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主任医师 教授

成都中医药大学附属医院 肿瘤科

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医学科普

过度诊疗,哪些方面最易出现?

发表者:熊绍权 475人已读

 近期,有北京医生站出来揭露肿瘤治疗黑幕,特别是超纲、违规、过度诊疗的问题,在网络上引发轩然大波。以我从事本专业多年,特别是接手大量从各医院转诊患者的实践来看,过度诊疗之问题的确是普遍存在。

 实际上几年前,我在本网几篇小文中就关注过此问题。但隔行如隔山啊,很多患者不明白。不仅患者不明白,一些阅历稍浅的医生也不明白。为推进合理诊疗,避免患者家庭人财两空,现就一些容易造成过度诊疗的细节,做以分析。成都中医药大学附属医院肿瘤科熊绍权

一、早期术后复查,容易过度

  判断检查是否过度的依据应该是:1、在短时间内复发的可能性是否较大。2、如果复发,现存手段中是否有立即可用的有效疗法。如无良好应对之策,则复查有害无益。3、有无其它更简单的替代检测。

       举些例子,现在很多肺腺癌切除后都是I期。手术前,也就是一个几年检查都不太长的肺小结节,属于“懒癌”或“惰性癌”,该癌结节切除后,难道反而会复发加快吗?千篇一律每3个月CT复查是否过度?实际上,这种癌在3年内的复发率都低于5%1年内的复发几乎为0。即使是复发,肿瘤也不会突然巨变,必然经历由小到大的较长过程。大多数时候又会查见0.5cm左右的肺内微小结节,对此,CT和查血,根本不能判断结节性质,也就是说无法治疗,除非医生和病人都十分愿意对小结节再次肺切除。那过段时间又查见一个小结节怎么办,又切除吗?那病人的肺就会千疮百孔了,治疗的危害,反而大过了肿瘤!

 不切又能怎么办?反复去放疗和射频,结局跟反复手术一样。化疗?纯粹是扯淡,对小结节根本无效。只好观察,更加频繁地复查,病人和家属都背上心理包袱,这个长期的心理阴影,会不会促使真正的肿瘤复发加快呢?很难说。

 有的医生喜欢每隔3月就让病人CT甚至增强。这完全就是死板和教条。因为绝大多数肿瘤不可能术后3月内就复发,更不可能大面积复发。如果真有大面积复发,再怎么检查其结局也一定是枉然。

二、关于PET/CT和骨扫描

 PET/CT检查费较高,有时会存在不当使用。这个PET主要用于寻找原发灶,或查找转移灶。但如果CT已诊断有明确的多发转移,那完全不需再PET多此一举。另外,对于一些小结节,比如肺和肝上的,PET的诊断价值很低,结果必然模棱两可,还不如普通CT。绝大多数情况下,普通CT完全可以替代PET/CT,但价格相差10倍。

 只有两种情况下PET最有价值:一是孤立转移灶拟行切除,术前以PET排查是否还有病灶。二是淋巴瘤治疗后复查,了解残存淋巴结的瘤活性。

 骨扫描ECT,价格也不菲。我不建议对既没有骨痛症状、也没有CTMRI提示的患者进行骨扫描。原因是,单靠这个ECT结果不能确诊骨转移,检查之后呢,要不就开始过度治疗,要不就让患者负重观察,没什么意义。

而且这两种检查,都需要放射性核素,辐射损害高于CT

三、关于基因检测和CDC

 基因检测近年来风起云涌,很多公司也嗅到商机,纷纷推出价格不菲的套餐,有的高达2~3万,有多少农民、工人可以轻易承受? 但有些医生管不了那么多,他们与病人一生的接触可能也就一两周的小段时间,难以产生同情感。

      比如肺癌刚刚术后,哪怕只是Ia这个最早期,医生也要求做全基因检测,虽然明知检测结果无论如何都必然会被束之高阁。即使将来,可能有10%的人用得上,那到时,根据需要再检测也很简单嘛,为什么非要让90%的早期患者连带检测呢?

