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睡眠与健康

发表者:辛阔林 人已读

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一、睡眠医学的发展简史
(一)西方早期文化对睡眠的解释
Hypnos(修普诺斯)是希腊睡神,当他敲打魔棒或是扇动翅膀的时候,人就会入睡。他的三个儿子——Morhpeus(墨菲斯)、Icelus(伊克罗斯)、Phantasus(幻塔索斯)负责梦境的制造。
亚里士多德认为睡眠是一种对环境相对无意识的生理死亡状态,并且反映了在觉醒时消耗的能量补充起来需要的时间。
(二)中国早期文化对睡眠的解释
《黄帝内经》:“阳主昼,阴主夜,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤(睡醒)。”
清代医家李渔曾指出:“养生之诀,当以睡眠居先。睡能还精,睡能养气,睡能健脾益胃,睡能坚骨强筋。”
(三)现代医学的睡眠理论
现代医学研究认为:睡眠是一种主动过程,人体有专门的中枢神经系统管理睡眠与觉醒的转换。人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的。适当的睡眠是最好的休息,既是维护健康和体力的基础,也是获得高度生产能力的保证。
(四)睡眠医学界的里程碑
1937年,首次描述了非快速眼动(NREM)睡眠期。
1953年,首次描述了快速眼动(REM)睡眠期。
1968年,发表了睡眠分期国际标准图谱,并沿用至今。
上世纪70年代,美国斯坦福大学成立睡眠中心,专门进行睡眠监测和睡眠障碍诊治。
上世纪80年代初,持续气道正压通气(CPAP)技术及悬雍垂咽软腭成形术开始用于治疗睡眠呼吸暂停。
(五)睡眠医学组织机构的成立
国际睡眠研究联盟(WFSRS)于1987年成立,成员包括亚洲睡眠研究会和美国睡眠科学院等共7个国家和地区的研究会。
美国于1993年在国立卫生研究院下设立了国家睡眠障碍研究中心。
亚洲睡眠研究会(ASRS)于1994年成立,同年中国睡眠研究会正式成立。
美国继1996年第一次发表国家睡眠研究计划外,2003年再次发表120页的国家研究计划,指导睡眠研究的发展方向。
世界睡眠医学联合会(WASM)于2004年成立。
国际精神卫生组织主办的全球睡眠和健康计划于2001年发起了一项全球性的活动——将每年的3月21日,即春季的第一天定为“世界睡眠日”。2003年中国睡眠研究会所将“世界睡眠日”正式引入中国。

二、睡眠的结构与功能
(一)睡眠分期
人类睡眠分为非快速眼球运动(NREM)睡眠和快速眼球运动(REM)睡眠。NREM睡眠分为1期、2期、3期和4期睡眠,其中1期和2期睡眠为浅NREM睡眠;3期和4期睡眠为深NREM睡眠,又称为慢波睡眠。成年人绝大部分的深NREM睡眠出现在上半夜,而下半夜则以浅NREM睡眠为主。健康年轻成年人每天平均睡眠8小时左右,我国平均7.5小时左右。深度NREM睡眠的总时间平均不超过“全夜睡眠总时间”的15%-20%。
正常成年人整夜睡眠中NREM睡眠和REM睡眠交替发生。睡眠是从觉醒状态首先进入NREM睡眠,从1期开始,1期持续约3-7分钟,然后进入2期,2期持续约10-25分钟,接着进入3-4深睡眠期,此期从几分钟到一小时不等。深睡眠期结束后,睡眠又回到2期或1期(浅睡眠期)。然后,转入第一次REM睡眠,完成第一个睡眠周期。第一个睡眠周期的REM睡眠通常持续时间短暂,约5-10分钟。随后又顺序地从NREM睡眠开始,从浅(1、2期)—深(3、4期)—浅(1、2期),进入第二次REM睡眠。从一个REM睡眠至下一个REM睡眠平均相隔时间为90分钟,婴儿的时间间隔约为60分钟。一般成年人每晚约有4-6个上述周期。在整个夜间睡眠的后半期,深度NREM睡眠逐渐减少,REM睡眠时间逐渐延长,这也可以解释为什么我们做梦多发生在后半夜或者凌晨。
(二)睡眠功能
1、促进体力和精力恢复。
2、保护大脑,提高记忆力。
3、增强机体抵抗力,调节情绪。
4、促进儿童身体成长及脑功能发育。
5、加快皮肤的再生,预防皮肤衰老。
(三)不同年龄段的睡眠特点
新生婴儿:睡眠总时间16-20小时。
幼儿:睡眠总时间9-12小时。
儿童:睡眠总时间9-10小时。
成年人:睡眠总时间7-8小时。
老年人:睡眠总时间5-6小时。
新生儿长时间的REM睡眠帮助脑发育。儿童的慢波睡眠比成年人多。慢波睡眠有助于提高青少年的学习能力。随着年龄的增加,慢波睡眠减少,如老年人对近期事件记忆能力下降。
(四)睡眠的发生机制
目前认为,觉醒、NREM睡眠和REM睡眠此三个不同脑功能状态受脑内觉醒发生系统、NREM睡眠发生系统和REM睡眠发生系统控制。

