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副主任医师 副教授
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医学科普

胸廓出口综合征

发表者:席焱海 18551人已读

胸廓出口综合征


别名:过度外展综合征,肋锁综合征,前斜角肌综合征
部位:胸部
科室:心胸外科,外科
症状:咳嗽 呼吸异常 胸廓异常 胸廓也有塌陷畸形 肋骨融合 胸廓畸形 紫绀 疲劳

上海长征医院脊柱外科席焱海

基本概述

  胸廓出口综合征胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS)是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等,是指胸廓上口出口处,由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。本病是肩臂痛的常见病因之一。

病因

  (一)发病原因

  胸廓出口综合征因解剖因素造成韧带、骨、肌肉对锁骨下血管和臂丛神经压迫引起。临床观察发现经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚,从而引起神经血管束的压迫症状。经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员,长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员,老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。

  压迫神经和/或因管的原因有异常骨质,如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨两叉畸形,外生骨疣,外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折,肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄,产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展,肩部向后下垂,颈部伸展,面部转向对侧,以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小,神经和血管受压迫的程度加重(图1)。

  (二)发病机制

  锁骨下动脉及臂丛神经由胸廓上口的颈腋通道到达上肢。颈腋通道被第一肋分为两部分:近侧包括斜角肌三角和第1肋与锁骨之间的肋锁间隙;远侧为腋窝。斜角肌三角是由前斜角肌后缘、中斜角肌前缘以及二者在第1肋骨附着点之间的肋骨上缘所构成,锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角到达上肢,锁骨下静脉则位于前斜角肌前方的肋锁间隙内。在正常情况下,这些结构不会压迫血管、神经而产生压迫症状,但在某些先天性发育异常:如第1肋发育不全、颈肋等可造成对血管神经的压迫。一些非先天性发育异常的病因:如外伤引起胸廓出口周围结构的改变;或动脉粥样硬化也同样可造成对血管神经的压迫。按胸廓出口、颈腋通道中各种不同结构引起对血管神经的压迫,胸廓出口综合征又可分为前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁间隙综合征及第1肋综合征等。这些综合征临床表现基本相同,常难以区分,而以上各种因素如颈肋,第1肋发育不全、肋锁韧带、斜角肌等造成的压迫都是将锁骨下动、静脉或臂丛神经压向第1肋,因此如在非手术治疗效果不显著的情况下,只要将第1肋切除,90%以上的压迫症状均可消失(图1)。

胸廓上口上界为锁骨,下界为第1肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间;锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。

症状体征

  根据神经、血管或两者是否受压及其程度表现各异。据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定,一般可以明确诊断。

  神经源性的症状主要是压迫臂丛神经引起,较血管受压的症状更常见。绝大多数患者疼痛和麻木感是主要的症状,运动无力和小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%。症状通常出现在尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。疼痛的通常发生在颈肩部,也可累及前臂和手。疼痛和麻木的症状可因过度用力伴有上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。体格检查多无异常发现。部分患者前臂和手的内侧感觉异常和麻木,小鱼际肌和掌间肌萎缩出现第4、第5手指挛缩。在胸廓出口综合征的上型,臂丛的C4、C5神经受到压迫,疼痛通常发生在三角肌和上臂的侧面。疼痛的症状应除外由于颈椎间盘脱出产生的症状。累及臂丛的C7、C8将引起正中神经在示指和中指的症状。在胸廓出口综合征病症中由于颈肋可以产生C5、C6、C7、C8、T1受压的各种不同程度的症状(表1)。

在某些患者疼痛是不典型的,累及前胸部和肩周区域,甚至出现假性心绞痛的症状。这些患者的冠状动脉造影正常,但当尺神经传导速度低于48m/s时,强烈提示胸廓出口综合征的诊断。而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。

  动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳,疼痛的症状通常是弥漫性的。部分患者出现雷诺现象,通常是单侧的,并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。不同于雷诺病的双侧和对称的发作,此外雷诺病多因冷和情绪激动而诱发。胸廓出口综合征的患者通常对冷敏感,症状包括突然感到一个或几个手指冷和发白,然后慢慢变为发绀和持续麻木感。出现血管受压的症状通常是动脉永久性血栓形成的先兆。动脉闭塞通常发生在锁骨下动脉,手指常常表现为持续发冷、发绀、发白。在肩胛区扪及明显的动脉搏动,通常提示锁骨下动脉有狭窄后的扩张或动脉瘤形成。

