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楔形植骨治疗伴DISI的舟骨骨折

发表者:熊革 2337人已读

楔形植骨治疗伴DISI的舟骨骨折

  *    中村蓼吾#

* 北京积水潭医院手外科,# 日本名古屋大学病院手外科北京积水潭医院手外科熊革

 

摘要:目的 探讨运用楔形植骨的方法治疗伴DISI的舟骨骨折的临床疗效。方法 回顾性研究了26例患者,平均随访10.2月,重点分析了其术后疗效。结果 骨折愈合率为100%,愈合时间为6.1±3.4个月,术后患腕关节活动范围较术前无明显差异,但握力、腕关节疼痛和DISI均有显著性改善,未见内固定物松动、断裂。结论 楔形植骨不仅能帮助舟骨愈合,而且可较好地矫正舟骨本身的掌屈畸形和DISI,保持舟月骨相互关系的动态平衡,方法简单,疗效可靠。

关键词:舟骨骨折,DISI,手术治疗,临床随访

 

       舟骨骨折是手外科临床中一种常见的疾病,但在既往的手术治疗中,由于舟骨本身形态不规则,且术中显露也不很充分,使得对其解剖复位的要求不是很高,更多考虑的是促进其愈合的问题。随着对舟骨骨折发生机理的深入研究和对术后患者长期随访分析,发现有一部分舟骨骨折(尤其是舟骨骨折延迟愈合和不愈合)的患者由于骨折断端移位明显、存在骨缺损或合并舟月韧带损伤而伴发所谓“近排腕骨背伸不稳定”(dorsal intercalated segment instability, DISI)[1,2],对此类患者如不能及时纠正DISI,则容易因腕关节应力的非生理性重新分布,而导致晚期形成“继发于舟月关节功能障碍的腕骨塌陷”(scapholunate advanced collapse, SLAC)或“继发于舟骨不愈合的腕骨塌陷”(scaphoid non-union advanced collapse, SNAC),从而导致患腕疼痛并严重损害患腕的功能[3,4]

       事实上,在认识了DISI的本质以后,可以在治疗舟骨骨折的手术中加以纠正,并通过采用适当的楔形植骨来保持畸形矫正,不仅方法简单,而且可以获得很好的疗效[5]。在这一方面,日本名古屋大学附属医院手外科已经开展了大量的工作,并取得了显著的成绩,这里仅对其部分病例进行回顾性研究,以期加深对此类舟骨骨折的认识。

 

       

1.       一般资料:选取从1996年至2000年期间在名古屋大学附属医院手外科治疗的伴有DISI的舟骨骨折患者共26例,均有完整的病史、检查、治疗和随访资料。患者中男性24例,女性2例,年龄16 ~ 51岁(29.0±10.9岁),患腕16例为右侧,10例为左侧,从受伤到手术治疗最短的为2周,最长的为10年(平均14.1±26.0月),术后随访时间为4 ~ 30个月(10.2±6.4月)。

2.       致伤原因:26例患者中8例为摔倒致伤,5例运动损伤,4例坠落伤,4例交通事故伤,1例为工作事故伤,另有4例患者对外伤情况回忆不清。

3.       术前诊断:所有患者均通过病史、体检和影像学检查(X线平片或CT)明确诊断,其中急性或亚急性舟骨骨折11例,舟骨骨折不愈合15例。DISI的诊断是通过对患腕和健侧腕关节对比侧位平片中桡(骨)月(骨)角的测量来确认的,如前者大于后者10°则认定为DISI。另外,这些患者还在术前接受了腕关节镜检查,于镜下确认有无并发舟月韧带损伤,仅在一例伤后2周手术的患者发现舟月韧带广泛撕裂,另有两例患者发现舟月韧带松弛。