三、睡眠障碍的分类
DSM-5分类包括10类主要睡眠-觉醒障碍:失眠障碍、嗜睡障碍、发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、昼夜节律睡眠障碍、非快速眼动睡眠觉醒障碍、梦魇、REM睡眠行为障碍、不宁腿综合征和物质/药物诱发的睡眠障碍。

四、失眠的诊断与治疗
(一)失眠障碍的诊断
根据国际睡眠协会的诊断标准,失眠障碍的诊断主要是三个3:3个主要症状(入睡困难、早醒和维持困难),每周有3天以上,持续3个月,同时白天功能受损。
失眠障碍的量表诊断:90项症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、匹兹堡睡眠量表、明尼苏达个性量表等。
失眠障碍的仪器诊断:多导睡眠监测(PSG)。
(二)失眠障碍的治疗
1、心理和行为治疗
目前普遍认为过度唤醒(包括生理性、皮质性和认知性过度唤醒)参与了失眠发生和发展为慢性失眠的过程。此外,失眠患者普遍存在睡眠卫生问题。最常见的表现为卧床时间过长。这可使患者加强睡眠努力,强化睡眠挫败感、焦虑和消极期待,从而产生对睡眠障碍及其不良后果的错误信念和态度。由于这种条件反射式心理过程不断重复,结果形成了负性条件反射,即卧床行为不是诱导睡眠而是促发内源性唤醒状态,从而成为维持失眠的关键因素。失眠患者存在的这些问题是进行心理和行为治疗的主要依据。心理和行为治疗对各年龄段患者均有效,包括老年人、儿童、孕妇、催眠药长期使用者和共患内科疾病者,是慢性失眠的“标准”治疗方法。
(1)睡眠教育
进行规范化睡眠实践的教育,有助于所有类型慢性失眠患者的睡眠。告知患者人与人之间和夜与夜之间的睡眠都存在差异;入睡时间或夜间醒来在30分钟或以内属于正常。对于共患内科或精神疾病的患者,要告知他们可能存在睡眠紊乱的相关信息,如告知冠心病患者该类疾病的失眠共病率高的事实。
(2)睡眠卫生教育
睡眠卫生教育或干预的目的,是通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导,减少或排除干扰睡眠的各种情况,以改善睡眠质和量的行为与环境。通常,患者在日间应减少兴奋性物质(茶、咖啡)的摄入,尤其要避免下午或晚间的摄入。避免烟酒,尤其在临近就寝时。进行规则锻炼,但不安排在就寝前3小时之内。避免打盹,尤其在傍晚或睡前。保持规律的就寝和起床时间,安排充足的时间来保证睡眠。避免在床上进行阅读、工作、看电视、打电话、思考或用电脑等活动。避免就寝前饱餐,正餐应在就寝前至少2小时完成。电脑、手机、游戏、电视节目、新闻广播等可能会延迟或干扰睡眠。睡眠时卧室环境应黑暗、无干扰性噪声,温度适中稍冷(温暖的房间往往会促进觉醒),且通风和整洁。需保持枕被、床垫和床单的舒适。从睡眠中醒来时不看钟表。
尽管遵循睡眠卫生并不意味能够治愈失眠,但正确的行为和睡眠环境指导可改善睡眠、为其他治疗策略提供帮助与保障。目前认为其单独作为有效的治疗方式证据不足,推荐与其它策略联合使用(选择级)。
(3)剌激控制疗法
该治疗是基于条件反射原理,根据失眠患者已形成的非睡眠活动与床及卧室环境之间的干扰性条件反射,指导患者确立正确的睡眠与床及卧室间的反射联系,建立稳定的睡眠觉醒规律。它有6条基本指令(表1),是慢性失眠的“标准级”治疗方法。具体是告知患者只有感到瞌睡并能睡着时才上床。若在20分钟内(患者凭感觉估计而非看表计时得到)不能入睡或再入睡,患者应起床至另一处,在偏暗的环境中做一些放松的活动,直至有瞌睡时再上床。必要时重复此步。同时,不管夜间睡了多久,患者都必须在早上定时起床,并避免日间打盹或躺在床上。