  较少见的症状还有静脉阻塞或闭塞的症状,表现为臂部疼痛疲劳,伴肢体肿胀、发绀和水肿,可出现肩周前胸侧支静脉扩张,在体格检查时,存在静脉血栓可以发现腋静脉张力中等程度增高,在静脉行程上可以看到网状结构。侧支循环的建立后逐渐消退,侧支不能够充分代偿时,症状可以重复出现。

  典型的动脉型和静脉型TOS诊断常不困难。当锁骨下静脉阻塞,肢体远端肿胀、无色、静脉怒张,对侧肩部伴行静脉扩张。多普勒检查及静脉造影可确诊。对动脉型TOS,非侵入性血管检查及动脉造影具有重要价值。神经受压的临床表现已如前述。

  1.诊断要点:根据顾玉东的归纳,诊断要点如下。

  患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩,并有下述情况之一者,均可诊断为胸廓出口综合征。

  (1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。

  (2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。

  (3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。

  (4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。

  (5)特殊试验阳性者。

  (6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。

  2.胸廓出口综合征的临床诱发试验 下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断:

  (1)Adson试验或斜角肌试验:Adson在1951年提出。这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌,减少斜角肌间隙,增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。检查的方法是病人坐位、深吸气,然后屏住气,颈部伸直,将头转向检查的一侧,上肢处于向下、向后位,医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。脉搏减小或消失为阳性,提示有压迫存在。

  (2)肋锁试验(军姿试验):双肩向下,向后垂肩,患侧向前挺胸、抬头。这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨,肋锁间隙变窄,可能造成对血管神经束的压迫。检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。

  (3)过度外展试验:当上肢过度外展达到180°,血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头,同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等,均提示有血管神经束的压迫。

  (4)Allen试验:患者的肘部向上头部屈曲90°,掌心向前,肩部水平位,嘱患者将头部转向对侧,桡动脉的脉搏消失为阳性。

  (5) 3min举臂运动试验: 诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。病人取坐位,前臂外展90°肘屈曲90°。嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。正常人除轻度疲劳外无任何症状。有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳,逐渐手麻,进行性臂肩部疼痛,在试验的3min内常致举起的手自动落下。

  (6)双臂交叉抬举试验 此试验用于已有临床症状表现的病人,病人坐位,双臂交叉胸前,检查者握住病人的肘部,向前上举到极限,保持这一姿势30s或更长,这一检查的阳性体征表现为:脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加,神经征象有:麻木、刺痛、疼痛等不适感,表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。

  3.肌肉强度检查 大多数三头肌弱,二头肌强,反射正常。可与颈椎间盘脱出、关节周围炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、腕管综合征作鉴别。

  4.颈椎和胸部X线照片及血管造影等均有助于诊断和鉴别诊断。

检查化验

  1.X射线检查 常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片,以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形等。颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常,特别是颈肋和骨骼的退行性变化。如果存在有骨质增生和椎间隙变窄,需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。

  2.血管造影 对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值,但不是常规检查的方法,而是体位检查阳性进行印证的手段,并可区别受压部位与数目(图2,3)。动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤、粥样斑块、颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者。静脉造影对显示了静脉血栓,证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。

血运障碍较重者,可行锁骨下动、静脉造影,以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。通过临床物理检查,常常可以确定上肢血管受压的严重性。当患者存在锁骨周围搏动性包块,桡动脉脉搏消失,锁骨周围存在血管杂音时需要接受血管造影。顺行或逆行锁骨下动脉或分支动脉造影均可显示局部的血管病理情况。当临床怀疑存在锁骨下静脉狭窄、阻塞或静脉血栓栓塞,需要静脉造影以显示静脉血管的情况和侧支的情况。

  3.神经传导速度 这项检查广泛应用于伴有或不伴有手部运动无力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鉴别诊断。这组症状可以由于压迫的各个不同部位而产生,如在脊髓,在胸廓出口区域及肘部。这些部位均可引起延迟的尺神经传导麻痹,在腕的屈面可以产生腕管综合征。对于诊断和压迫部位的定位,可以通过沿着神经行程不同部位的阴极刺激而获得,即在尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经的不同部位测量运动传导速度。Caldwell改进了这项用于评价胸廓出口综合征患者的测量尺神经传导速度的技术。测量尺神经的近侧段和远侧段的传导速度,记录动作电位能在小鱼际肌和被侧骨间肌,刺激点在锁骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。