4.       术前治疗:所有患者均曾行管型石膏固定,固定时间从2周到3个月。有4例病人系在伤后2年以上因感病患严重影响生活和工作而要求手术治疗。

5.       手术方法:臂丛麻醉,常规上充气止血带。先行腕关节镜检查,然后,以舟骨结节为中心作“Z”形切口,于桡侧腕屈肌尺侧分离至腕关节囊,纵行切开关节囊和桡腕韧带,充分显露舟骨骨折及其远近断端,切除骨折断端嵌塞的软组织,并用刮匙彻底清创至正常骨质。在术中透视下从背侧以2.0mm克氏针插入月骨,并向远端撬拨以纠正DISI,此时,尽量撑开舟骨骨折的两断端,测量骨质缺损的大小,并据此从髂骨或桡骨远端取骨,修整成楔形,将其尖端由前外侧向后内侧插入,先用直径1.5mm的克氏针沿舟骨长轴辅助固定,在透视下确认骨折复位满意后,以Herbert钉固定舟骨。再次透视下确认Herbert钉位置良好,头尾均未露出骨面,患腕被动尺、桡偏运动时骨折部固定稳妥。拔除撬拨月骨的克氏针,并视情况决定是否拔除辅助固定舟骨的克氏针(如感觉Herbert钉难以非常稳定地固定所植入的楔形骨块,此克氏针可以保留至术后4~6周)。修复桡腕韧带和关节囊,关闭切口。予肘下管型石膏外固定。

对于合并舟月韧带损伤的患者,术中在撬拨月骨复位后,应以克氏针固定舟、月骨4 ~ 6周,如有可能可行舟月韧带修复。

        对于近极舟骨骨折的患者,如果要行Herbert钉固定舟骨,则需同时做掌侧和背侧切口,掌侧切口用于清创和植骨,背侧切口植入Herbert钉(由于近极骨折时,近端的骨折片较小,故从近端植入Herbert钉较为稳定)。

6.       术后处理:患者术后石膏固定4周,拆石膏时一并拆线。拆石膏后,在主治大夫指导下自行进行主动功能锻炼,但避免患腕负重,直至骨折临床愈合,并定期随访。

 

       

       所有患者伤口均I期愈合。随访发现全部骨折都临床愈合,愈合时间最短的为3个月,最长的为1年半,平均愈合时间为6.1±3.4个月。

       疼痛:从各患者最后一次随访的结果分析,仅有3例患者在腕关节较大负重情况下轻度或中度疼痛,其余患者均未述患腕疼痛。

       关节活动度:有4例患者在最终随访时患腕关节的主动活动范围(ROM)完全恢复正常。所有患者总体术后腕关节的屈伸活动范围达105.4°±32.0°(术前为104.7°±24.6°,经配对t检验(统计方法下同),p=0.36,差异无显著性意义),尺桡偏活动范围为59.6°±23.4°(术前为50.1°±16.1°,p=0.98,差异无显著性意义)。

       握力:由于每次测量握力值的变化较大,故握力的统计是以患侧测定值占健侧的百分比来表示的,术前的握力百分比为70.3%±22.1%,而术后此值为84.6%±14.9%(p=0.03,两者差异有显著性意义)。

       影像学检查:正、侧位及舟骨位平片示舟骨骨折愈合良好,未见Herbert钉的松动、移位或断裂。通过测量发现,术前健侧和患侧舟月角的差值为22.2°±9.1°,术后两者的差值为2°±8.38°,经过配对t检验,p<0.001,差异有非常显著性意义。通过手术平均矫正角度为20.2°±11.1°。但是,术后仍有3例患者残留DISI(14 - 20°),进一步地分析表明是否残留DISI与术后疗效(疼痛、握力和关节活动范围)无关。

 

        

       DISI的概念最早由Linscheid 和Dobyns在1972年提出[1],其畸形的发生存在明确的腕关节解剖和动力学基础,一方面从侧位观能清楚地发现月骨作为近排腕骨的核心呈不均匀的弧形,掌侧较厚而背侧较薄;另一方面在正常中立位的状态下,通过头状骨和桡骨的纵向应力线并不在一条直线上,头状骨的应力线偏背侧而桡骨的应力线偏掌侧,两者作用于月骨则形成一个背伸的力偶;再加上正常的桡骨远端关节面向掌侧成角10 ~ 15°,三者的共同作用使月骨在生理上有背伸的倾向,但由于有坚强的舟月韧带将月骨和有掌屈倾向的舟骨相连接,使舟月两骨始终处于一种动态的平衡状态。一旦舟月韧带损伤或舟骨骨折并移位,则会出现舟骨(或舟骨远侧骨折断端)掌屈畸形,合并月骨的背伸畸形,即称为DISI[6,7]。由于这一畸形不仅可以导致整个腕关节的不稳定,应力分布异常,而且使桡腕关节面和腕中关节面的对应关系发生改变,从而导致诸如SLAC或SNAC的骨性关节病。正是因为有如此严重的后果,我们更应该高度重视并及时予以矫正。