      对于I期的患者,根本不用做靶向治疗。对于II~III期,术后用靶向药的长远生存效果现在都存疑,属于可用可不用的治疗。而且,就算要用靶向药,区区几种药物,对应不到10个基因靶点有价值。完全没必要对几十、上百个基因进行检测,很多基因即使检测到异常,其临床意义也不明确,更没有药物可用。

      目前,也就是肺癌卵巢癌乳腺癌、结直肠癌等极少数癌,有一些针对基因异常的靶向药。其它的癌种,比如肝癌、胆管癌、胰腺癌、食道癌、胃癌等,几乎没有专属靶向药(广谱靶向药不需检测基因),花高价钱做基因检测完全是浪费。

 再说下CDC检查,血液中的循环肿瘤细胞。这个价格也是离谱,2~3万。可以明确的说,这个项目尚处在科研阶段,其检测方法和结果是否可靠、有多大临床意义还存在争议,如果据此结果进行治疗更是无稽之谈。研究用嘛,可以,那就应该免费检查和免费用药。有些术后病人,明明是很早期,不需要放化疗的,却被做了CDC,结果又提示血液大量癌细胞(晚期转移才应该有)。这让人哭笑不得,难道还得化疗不成,真是尴尬。

 对这个CDC,我的观点是,癌症早期用不着,晚期已无用。研究可以,请免费。

 四、化疗,容易过度

       最根本的原因,就是化疗对绝大多数癌症无效,即使最初有效,疗效也会越来越差最多持续3~4化疗周期。而副作用只会累增不减,甚至由于体质恶化后,肿瘤还会加速反弹。在靶向、免疫治疗出现之前,肿瘤内科对病人是不得不化,能化就化。没办法,总要治疗,患者和医生都想要生存啊。但由于替代药的出现,现在很多医生观点开始转变,那就是能不化就不化。

 对于化疗,要遵循医疗指南。指南可保大多数患者,少损害多获益。但指南无法明确限定每个细节,而易被个别医生有意无意滥用,最后导致诊疗方案是标准的,治疗结局是最差的。所以,需要根据实际情况,选择性地应用指南,其原则应是:有利于患者的长期生存,有利于患者的生活质量。

 举例子:肺癌术后,I期不需化疗,II期可化疗不超过4周期,大家对此不会异议。有异议的是,如果在复查中新见肺小结节,怎么弄?如果简单粗暴,直接认定为复发转移,遵循指南立即化疗,错了吗?没错。但对病人有多少好处?就算那是真的复发转移,立即化疗就一定有好处吗?恐怕也会有害无益。疗效其实是可以预估的,需要斟酌很多因素。

      再举例:晚期肿瘤先化疗2次,有效,肿瘤缩小了。再化疗2次,肿瘤不动了,又继续化疗吗?按照指南,肿瘤不动也属于有效,所以继续化疗是没错的。但是,肿瘤不动也意味着对化疗耐药,下一次复查必见增大甚至扩散,继续单纯化疗真的会对病人有益吗?此外,如果先化疗2次后病灶不减反增,遵照指南更改化疗方案吗,还能让多少患者从中获益?

       化疗的获益太小了。即使是初次化疗,最多使患者多延长4~6月,而且还必须是标准病人才会获益。什么是标准病人,就是按照临床试验,那些能吃能喝、生活自理、身体结实的患者。对于非标准病人、对于非初次化疗,二线三线化疗的长远获益简直毫无意义。

 术后患者、非手术患者的化疗,其目的、意义、疗效、用法、用量各有不同。我的意见是,一定要遵循使生命“细水长流”,使治疗“中病即止”的思路,才能有效减免过度化疗。关于这点,前面我几篇文章有专门提及。