  (1)神经传导速度的检查方法:使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌电图仪,测量双上肢的神经传导速度。带有3针的同轴导线或表面电极用于测量电位,并且测量的结果能显示在荧光屏上。

  通常采用Krusen-Caldwell技术,患者平卧,肘部伸直,肩部外展20°以利于尺神经的全程测量。使用特殊的测量单位进行4点测量,电刺激的强度根据患者的负荷约为350V,加上患者负荷和皮肤阻力5000Ω实际相当于300伏特。在各点均使用超强刺激以获得最大的反应。刺激持续0.2毫秒(ms),肌肉特别强壮的患者可能需要0.5ms,,刺激的时间、传导延迟的情况、肌肉的反应显示在TECA屏幕上,每毫秒带有时间标记。

  传导速度(m/ms)=两个邻近刺激点的距离(mm)/两点隐伏差(ms)

  (2)尺神经的正常传导速度:尺神经跨过胸廓出口的正常传导速度是72m/s或更高,跨过肘部的速度是55m/s或更高,跨过前臂的速度是59m/s或更高,腕部延迟是2.5~3.5ms。速度减低或延迟增加表示神经受压、受损、神经源性病变、神经病变。跨过胸廓出口的传导速度减慢提示胸廓出口综合征的诊断。而在肘部的传导速度减慢提示尺神经病变或神经源性病变,在腕部的延迟增加提示腕管综合征。

  (3)神经压迫程度与神经传导速度的关系 有时患者的跨胸廓出口部位的神经传导速度处在正常范围,而临床上的病症又比较典型,任何神经传导速度低于70m/s提示存在神经受压的情况。受压的程度与神经传导延迟的程度相关。当速度在66~69m/s,为极轻度受压,60~65m/s为轻度受压,55~59m/s为中度受压,低于54m/s为重度受压。

  4.多普勒超声检查和光电流量计检测 作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法,但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况,估计手术疗效。

鉴别诊断

  1.颈椎病:颈椎病多见于40岁以上男性,本病多见于40岁以下女性;颈椎病疼痛多以颈肩部为主,本病以手部麻痛为主;颈椎病很少有大小鱼际肌萎缩,没有血管受压体征;颈椎正侧位X射线片、颈椎MRI有助于确诊。

  2.脊髓空洞症:本病年龄在20~30岁,男性多见,男女比例为3∶1;感觉障碍呈分离现象(痛觉消失,触觉存在)严重;后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现,因运动纤维的周径大,易受压);上肢虽有自主神经功能紊乱,但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。

  3.下运动神经元病变-进行性肌萎缩症:该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍;尺侧腕屈肌常受损;尺神经传导速度减慢部位完全不同;无血管受压症状与体征。

  4.颈部椎间盘脱出 常见的引起上肢疼痛麻木。多发于颈5、颈6、颈7之间的椎间盘。特征性的表现是颈部旋转相关性疼痛。疼痛放射沿着肩胛内缘达到肩部,上肢的侧面甚至到达手指,也可放射到前胸。手指可以有麻木和麻痹。疼痛分布的节段以近侧为特征。由于前斜角肌痉挛,颈部椎间盘脱出通常均引起上肢和手的尺侧缘麻木。诊断主要根据病史和体格检查,颈椎的侧位X线发现在椎间盘脱出的部位颈部的弯曲消失或变为反向弯曲。肌电图可以确定神经根受刺激的部位和范围。当临床怀疑颈部椎间盘脱出的诊断时应接受颈部脊髓造影和/或MRI检查以明确诊断。

  5.颈椎脱位 椎间盘未发生脱位,而是发生退行性病变,由于颈椎骨刺引起的椎体连接,在椎管和椎间孔产生凸起。颈部X线的颈部CT,肌电图有助于这种情况的诊断。

  6.冠心病 不典型的胸廓出口综合征主诉为胸痛的患者,易与冠心病混淆。必要时可以接受运动心电图和冠状动脉造影检查。

  临床上常常需要同胸廓出口综合征作鉴别诊断的疾病,见表2。

并发症

  早期血栓为纤维素血小板型,可出现雷诺氏(Raynaud)现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫,可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升,压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变,静脉呈白色,失去半透明状态,且口径明显减小,形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓,如侧支循环尚未形成,则可引起指端坏死改变。

