳致喘者,多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候,当参阅喘证、痰饮等篇。

【病因病机】

一、病因

(一)外感——六淫外邪,侵袭肺系

多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,肺的卫外功能减退或失调,以致在天气冷热失常,气候突变的情况下,外邪入客于肺导致咳嗽。

1、四时六气有别

由于四时主气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候,其中尤以风寒咳嗽为多。

2、常以风为先导

风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,表现为风寒、风热、风燥相合为病。

(二)内伤咳嗽——脏腑功能失调,内邪干肺。

可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

1、它脏及肺

饮食不调:嗜烟好酒,熏灼肺胃;或因过食肥甘辛辣炙煿,酿湿生痰;或脾运不健,痰湿内生,上渍于肺。

情志刺激:郁怒伤肝,肝失条达,气机不畅,日久气郁化火,气火循经犯肺。

2、肺脏自病

常因肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,以致肃降无权,肺气上逆作咳。

诚如《医学心悟》所说:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙煿之火,自内攻之则亦鸣”。

二、病机

(一)咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾,主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。

肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达,以致肺气上逆,冲激声门而发为咳嗽。《医学三字经·咳嗽篇》说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。

肝与肺的关系:有经络内在的络属关系,又有五行相克的内在联系,如木火刑金。

脾与肺的关系:脾为肺之母,脾运不健,痰浊内生,上渍犯肺。

肾与肺的关系:“肺为气之主,肾为气之根”,肺肾金水相生,久咳肺虚,金不生水,肺病及肾,气逆犯肺,为咳、为喘。

(二)外感咳嗽属于邪实,但可发生演变转化。

外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞。因于风热者,热蒸液聚为痰;因于风燥者,燥邪灼津生痰,痰邪壅阻肺气,则发为咳嗽。若外邪未能及时解散,还可发生演变转化。如风寒久郁化热;风热灼津化燥;肺热蒸液成痰等。

(三)内伤咳嗽属邪实与正虚并见,有先后主次的不同。

他脏有病而及肺者,多因实致虚。如肝火犯肺者,每见气火炼液为痰,灼伤肺津。痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾,以致肺虚不能主气,肾虚不能纳气,由咳致喘。如痰湿蕴肺,遇外感引触,痰从热化,则易耗伤肺阴。

肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰;肺气亏虚,气不化津,津聚成痰,甚则痰从寒化为饮。

(四)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。

外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚。

(五)咳嗽的转归及预后。

一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰,转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。

内伤咳嗽多呈慢性反复发作,治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,可出现痰从寒化为饮,病延及肾的转归,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候,成为痰饮,咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治,则往往逐渐加重,成为劳损。

部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。

咳嗽病因病机示意图如下:

寒肺卫不强肺气上逆

外感风热肺冲击声门暴咳

燥(口鼻皮毛)祛邪外达

兼迁肺上气

延犯不

反火布

复肝干津

情志———肝火火(热)阴虚

内伤酒食———脾湿饮(寒)阳虚

气虚

久病、体虚——肺(肾)虚

【诊查要点】

一、诊断依据

主要根据临床表现。外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。

二、病证鉴别

1、咳嗽特点的鉴别:包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

2、咯痰特点的鉴别:包括咯痰色、质、量、味等

3、咳嗽与咳喘的鉴别:咳嗽以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证;咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。

三、相关检查

【辨证论治】

一、辨证要点

1、辨外感内伤

外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。

内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴它脏见证。

2、辨证候虚实

外感咳嗽一般均属邪实,以风寒、风热、风燥为主;

内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗咳嗽则属正虚,或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。

二、治疗原则

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。

内伤咳嗽,多属邪实正虚。标实为主者,治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚。同时,须按本虚标实的主次酌情兼顾。

咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。

三、证治分类

(一)外感咳嗽

1、风寒袭肺证

(1)症状:

主症:咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白

兼症:鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒发热,无汗等表证。

苔脉:舌苔薄白,脉浮或浮紧。

(2)证机概要:风寒袭肺,肺气失宣。

(3)治法:疏风散寒,宣肺止咳。

(4)主方:三拗汤、止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。

(5)常用药:

麻黄——宣肺散寒;

杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气,化痰止咳。

(6)加减:

胸闷、气急等肺气闭实之象不著,而外有表证者,可去麻黄之辛散,加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表;

若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻,加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰;

咳嗽迁延不已,加紫菀、百部温润降逆,避免过于温燥辛散伤肺;

表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音哑,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。

2、风热犯肺证

(1)症状:

主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,

兼症:鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风,身热等表证,

苔脉:舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

(2)证机概要:风热犯肺,肺失清肃。

(3)治法:疏风清热,宣肺止咳。

(4)主方:桑菊饮加减。本方功能疏风清热,宣肺止咳,用于咳嗽痰粘,咽干,微有身热者。

(5)常用药:

桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热;

前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶——清肃肺气,化痰止咳。

加减:

肺热内盛,身热较著,恶风不显,口渴喜饮,加黄芩、知母清肺泄热;

热邪上壅,咽痛,加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽;

热伤肺津,咽燥口干,舌质红,加南沙参、天花粉、芦根清热生津;

夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

3、风燥伤肺证

(1)症状:

主症:干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝。

兼症:口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,

苔脉:舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

(2)证机概要:风燥伤肺,肺失清润。

(3)治法:疏风清肺,润燥止咳。

(4)方药:桑杏汤加减。本方清宣凉润,用于风燥伤津,干咳少痰,外有表证者。

(5)常用药:桑叶、薄荷、豆豉疏风解表;杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳;南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。

(6)加减:

津伤较甚,干咳咯痰不多,舌干红少苔,配麦冬、北沙参滋养肺阴。

热重不恶寒,心烦口渴,酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热;