表1 剌激控制指令
步骤 指令
1 只有当你感到瞌睡时才上床
2 除睡眠和性生活外,不要在床上做其他事情(如阅读,看电脑、手机、电视,打电话,思考或 计划活动,吃零食等)
3 若20分钟内未睡着,起床到另一间房做与睡眠无关的事。只有再感到瞌睡时再上床
4 若再上床后还不能入睡,重复第3步。 若有必要,整夜重复此步
5 设定闹铃叫醒,无论夜间睡了多久每天定时起床(这可使身体获得恒定睡眠节律)
6 日间不要打盹

(4)睡眠限制疗法
重点在于减少患者夜间花在床上的觉醒时间,同时禁止日间打盹,帮助恢复床和睡眠的关联度,使卧床时间尽量接近患者的实际睡眠时间(表2)。减少卧床时间可诱导部分性睡眠剥夺、产生睡眠负债,导致睡眠驱动增加。这可使睡眠发生更快,并增加慢波睡眠、减少夜间觉醒、降低夜与夜之间的变化度。当睡眠效率显著增加时,可逐渐少量增加卧床时间来增加睡眠时间,从而逐步改善患者日间功能。虽然睡眠限制目前属于“指导”级失眠治疗方法,但已经成为失眠的认知行为治疗中最常用的技术之一。其禁忌证是有躁狂或癫痫史,因为即使是轻微的睡眠剥夺都可能增加这两个疾病的发作风险。对于年迈体虚、身患重病或共患多病的失眠患者,以及难以适应或完成睡眠限制的患者,应使用更为和缓的睡眠限制方案。在睡眠限制期间还需监控患者的日间行为,避免日间打盹,警惕出现不良安全事件。
表2 睡眠限制的步骤
指令 细节
睡眠日记 在开始治疗前1-2周和整个治疗期间要求患者每天完成睡眠日记。睡眠日记提供的信息至少要包括在床上时间、总睡眠时间和总觉醒时间,并计算出睡眠效率(=总睡眠时间除以卧床时间x 100%)
避免日间打盹 可通过体动记录仪监测
睡眠限制方案 计算1-2周平均卧床时间和总睡眠时间
确定方案开始时的卧床时间:在基线平均总睡眠时间的基础上增加30分钟,但总卧床时间不少于5.5小时
根据设定的卧床时间确定患者规律就寝和起床的时间点,并保持l周
持续监测卧床时间与眼眠时间,依据平均睡眠效率对方案进行调整:
若超过90%,则平均卧床时间增加15-30分钟
若不足85%,则平均卧床时间减少15-30分钟
若为85%-90%,则不需要调整卧床时间
不要早于设定的时间点前就寝,但每天早上必须在设定的时间点起床
若按照新方案执行一周后,平均睡眠效率超过90%或不足85%,再依上述原则对卧床时间进行调整。虽然卧床时间经多次压缩患者的睡眠效率仍可能不达标,但最少卧床时间必须在4小时以上