预防保健

  避免用肩扛重的东西,因这样会压迫锁骨,且增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的练习使肩部肌肉强壮。 下面介绍四个练习,每日每种练习各做10次,重复两次。

  1. 在角落伸展: 站在角落里,大约离开一英尺左右,两手放在两面墙壁上。 身体向角落靠,感觉到脖子有牵拉为止,坚持5秒钟。

  2. 脖子伸展: 左手放在后脑勺上,右手放在背后。用左手将头部向左肩靠,右边脖子有牵拉感为止,坚持 5 秒钟。 换手再向相反的方向练习。

  3. 肩关节活动训练: 耸肩,然后向后、向下运动,类似肩关节做圆弧形运动。

  4. 脖子收缩: 向地笔直地昂起头,保持下颚位置,坚持5 秒。

  严密观察病情,防止肢体缺血加重;采取一切措施,减轻神经、血管受压;加强卫生宣教,鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻,无神经损伤症状,可试行康复疗法:适当休息,悬吊患肢,不提重物,肩部可作耸肩活动,局部热敷、按摩,前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右,如症状加重,影响生活与工作,应行手术治疗;适当给予体育疗法、理疗,最大限度恢复功能。

治疗

  (一)治疗

  1.西医治疗 对早期胸廓出口综合征患者,可通过休息和适当的体位来治疗。即患者应避免重体力劳动,将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位,有利于使臂丛神经处于放松位。颈椎牵引对部分患者有较好的疗效,作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松,减轻了对臂丛神经的压力。

  (1)保守治疗 适用于症状轻和初发病人,方法有:

  a.封闭疗法:对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点,每周1次,连续4~6次。同时可给予神经营养药物,如维生素B1、B6及甲巯咪唑(他巴唑)等药物。封闭方法:患者取坐或卧位,头转向对侧,在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处,嘱患者深吸气憋住,以确定前斜角位置,然后用细针垂直刺入0.5cm左右,回抽无血及气泡即可注入药物。左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内,每周1次,3~5次为一疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。

  b.口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。

  c.理疗:锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。

  d.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。

  (2)手术治疗:许多胸廓出口综合征的患者当尺神经传导速度>60m/s,通过保守治疗能使症状改善。但当患者的尺神经传导速度低于这个数值时,或经过物理治疗没有改进或进一步的降低,仍然有血管神经束压迫症状时需要外科手术治疗切除第一肋和矫正其他异常结构引起压迫的原因,以达到缓解症状的目的。手术治疗 适用于经过1~3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重,尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。

  手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫,必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素,使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。

  如果已有神经血管压迫征、神经刺激征,即使程度较轻但以后一定会逐渐加重,应取手术治疗方能永久纠正解剖异常,消除引起神经血管症状的基本原因,以免肌肉萎缩、肢体水肿、静脉血栓形成、动脉缺血、动脉瘤或栓塞形成。

  手术适应证 由于压迫臂丛或血管经过保守治疗仍有胸廓出口综合征的症状的患者,感觉或运动功能的病史大于3个月并持续存在或进一步加重,尺神经或正中神经传导速度明显延长。这是一项特殊的可信赖的并且可重复的客观指标。其他适应证还包括经过保守治疗不能缓解的不典型胸痛并已除外冠状动脉疾病和食管、肺疾病,持续存在交感神经活动增强的症状、锁骨下动脉持续狭窄或梗阻、腋一锁骨下静脉血栓形成。

  ①第1肋切除 胸廓出口综合征的手术治疗包括:切除第1肋,松解锁骨下动脉和静脉的压迫、松解肋锁韧带、在第1肋的止点上切断前斜角肌和中斜角肌,松解颈7、颈8和胸1神经根及臂丛的中下部分。第1肋切除的方法包括:Clagett1962年报道的经后路胸改途径第1肋切除术,Falconer和Li 1962年介绍的经前路第1肋切除术,Roos 1966年介绍的经腋路第1肋切除术。

