近视摘镜攻略

在视光门诊经常会听到患者这样说：“大夫，我要选最好的手术”、“钱没关系，只要对眼睛没有伤害”、“要做就做最贵的”...

这些问题真的让我很难面对，在决定手术摘镜前，您真的对近视手术了解过吗？您是对自己的眼睛报负责任的态度来接受手术吗？所以，我觉得有必要对当前的主流近视摘镜手术做一个全面的剖析。

近视是眼球的一种屈光状态，在眼球的屈光介质中角膜位于最前端，而且承担了75%的总屈光力。改变角膜屈率来治疗近视也是历史最久，探索最多，发展最快的屈光手术之一。可以说角膜屈光手术的演变也是现代屈光手术的发展历程。

近视的屈光状态

近视激光矫正手术自诞生之日起，即被誉为50年来伟大的十大医学发明之一，其手术的准确性、安全性和舒适性，让其成为众多近视患者矫正视力的首选。

提起激光手术，很多人担心激光会不会烧伤角膜？亦或穿透眼球？其实这是大家对激光的误解，激光有很多种，在医学上激光应用非常广泛，在角膜手术中应用的准分子激光和飞秒激光是很温和的，下面我们来看看它们的原理吧。

准分子激光和飞秒激光都是不可见光，准分子激光波长193nm，属于紫外线，飞秒激光波长1030-1053nm，属于红外线。

它们对角膜组织所起的作用也完全不同，我们先来看准分子激光。

准分子激光每个光子含6.4eV的能量，大于角膜组织的分子键维持能量3.4eV，产生光分解效应，使之气化，是一种冷激光。

从上图可以看到，每脉冲激光气化0.25um角膜深度，这是一个光化学作用，对角膜组织切削精确，对周围组织几无影响，通过计算机控制可以轻松设计切削我们需要的角膜组织。对于正常人500um的角膜，通常只切削前部1/10-1/5厚度，所以害怕激光烧伤角膜，穿透眼球的想法都是多余的。

这是电镜下激光切削头发丝的照片

这是激光切削角膜组织的模拟动画（准分子切削.avi）

实际的手术过程并不是像动画上那样轻松，具体的手术方式也有很多种。在近视手术的发展历程中，有3次革命性的进展，第一次就是PRK手术，是一种表层切削手术，是采用刮除角膜上皮（角膜上皮只有35um厚度，损伤后可以完全再生，所以要完全去除上皮后才能进行激光切削以保证效果），然后进行准分子激光切削来矫正屈光不正。

这是早期的机械去除角膜上皮后进行激光“扫射”的录像（PRK手术录像.mpg）

是否觉得场面有点难以接受？早期的手术就是这样，比较简单粗暴，但是相比更早的角膜放射状切开已经是一个开天辟地的革新了。

除了机械去除角膜上皮以外，后来又发明了酒精浸泡，角膜上皮刀，准分子激光去除等方式，但是，表层手术都有一个共同特点，去除了前弹力层，疼痛，恢复时间长，术后Haze（角膜上皮下混浊）等不足。

第二次革新即LASIK手术，是一种板层切削手术，是用自动微型角膜板层刀制作一角膜瓣，在瓣下做准分子激光切削.最后将角膜瓣复位，该手术方式适用范围较广，尤其适用于各种中、高度及希望短期内恢复视力的近视患者，在随后又出现了SBK手术（更薄的角膜瓣）、FS-LASIK手术（飞秒激光制瓣）。

LASIK手术录像没找到，从网上下载了两个，用的是旋转刀。（LASIK制瓣.mpeg，LASIK瓣下激光.mpeg）

刀的质量和操作直接决定了角膜瓣的质量，早期LASIK的手术并发症大部分与角膜瓣有关，手术中每次进刀出刀都是屏住呼吸，看见完整的瓣边以后才长出一口气，直到飞秒激光的出现，手术过程才真正变得轻松愉快。那么什么是飞秒激光？

飞秒激光是一个长波长激光，有一定的组织穿透力，不同于准分子激光的只做“表面文章”，飞秒激光是个“内部雕刻家”。

它是一种以脉冲形式运转的激光，持续时间只有几个飞秒（1飞秒=10-15秒），具有非常高的瞬时功率，可以聚焦到比头发的直径还要小的空间区域，使组织内爆破气化。

通过计算机控制优化光子的能量和密度，可以做到既能精确的切割角膜深层组织，又不把热量和振动传导至周围，较少引起周围组织损伤，切削精度可达到5um。

飞秒激光自从2000年开始应用于角膜板层手术，使角膜屈光手术进入微创，无刀时代。

这是我们利用飞秒激光制作角膜瓣的手术录像（飞秒制瓣.mp4）

然后翻瓣进行准分子激光切削，冲洗（翻瓣激光.mp4）

这就是目前主流的手术方式之一，飞秒激光+准分子激光，俗称”半飞”。

板层手术的优点是手术无痛、视力恢复快，适用于中低度的近视患者。缺点是由于存在一个角膜瓣，如果眼睛受到外力撞击可能导致角膜瓣掀开、皱褶甚至撕裂，虽然及时进行角膜瓣复位手术，对视力不会有大的损伤，但使患者会存在这种担忧，术后应尽量避免眼外伤。