五、术后靶向或免疫治疗,容易过度

       分子靶向药,如吉非替尼、奥西替尼等,基于PD-1/PD-L1的免疫药,如卡瑞丽珠、特瑞普利等,近年来异军突起,给肿瘤患者的确带来了长期生存的希望。这些药物,用在非手术或术后复发的患者,十分妥当。为什么?因为肿瘤病灶还在,疗效看得着呀,根据复查结果,有效就继续用,无效就停药嘛,这样比较精准。而且,摸着石头过河比较安全,家属也不用花冤枉钱。

       但是商家要利润,医生要发挥呀。于是这些药就被“需求者”用于刚刚手术后的患者,这就存在很大的风险了。为什么?因为肿瘤已经不见了,不知道这些药到底有没有效果,不知道到底要用到何年何月!须知,这些药对绝大多数肿瘤也是无效的,对基因筛查过的患者也只50%左右有效,而且毒副作用累积也不容忽视,严重者会致命的。

       那么,临床医生使用此类药物难道没有一点“科学”依据吗?依据倒也有的。这里科普一下。术后肿瘤没了,评价疗效的指标常常被指定为DFS,又叫无病生存时间,就是——至肿瘤复发前这段生存时间。DFS越长,表示肿瘤复发就被推迟。术后使用上述药物,从临床试验的结果看,的确延长了DFS,这是毋庸置疑的。那为什么基于这些“科学”、循证的研究结果,我们还要质疑术后使用靶向和免疫药呢?

       其实,科学”永远是有条件、有争议的。其一,参与临床试验的患者,常常是百里挑一,其基于“标准患者”的研究结果在真实世界有多少代表性?其二,DFS指标采用的是中位或者均值,是否有效,取决于统计学,必然有一部分无效的患者被裹挟或淹没在“统计有效”的序列(只要样本量足够多,控制率5%会比4%有效,延长1.5个月会比1.0个月有效,但有多大实际意义?可能有90%以上的病人在眼巴巴陪练而不自知),而医生和商家们却只选择性宣传结论“有效”。很多时候,所谓降低复发率或死亡率50%以上,统计数字很鼓舞,然而也就延长一两个月生存,甚至还达不到。其三,即使所有的患者,术后用药都获得了延长的DFS(实际上肯定有部分患者白花钱、活受罪)。该用多久的药呢?都整齐划一为1年、2年或3年吗,还是直到肿瘤复发?不会再有临床试验来分析哪一个时间点是最优的,部分原因是,时间点鉴定对集团而言似乎没有格外的利润价值。其四,就算每一个患者都延长DFS,那么,肿瘤今后复发又如何办呢,把本来就屈指可数的治疗药物在复发前使用,会不会造成“透支”?必然导致后续无药或少药可用,眼睁睁看着肿瘤发展,从长远来看,病人真的会因此存活的更长久吗?

      所以,我宁愿细水长流,不要三把斧全甩出,精准用药不浪费。医患之间,来日方长。

六、超指南的尝试,哪些不属于过度

      晚期癌症,从理论上讲难以治愈,最终都会进展(肿瘤进展也不仅仅受药物影响,饮食、环境、情绪、睡眠、年龄、免疫、其它疾病等变化都会关联)。指南推荐的方法和药物,不仅很有限,而且最终都会无效

 因此,标准治疗失败后的用药选择,不应视为过度。但该药物和方法必须是无毒或少毒,并有相关药理或临床提示可能会对患者有益。

 此外,基于相关证据,在推荐方案基础上,联合某些副作用小的新药新法,以期获得更大疗效,不应是过度。

 但是,那些随意撤换标准治疗,而采用价格昂贵、疗效不确切、副作用还大的疗法或药物,当属于过度。

最后,再次强调,晚期癌症治疗,一定要注重细水长流。治疗之目的,是让病人活得久、活得好,而不是为了追求“治愈”很快把治疗手段耗竭。如果一定要耗竭,也不要以牺牲体质为代价。良好的体质,才是真正活久活好的保障。


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发表于:2021-05-16 16:02

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    h***x 2021-06-08

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