  交感神经切断可以与这种手术同时进行,其主要适应证是患者同时伴有多汗、反射性交感神经源性萎缩、交感神经性持续疼痛综合征、雷诺现象或疾病,其他如灼痛综合征。

  A.经腋路手术方法:Roos DS认为经腋下径路是最安全、最容易和最满意的手术方法,它可以完全去除第1肋,较少复发,同时对颈7、颈8、胸1神经根,臂丛的下干解压。去除第1肋不需要像后路途径一样分离过多的肌肉,不需要像前路手术途径那样牵拉臂丛。能够松解锁骨下区的所有解剖结构,不易损伤血管神经束,并且术后恢复迅速,切口隐蔽,具有较好的美观效果。经腋下径路的另一优点是可同时行颈肋切除与胸小肌腱切断术,以及锁骨下静脉血栓摘除术,但此径路对于有明显动脉瘤同时需行切除移植和血管再建术者相当困难。

  a.麻醉方式:这种手术通常需要气管插管全身麻醉,全麻的好处还在于可以使用肌松剂使肌肉充分松弛,利于上肢的牵引,达到充分暴露和避免神经血管束的损伤,在切除第1肋的时候,一旦发生胸膜破口,由于患者处于全麻机械通气的状态,不会出现严重的呼吸困难情况。

  b.体位:患者侧卧,患侧在上,上肢外展90°,前臂包裹通过高于头部的滑轮向上方牵引,通常牵引的重量是1.36kg(3磅)。在没有滑轮牵引的情况下,需要手术的第二助手站在患者的头部,在无菌的状态下用双手握住上肢的上臂并向上方(上肢外展90°)的方向持续牵引,以利于显露和手术的操作。

  c.切口:腋部横行切口做在仅靠腋毛线的下方、胸大肌外侧缘和背阔肌之间,切开皮肤之后先垂直向下到达胸外筋膜和肋骨,然后延胸壁向上达第1肋。注意尽可能不要损伤从第1肋和第2肋之间的胸壁到皮下组织的肋间皮神经丛,将其牵引向前或向后。如果切断这个神经,可能产生6~12个月的上肢内侧麻木感(图4,5)

沿着胸壁向头侧分离到达第1肋。小心解剖血管神经束和与其相关的第1肋以及前、中斜角肌。分离并切断前斜角肌时需要将直角钳放在前斜角肌的后面,然后在前斜角肌与第1肋的止点处切断前斜角肌。注意不要损伤臂丛神经和锁骨下动脉和静脉。使用骨膜剥离器在骨膜下游离第1肋,注意将骨膜和胸膜一并向下分开,以免发生气胸。然后先去除第1肋的中段,然后切除前面的肋软骨,切断肋锁韧带,最后切除第1肋的后段,包括横突关节、肋骨颈部和肋骨头。

  如果存在颈束带应在第1肋切除前切断,如存在颈肋,将它与第1肋之间连接切断,向后游离到横突部切断,咬除所遗于断段的棘状突。手术操作如图6~7所示

术后制动患侧上臂活动,限制的范围以病人自觉舒服即可。

  中斜角肌止于第1肋,通常不必在止点切断,而最好用骨膜剥离器将其从肋骨上剥离下来,胸长神经位于中斜角肌的后缘,注意不要损伤这根神经。使用一种特殊的双关节长头垂体咬骨钳以完全切除第1肋的肋骨头。在这个部位可以看到第7颈椎和第1胸椎的神经根。如果颈肋存在,在颈肋的前端通常与第1肋形成关节,应将这个部位切除。剩下的颈肋部分在切除了第1肋的后部之后再给予完全切除。切口内放置负压引流,对合缝合皮下与皮肤。术后积极鼓励患者使用手术侧的上肢,但在3个月内应避免用力提举重物。术后第1周应开始颈部肌肉的抻拉锻炼,手术后3周开始逐渐上肢的功能锻炼。此径路勿需切断和缝合肌肉,平均出血30~100ml,手术时间30~45min。

