邢永生_好大夫在线

邢永生

主任医师 教授

新乡市中心医院 心血管内科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.2

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 213

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
邢永生

邢永生

主任医师 教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

医学知识

STEMI患者的溶栓治疗与转运处理

发表者:邢永生 1389人已读


新乡市中心医院CCU 邢永生

大量循证医学证据证明,STEMI最关键的治疗是梗死血管的再灌注治疗,争取用最短的时间开通血管,恢复心肌供血。ACC/AHA 2007STEMI治疗指南对再灌注时间采用系统目标时间(即从首发症状到开始再灌注治疗),建议为120 min以内,甚至提出理想状态为60 min以内对梗死血管进行再灌注治疗。由此足见在AMI治疗中,尽快实现梗死血管再灌注治疗至关重要。再灌注治疗的方法主要有静脉溶栓、急诊直接PCI、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)三种。由于CABG需要经历冠脉造影、术前准备、麻醉诱导、开胸到达心脏以及分离取得移植血管、血管吻合等诸多环节,所以对于梗死区域实现再灌注治疗的时间比较长,加上设里心脏外科的医院较少,开展急诊CABG的医院比较少,故目前临床常用的再灌注方法主要是静脉溶栓与急诊PCI。通过下面两个AMI病例的的治疗措施,介绍一下STEMI治疗策略的选择。新乡市中心医院心血管内科邢永生

1  AMI 60min内溶栓治疗成功

患者,男性,72岁,主因“胸痛30 min”入院。患者于30 min前无明显诱因出现胸骨后压榨样痛,伴有乏力、大汗,无恶心、呕吐.无呕血,无晕厥及意识丧失,症状持续不缓解就诊于我院。既往高血压病史5年,血压控制情况不详;无糖尿病史;无消化性溃疡及消化道出血史;无脑血管意外病史;无外伤及手术史。查体:P92次/分,R20次/分,BP185/100mmHg,体重:70 kg,神智清楚,平卧位,急性病容。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。HR92次/分,心律齐,心音低钝,各辫膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,肝、脾未触及。双下肢不肿。心电图检查示:V1-V6导联ST段抬高0.2-0.5mVT波高尖。入院诊断为急性广泛前壁心肌梗死,高血压3级(极高危)。入院当时由于导管室被占用,不能在90 min内实施急诊PCI治疗,故决定给予溶栓治疗。溶检前准备:①给予吸氧、心电监护;②急查血常规、凝血功能、电解质;③患者当时血压达185/100mmHg.存在增加出血性并发症的危险,立即静脉给予硝普钠10μgmin泵入,并于15 min内逐渐上调硝普钠剂量至30μgmin,血压控制在130-150/70-80 mmHg;④嚼服阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷300 mg;⑤口服美托洛尔25 mg,上述准备快速完成后,患者无溶栓禁忌证,于胸痛出现后60 min(入院后30 min)开始给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)溶栓治疗,同时予低分子肝素钙4100单位皮下注射,18mg瑞通立静注2min以上,30min后如无明显出血倾向,再次18mg瑞通立静注2min以上。于溶栓后30 min患者胸痛明显缓解,心电图示抬高的ST段回归基线。心肌酶CK-MB峰值出现于发病后6h,判断溶栓成功。溶栓后继续给予低分子肝素4100Uq12 h,皮下注射,共8天,口服阿司匹林100 mg qd,氯吡格雷75 mg qd,美托洛尔25 mg bid,贝那普利10 mg qd,单稍酸异山梨酯片20 mg bid,阿托伐他汀钙片20 mg qn治疗。患者未再出现胸痛等心肌缺血症状,也无喘憋、气短等心功能不全表现,住院治疗10天后病情平稳出院,出院后继续给予上述冠心病二级预防治疗。随访一年患者病情平稳,无胸痛发作。

2  AMI 溶栓成功后择期PCI

患者,男性,68岁,于就诊前90 min无明显诱因出现胸骨后疼痛,呈压榨性,向左上肢放射,伴有憋气、大汗,且有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血,症状持续不缓解就诊于外院。行心电图检查示:IaVL导联ST段抬高0.15 mVV2-V6导联ST段抬高0.2mV,下壁导联压低0. 1-0.15 mV,诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。因该院无急诊PCI条件,故决定立即给予溶栓再灌注治疗。于就诊后30 min,即症状发作后120 min18mg瑞通立静注2min以上,30min后如无明显出血倾向,再次18mg瑞通立静注2min以上,静脉溶栓治疗。溶栓后30 min患者由救护车转运,于发病后3h到达我院,患者自诉疼痛较前明显缓解,心电图检查示各导联ST段回落>50%。查体:T37oCP86次/分,R20次/分,BP 110/70 mmHg,平卧位,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。HR86次/分,心音有力,各辫膜听诊区未闻及病理性杂音。超声心动图检查:左室舒张末期内经:48mmLVEF55%,四腔心切面示室间隔下1/2心肌运动及增厚率减低;左室短轴切面示左室前壁、前间隔心肌运动及增厚率减低,节段性室壁运动异常。溶栓后转来我院,因考虑溶检成功,决定暂不行冠脉造影及介入治疗。继续给予阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75 mg qd,低分子肝素钙4100U q12h,美托洛尔25 mg bid,贝那普利5 mg qd,单硝酸异山梨酯片20 mg bid,阿托伐他汀钙片20 mg qn治疗。但患者仍有室内活动情况下胸痛发作,故于1周后行冠脉造影。结果显示: LM未见狭窄, LAD近段狭窄80%,TIMI血流III级,LCX近段狭窄60%,RCA中段狭窄50%。于LAD近段植入支架1枚,狭窄解除。术后药物治疗,随访半年,病情平稳。

总之,在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗具有重要地位,尤其是经济不发达地区。临床实践中,各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。调查显示,STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min)的患者,溶栓治疗仍然是较好的选择。

本文是邢永生医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2014-07-23 23:20

邢永生大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

邢永生大夫电话咨询

邢永生大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询邢永生大夫

邢永生医生暂时不接受网络咨询

邢永生的咨询范围: 冠心病介入治疗术,心律失常射频消融术,心脏起搏器安装术,先天性心脏病封堵术。 冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心房颤动、心肌炎、心肌病、高血压、高血脂、心脏瓣膜病等疾病的药物治疗。 更多>>