(5)矛盾意念法
矛盾意念法是通过患者在正常就寝时进行相反的意念控制,即努力让自己保持清醒、避免睡着的方法,转移患者对于迫切入睡的错误关注,从而降低患者试图入睡时经历的担忧和焦虑,减少内源性唤醒,结果入睡会更快。矛盾意念是慢性失眠治疗的“指导级”推荐,可与任何形式的治疗方法联合使用。
(6)放松疗法
放松疗法指通过一系列不同形式的放松模式,来降低干扰睡眠的躯体和认知性唤醒状态,以帮助入睡。常用方法有渐进式放松、生物反馈、指引性想象、太极、音乐等,其中以渐进式放松最常使用。渐进式放松是引导患者经深呼吸练习后,依序调节全身肌群(如臂、颈、背、腿)的紧张和松弛度,指导患者注意对比练习过程中的紧张感与放松感。放松也可与刺激控制疗法联合应用。夜间觉醒后,患者先实践一下放松技术(每次觉醒后一次),看是否有助于再入睡。如果在20分钟内不能人睡,则离开床,待有睡意再上床。
(7)认知治疗
失眠患者常常持有对睡眠的错误态度和信念,如“没有药我就不能睡眠”“若不能睡眠我的生活就会毁掉”等。这会引起他们对自我睡眠能力的担忧和焦虑,导致干扰睡眠的认知唤醒。认知唤醒又进一步加重对睡眠的担忧和焦虑,导致焦虑与唤醒恶性循环。认知治疗法的重点是认知重构,即用正确的信念和态度取代原来错误的认知。睡眠教育有助于认知治疗,通过对正常睡眠知识的学习可帮助解决错误信念。
(8)失眠的认知行为治疗
失眠的认知行为治疗(CBT-I)是认知治疗和行为疗法的联合形式。它至少涉及一种认知成分和一个核心行为成分(睡眠限制、剌激控制)。 其他选项包括渐进放松、生物反馈和矛盾意念。目的是解决扰乱睡眠与觉醒周期的因素,消除影响睡眠心理过程及增加易感和维持失眠的认知歪曲。标准化CBT-I 是结构式的,每周2次团体或个体练习,通常进行6-8次。临床实践已证明CBT-I有短期和持续的疗效。它比单成分治疗更有效,比药物疗效更持久,适合于各年龄段人群,普遍认可为慢性失眠的一线治疗方法。这些治疗可使70%-80%患者的症状改善。治疗一开始就进行行为和药物联合治疗,之后再单用CBT-I 的策略可获得最长期的疗效。尽管高度有效,但个体标准化CBT-I 既昂贵又费时。
2、药物治疗
失眠障碍的药物治疗原则主要是病因治疗,通过问诊和检查发现导致失眠的原因,确定是否有抑郁、焦虑、精神疾病或者躯体疾病等,首先要针对这些疾病进行病因治疗。在病因治疗的同时,合理的使用镇静安眠药物。药物治疗的同时,一定要结合认知行为治疗。
3、物理治疗
脑波治疗、经颅电刺激治疗、重复经颅磁刺激治疗等。

小结
1、睡眠疾病要充分考虑年龄、性别等因素。
2、认知行为治疗是失眠障碍的首选治疗。
3、失眠障碍一定要进行病因治疗。

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发表于:2017-11-02 08:22

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