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心悸资料汇编

沈秋红:浅谈经方辨治心悸

发表者:邢卫光 768人已读

心悸是患者自觉心中剧烈跳动,惊惕不安,甚则不能自主的一种常见心系病证,或可伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症,每因情绪波动或过度劳累诱发,可呈持续性发作则病情较重。

《说文解字》记载“悸,心动也,从心”,《黄帝内经》更有形象的论述“乳之下,其动应衣者,宗气泄也”,后世医家张景岳解释说“此言应衣者,言其大动、真有与衣相振者,是真气不固而大泄于外也。愚按虚里跳动,最为虚损病本,故凡阴虚劳怯,则心下多有跳动及为惊悸慌张者,是即此证”,阐释了心悸形成的机制。医圣张仲景勤求古训,博采众方,开辨证论治的先河,对心悸这一病证有详细的论述,在《伤寒杂病论》中谓之“悸”“心动悸”“心中悸”“心下悸”“惊悸”等,涉及本证的条文有20余条之多,其辨治内容既散见于六经病中,又有惊悸专篇论述;其既作为主证,又作为次证、或然证,兼见于它证中,为历代医家研究本证奠定了基石。本文追本溯源,就张仲景对心悸的证治进行了探讨。德惠市人民医院中医科邢卫光

仲景论治心悸不离《内经》之旨,认为本病是多由脏腑虚损,功能失调所致。《伤寒论》以狭义伤寒为主要证治内容,而寒邪侵及机体最易损伤阳气,若经汗吐下失治误治则阳气、阴血更加耗伤,据《内经》“阳生阴长”“气化则血生”的理论,仲景特别强调阳气和阴血的作用,因而多采用“温阳”“蠲饮”“益气养阴”“调和荣卫”等摄养心神,安心定悸。

1温振心阳

伤寒论》64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按着,桂枝甘草汤主之。”75条“未持脉时,病人手又自冒心,…所以然者,以重发汗,虚故如此。”《内经》“阳加于阴,谓之汗”,故汗出太过则心阳虚损,心神不安。桂枝甘草汤以四两桂枝、二两炙甘草煎汤顿服温振心阳,药简力专,后世多以此方作为温振心阳之基础方。若心悸较重,甚则烦躁,睡卧不安者可加龙骨、牡蛎,即桂枝甘草龙骨牡蛎汤温心阳镇惊安神;若兼加痰扰惊狂者,以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减治疗。

2温肾蠲饮

伤寒论》82条“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“水在肾,心下悸”。柯韵伯认为“有水气,是立真武汤本意”,“肾液入心为汗,汗出不能遍身,故不解。所以然者,太阳阳微,不能卫外为固,少阴阴虚,不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸,坎阳外亡而肾水凌心耳”,“此条用真武者,全在温阳利水,重在发热而心下悸。”故以附子辛甘大热补火消翳,白术、茯苓利水渗湿,生姜辛散水气,芍药护阴又利小便,共奏阳复水消而悸止。

3和胃化饮

伤寒论》356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸。卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”陈无择指出“况五饮停蓄,闭于中脘,最使人惊悸,治属饮家。”尤在泾认为“饮气逆于胃则吐,凌于心则悸。”水饮停聚于胃脘,扰于心则心悸,与小半夏加茯苓汤化饮和胃降逆,茯苓甘草汤温化水饮,则邪去心神自安。郑钦安在《伤寒恒论》中提出“此以茯苓甘草汤,与理颇是;但其力薄,恐不胜任,莫若用苓桂术甘汤重加附子为妥。”正是切合“病痰饮者当以温药和之”之意。若水饮较甚兼见小便不利着,可与五苓散化气淡渗利水。

4宣肺化饮

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》“心下悸者,半夏麻黄丸主之。”此证由于肺失宣肃,治节失司,以致水饮停滞,发生心悸。方中用半夏降胃气,抑冲气; 麻黄宣通肺气,又泻水气。尤在泾《金匮要略心典》认为:“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气,麻黄发阳气。”胡希恕认为此条“心下悸,由于表不解水饮停滞引起,应或见浮肿、表实无汗等证,这种心下悸可用半夏麻黄丸治疗。”

5益气养阴

伤寒论》177条“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”本条论述病始为太阳外感,失治误治,日久不愈,内累于心,或素体本就虚损,复受邪扰而致心悸。心藏神,赖阳气以温煦,阴血以滋养,心阴阳气血不足,故见心动悸;心主血脉,心阳虚鼓动无力,心阴虚脉道不充,心之阴阳俱不足,故脉结代。可兼见头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力等症。治以炙甘草汤益气养阴、通阳复脉,方中炙甘草、人参益气,以气足血生;生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣养心之阴血,然阴无阳则无以化,故用桂枝、生姜通阳化阴,诸药合用,阴阳并举,使脉复心悸平。

6调和营卫

伤寒论》102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”本条论里气先虚,心脾气血双亏之人复被邪扰,则神烦不宁,心中悸动。《内经》云“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流精”“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”故脾气旺盛,则运化有源,生化不竭,机体气血充盛。因此在治疗上不可骤以辛温发汗药驱邪,而是以小建中汤培补中气、调和营卫为关键,中气得充,气血得以化生,营卫调和,则心神得养,外邪自可却。

7疏利肝胆

伤寒论》四逆散加减法中有“悸者,加桂五分”。近代医家秦伯未认为“此四逆为气血循环障碍所致。”王效菊认为“此条冠名少阴病,但实为伤寒传经邪入手厥阴,致肝失疏泄,阳气内郁不能外达,又厥阴之脉布胸胁,厥阴失疏,影响心胸阳气宣通。”故以四逆散疏肝畅气机,加桂枝温通血脉。《伤寒论》107条“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蝠汤主之。”本条论述太阳病误下邪陷入少阳,枢机不利,胸阳不展、相火扰心则胸满、心烦、惊悸;全身气机不畅达,则觉身体困重不灵活;又津液不能正常输步排泄,故小便不利,此类病证的治疗关键在于和解少阳枢机,同时以桂枝、茯苓通阳利水,大黄泄热,龙骨牡蛎潜镇安神。

心悸发病有虚实两端,病位主要在心,与肾、脾胃、肝胆、肺功能失调密切相关。正如李中梓《医宗必读》所言:“若夫虚实之分,气血之辨,痰与饮,寒与热,外伤天邪,内伤情志,是在临证者详之。”

参考文献:

[1]李小慧.《伤寒论》心悸证治[J].河南中医,2013,33(03):320-321.

[2]何伟,张明雪.张仲景“扶阳气了”思想与心悸证治[J].河南中医,2009,29(05):427-428.

[3]李永森,古丽巴合?穆哈提.《伤寒论》治心悸九法[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(37):144-145.

[4]千杰,张明雪.浅谈《伤寒论》对心悸的证治[J].医学综述,2008,(06):940-941.

[5]张小山.《伤寒论》方治心悸5法[J].新中医,1999,(05):58-59.

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发表于:2018-06-11 07:34

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