肺络受损,痰中夹血,配白茅根清热止血。

另有凉燥证,乃燥证与风寒并见,表现干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚,无汗,可配荆芥、防风以解表发汗。

(二)内伤咳嗽

1、痰湿蕴肺证

(1)症状:

主症:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,

兼症:每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷,脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏,

苔脉:舌苔白腻,脉象濡滑。

(2)证机概要:脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。

(3)治法:燥湿化痰,理气止咳。

(4)主方:二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散燥湿化痰,理气和中,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷院痞,苔腻者。三子养亲汤降气化痰,用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻者。两方同治痰湿,前者重点在胃,痰多脘痞者适用;后者重点在肺,痰涌气急者较宜。

(5)常用药:

法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴——燥湿化痰;

杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——温肺降气。

(6)加减:

咳逆气急,痰多胸闷,加白前、苏子、莱菔子化痰降气。

寒痰较重,痰粘白如沫,怯寒背冷,加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。

久病脾虚,神疲,加党参、白术、炙甘草。

症状平稳后可服六君子丸以资调理,或合杏苏二陈丸标本兼顾。

2、痰热郁肺证

(1)症状

主症:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛。

兼症:面赤,或有身热,口干而粘,欲饮水。

苔脉:舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

(2)证机概要:痰热壅肺,肺失肃降。

(3)治法:清热肃肺,豁痰止咳。

(4)主方:清金化痰汤。本方功在清热化痰,用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。

(5)常用药:

黄芩、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热;

杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干——清肺化痰。

(6)加减:

痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰;

痰热壅盛,腑气不通,胸满咳逆,痰涌,便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰;

痰热伤津,口干,舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。

3、肝火犯肺证

(1)症状

主症:上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,或如絮条。

兼症:胸胁胀痛,咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。

苔脉:舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

(2)证机概要:肝郁化火,上逆侮肺。

(3)治法:清肺泄肝,顺气降火。

(4)主方:黛蛤散合泻白散加减。黛蛤散清肝化痰,加减泻白散顺气降火、清肺化痰,二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。

(5)常用药:

桑白皮、地骨皮、黄芩——清肺热;

山栀、丹皮——泻肝火;

青黛、海蛤壳——化痰热;

粳米、甘草——和胃气,使泻肺而不伤脾胃;

苏子、竹茹、枇杷叶——降逆气。

(6)加减:

肺气郁滞,胸闷气逆,加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆;

胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络;

痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰;

火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

4.肺阴亏耗证

(1)症状

主症:干咳,咳声短促,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑。

兼症:口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,口干,日渐消瘦,神疲。

苔胎:舌质红、少苔,脉细数。

(2)证机概要:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。

(3)治法:滋阴润肺,化痰止咳。

(4)方药:沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥,干咳少痰。

(5)常用药:

沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴,

甘草—甘缓和中;

贝母、甜杏仁—润肺化痰;

桑白皮、地骨皮—清肺泻热。

(6)加减:

肺气不敛,咳而气促,加五味子、诃子以敛肺气;

阴虚潮热,酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热;

阴虚盗汗,加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩;

热伤血络,痰中带血,加丹皮、山栀、藕节清热止血。

【预防调护】

一、预防感冒。注意气候变化,防寒保暖,平素易于感冒者,配合防感冒保健操,面部迎香穴按摩,夜间足三里艾熏。

二、慢性久咳肺气虚弱者,适当参加体育锻炼,以增强体质,提高抗病能力。

三、外感咳嗽,如发热等全身症状明显者,应适当休息。

四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作,尤其应当注意起居饮食的调护,饮食不宜甘肥、辛辣及过咸,嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。

五、缓解期应坚持“缓则治本”的原则,补虚固本以图根治。

【结语】

一、咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言。

二、病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺,有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调,有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽。病位在肺,与肝、脾、肾等脏器有关。

三、辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实,治当祛邪利肺;内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳,扶正补虚,分别主次处理。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。

四、咳嗽的预后一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵,内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程,其病较深,治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,痰从寒化为饮,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候。至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治,则往往逐渐加重,成为劳损。部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。

【临证要点】

一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。

风寒客肺化热,而表末解,见外寒内热者,应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者,也可用此法)。风寒化热者,转用清法。风热化燥者,用润法。

二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。

气火咳嗽每易耗伤肺津,应适当配合清养肺阴之品;痰湿咳嗽,常易伤及肺脾之气,应配合补脾益肺之品,以免久延导致肺气虚寒,寒饮伏肺的咳喘;肺阴亏耗咳嗽,每致阴虚火炎,灼津为痰,必要时还当兼以清火化痰。

三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。

外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽,其中夹湿夹燥者较为缠绵,应彻底治疗,以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重,治疗应权衡标本的主次缓急,或先后分治,或标本兼顾。

四、治疗禁忌

外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅,不能达邪外出,邪恋不去,反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气,疏散外邪治法,因势利导,邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液,伤及肺气,正气愈虚。必须注意调护正气,即使虚实夹杂,亦当标本兼顾。

五、注意审证求因,切勿见咳止咳。

咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。一般说来,咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应加警惕。

六、病有治上、治中、治下的区分。

治上者,指治肺,主要是温宣清肃两法,是直接针对咳嗽主病之脏施治;治中者,指治脾,即健脾化痰和补脾养肺等法,健脾化痰适用于痰湿偏盛,标实为主,咳嗽痰多者;补脾养肺适用于脾虚肺弱,脾肺两虚,咳嗽神疲食少者。治下指治肾,咳嗽日久,咳而气短,则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之,治脾治肾是通过治疗他脏以达到治肺目的的整体疗法。

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发表于:2018-05-30 06:56

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