第三次革新是全飞秒激光手术，即SMILE手术，它是一种无瓣的板层手术，兼有表层切削和板层切削手术的优点，无痛、无瓣、微创、术后视力恢复快。

这是官方的宣传动画（全飞秒激光.mp4）

SMILE手术全称：微小切口基质透镜切除术，small incision lenticule extraction，英文缩写为SMILE。这就是SMILE的名称来源，而且手术中确实有一个看上去很像是“微笑”的切口，所以，手术名字简称为SMILE真是极其贴切！

飞秒激光的精度是5um，相对于准分子激光的0.25um来说还是差了不少，角膜切削上会有不少“浪费”，而且目前飞秒激光程序还不能进行个体化切削，没有眼球主动跟踪系统，对角膜的透明度和厚度都有较高要求，适应症稍窄。随着今后激光技术的进步和程序设计上的完善，相信飞秒激光在角膜屈光手术上的比重会逐步增加。

除了角膜激光手术以外，最近十余年出现的眼内人工晶体植入术，即ICL手术，为不适合行角膜屈光手术的患者提供了摘镜的机会，尤其为1200度以上的超高度近视患者带来了福音。

ICL手术的优点是非常明确的，手术不切削角膜组织,保留眼球完整结构，保持了原有晶体的调节能力，具有可逆性，术后视力能达到或可能超过预测视力，视野范围增大，视功能更完善。特别是V4c新型晶体的使用，使这种手术可以更好、更广地用于近视患者。

相比角膜屈光手术，ICL手术是内眼手术，对手术环境、专家技术及手术适应症有更高的要求，且晶体需要预定，费用最高。

问题来了，我们应该怎么选择手术方式？什么是“最好”的手术？

目前主流的三种手术方式：表层手术(LASEK,TransPRK)，板层手术（FS-LASIK,Smile)，ICL。各种手术优缺点总结如下表：

首先，近视戴框架眼镜是最安全，经济，有效的，任何手术都存在风险，没有十全十美的手术方式，有得必有失，在得和失之间寻求平衡，选择“最好”的术式。

以下是一个高级的选择攻略，在对近视手术有一定了解后供大家参考：

第一步、有摘镜愿望

了解近视手术的原理和风险，排除近视手术的禁忌症，发自内心的摘镜愿望，有承担风险的心理素质；

第二步、选择角膜激光手术还是ICL

选择信得过的医院进行咨询和专科检查，了解自已的屈光状态。如果近视原因大部分在角膜上，或同时还有角膜源性的高阶像差，那当然是首选角膜激光手术；如果角膜屈率参数大致正常，表现为晶体源性或是轴性近视，或者角膜过薄度数过高不适合角膜手术，可以考虑ICL手术；如果两者都合适，那就要在角膜激光手术的减法和眼内手术的加法做一个选择，角膜激光手术要损失一些角膜组织，术后视觉质量不那么完美，眼内手术有一定的风险，眼内植入物是终身存在的，当然，还有经济问题。如果您选择了角膜激光手术，请接着看第三步；

第三步、选择表层还是板层

这一步前提是屈光度和角膜厚度允许的条件下，具体的可实施方案设计要咨询屈光手术医师。现代的表层手术已经能做到600-800度，术后疼痛，HAZE增生及术后恢复时间也大有改善，但术后滴眼液时间4-6个月，还是远久于板层手术的3-4周，优点是只切削表层，剩余的角膜基床最厚，最安全。板层手术的舒适快速恢复极大的满足了征兵、报考公务员的“快餐”需求，但是角膜瓣的终身存在依然是个隐患，纵然是全飞微切口，也是一种板层手术。

如果您选择了表层手术，恭喜您，这是一种性价比极高的术式，选择LASEK还是trans-PRK，只是钱的问题！钱多可以锦上添花。如果您选择了板层手术，接下来，还有第四步；

第四步、半飞还是全飞

半飞的优势在于准分子激光的精确度高，可以进行个性化切削（比如调Q，去高阶，二次手术等等），全飞的优势在于一气呵成，微切口，对角膜的生物力学影响小，但是“浪费”了角膜算不算一种抵消？对于中低度近视，角膜比较规则，不需要用“单反”来定制方案时，不失为一种很好的选择。

以上就是我对准备手术摘镜的朋友们的一点建议，实际就诊过程中可能还有很多其它影响因素，比如时间要求，经济能力，就诊医院的手术条件，手术医生的个人偏好等等，总之，希望大家在手术之前能更多的了解您要做的手术，毕竟，它也是您人生中的一次重要决定。

（录像只能传3个，抱歉，以后再想办法补足）