       对于DISI的测量,美国的学者多采用舟(骨)月(骨)角[8],而日本的学者则倾向于采用桡月角[5],这两种测量方法在评估舟月韧带不全损伤所致的DISI时差别不大,而在舟骨骨折伴远断端掌侧成角时,前者的测量结果实际上包含了部分舟骨远端成角的成分,而有使DISI角度偏大的倾向,故本组研究采用了桡月角的测量方法。

       通常认为对于舟月韧带损伤的患者,只有当DISI超过20°或大于10°并有明显临床症状时,方有手术矫正的必要,但对于不稳定性舟骨骨折的此类患者,其在手术中进行矫正限值有放宽的趋势,有些定为15°或10°,考虑到在治疗舟骨骨折手术的同时,予以矫正不仅方法简单,而且可以获得更好的疗效,故本组选择了10°作为手术标准。

       之所以采用楔形植骨的方法来治疗伴有DISI的舟骨骨折是因为考虑到此种情况下的DISI多是由于舟骨骨折后远断端掌屈,而近断端随月骨背伸,从而在骨折线的桡、掌侧形成挤压和骨缺损造成的,此时,只要复位月骨和舟骨远断端,并用楔形植骨充填其桡、掌侧的骨质缺损,就能保持舟月骨相互关系的动态平衡,既能通过植骨帮助舟骨愈合,又能矫正舟骨本身的掌屈畸形和DISI[9]

       理论上,舟月韧带损伤是导致DISI的一个重要原因,但本组病例中只有一例在关节镜下明确看到了舟月韧带的撕裂,仔细分析不难发现这一病例从损伤到手术仅有2周,故韧带损伤清晰可见,而其他病例病程长达数月或数年,即使存在舟月韧带损伤,也容易为局部反应性滑膜增生或纤维瘢痕形成所掩盖而难以发现。因此,对于那些在术中虽然通过充分地楔形植骨仍不能纠正的DISI,应考虑有舟月韧带损伤的可能性,应在术中复位月骨的同时用克氏针固定舟、月骨。

       在本组病例中术后仍有3例残留DISI,虽然DISI的残留并未影响近期的临床疗效(这与最近国外的报道一致[10]),但其远期后果如何尚需进一步观察。

       总体而言,由于有舟骨骨折的存在,腕骨间的相互活动度会相对较大,故在不考虑腕关节疼痛的情况下,不少患者术前腕关节的活动范围受限并不十分严重(尤其是对慢性病例),这使得手术前、后在关节活动范围方面的差异无统计学意义,但此手术更重要的意义在于恢复了腕关节各骨的解剖关系和动态平衡,缓解了腕关节的疼痛,增强了腕关节的握力,使患腕在生活和工作中的可用性和长期、稳定的疗效得以保证。

 

     

1.       Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW, et al. Traumatic instability of the wrist: diagnosis, classification, and pathomechanics. J Bone Joint Surg [Am] 1972; 54: 1612-32.

2.       Linscheid RL, Dobyns JH, Beckenbaugh RD, et al. Instability patterns of the wrist. J Hand Surg [Am], 1983; 8: 682-6.

3.       Kato S, Minami M and Nishio Y. Scaphoid fracture and carpal instability. Joint Surgery (Japanese), 2000; 19(1): 54-59.

4.       Yajima H and Nakamura R. The treatment of scapholunate advanced collapse ­­— Indication of surgical treatment. Joint Surgery (Japanese), 2000; 19(1): 79-83.

5.       Nakamura R, Hori M, Horii E, et al. Reduction of the scaphoid fracture with DISI alignment. J Hand Surg [Am], 1987; 12(6): 1000-5.

6.       Watson HK and Weinzweig J. The wrist, Lippincott Williams & Wilkins, 1st edition, Philadelphia, USA, 2001: 19-43.

7.       William PC, Ronald LL and James HD. The wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby-year Book Inc., 1st edition, Missouri, USA, 1998: 75-105.

8.       Black DM, Watson HK, Vender MI. Scapholunate gap with scaphoid nonunion. Clin Orthop,  1987; (224): 205-9.

9.       Matsushita K, Nagao Y, Beppu M, et al. A clinical and experimental study of dorsiflexed intercalated segmental instability in a scaphoid fracture. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,  1995; 69(1): 1-10.

10.   Wada T, Aoki M, Usui M, et al. DISI Deformity and Post-Operative Symptoms of Scaphoid Non-Union. Hand Surg, 1999; 4(2): 117-24.

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发表于:2012-03-18 12:14

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    1***63 2014-06-02

    写的漂亮,

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