  特别需要强调的是一定要完全切除第1肋,包括肋骨头和颈部,才能完全避免对臂丛的刺激,第1肋的部分残留是症状复发的主要原因。

  以往设计的各种手术如切除颈肋、切断前斜角肌、切除锁骨和切断胸小肌腱等只对部分病人有效。现代认为解除胸廓出口综合征最有效的手术是切除第1肋和异常纤维肌肉组织,使神经血管束得到彻底减压。此手术的优点:①切除了第1肋使肋骨、锁骨对神经血管的剪力得到解除;②前斜角肌和中斜角肌在止点切断后得以永久松弛;③去除异常纤维肌束的损害;④手术操作完成后病人不再受到胸廓出口部的机械压迫。手术不应仅仅限于第1肋的切除,单纯第1肋的切除常常不能完全缓解症状和解除压迫的因素。术中必须仔细探查其他可能造成血管神经束压迫的异常畸形和解剖因素,不能因为发现一种解剖异常而忽视了对其他压迫因素的彻底探查和解除。Roos的946例1150次手术的经验告诉我们,98%的患者除了第1肋或颈肋的压迫因素之外还有束带直接接触臂丛和血管,造成与骨架结构相似的剪力作用的压迫。我们早些时候的报道还发现有前斜角肌止于第2肋,异常粗大斜角肌等最多达8种异常解剖结构造成压迫。

  如果同时行交感神经切断,交感神经节切除,术中需要冷冻切片证实是交感神经组织。切除胸2、胸3神经节及交感链可以使90%以上有感神经症状的患者消除症状,如果同时切除胸1的交感神经节,几乎到达100%的症状缓解,如果是雷诺病,当切除所有交感神经节时包括颈7、颈8和胸1,可以产生Horne综合征。

  B.锁骨上入路第1肋切除:术手术的切口位于锁骨上1横指与锁骨并行的位置,从胸锁乳突肌的外侧缘到斜方肌的前缘。切开颈阔肌后,将胸锁乳突肌的锁骨头牵向中线,锁骨上的脂肪垫由下向上解剖剥离,切断肩胛舌骨肌,结扎颈横血管,在到达前斜角肌时,注意膈神经位于斜角肌的表面,需要将膈神经游离并牵开保护。然后切断前斜角肌,这时需要注意保护锁骨下动脉和臂丛神经,再完全切除第1肋。松解所有可能造成压迫的组织结构,如韧带、颈肋、长的颈7横突,松解臂丛神经的表面束带。锁骨上入路可以直视臂丛的受压情况并使之彻底松解。作者的经验认为臂丛常常与第1肋或颈肋有紧密的粘连,有时臂丛在第1肋或颈肋的位置发出如手指样的多个分支,手术必须游离臂丛并牵开方能游离和切除第1肋,手术过程对臂丛的刺激使患者术后常常感到手甚至上肢出现麻木,感觉异常,严重时出现短时间运动障碍。有术后发生膈神经麻痹或短时间麻痹的报道。

  ②复发胸廓出口综合征的手术:手术切除第1肋治疗胸廓出口综合征的患者约10%的患者在术后有肩、上肢或手部的疼痛和麻木感,通常症状轻微,持续时间不长,并且对于理疗的反应良好。仅有1.6%的患者术后持续出现症状。甚至进行性加重。通常遇到这种情况,可能的原因是臂丛的下干和颈8、胸1神经根出现了挤压情况。患者通常在3个月内出现症状,表现为灼样疼痛,伴有麻木感,范围累及颈、肩、肩胛区、前胸壁、上肢和手。尽管血管的病变不多见,但曾有报道由于未完全切除第1肋,第1肋的残端损伤锁骨下动脉引起假性动脉瘤。对于复发的诊断包括病史、物理检查、跨胸廓出口神经传导速度的测量、神经系统的详细检查、胸部及颈部的X线片。如果有进一步的适应证还需要做颈部和胸部的MRI、锁骨下动脉造影。

  复发需要再手术的患者有两种情况,一种情况是第1次手术时未能切除第1肋而将第2肋切除,或仅切除了颈肋,未同时切除第1肋或是未能将第1肋完全切除;另一种情况是仅仅切除了第1肋未能完全松解相关的韧带和神经血管的鞘膜,或是局部过多的瘢痕形成。

  再次手术的入路应该选择后路胸改(胸廓成形术)的路径,切口位于肩胛骨内缘与棘突之间,从肩胛角上3cm向上长约5cm,分开菱形肌和斜方肌,将肩胛骨向外牵开,将骶棘肌牵向内侧,切开第1肋骨膜,切断后斜角肌,在骨膜下切除残余的第1肋和颈肋,切除骨膜下形成的新骨,多数新骨来自未切除干净的肋骨断端,切除2~3cm的第2肋骨,通过这个切口,进一步处理交感神经节。通过这个入路可以较好地暴露神经根和臂丛,保护锁骨下动脉和静脉血管。这个切口可以提供较大的手术野,利于切除任何残余的第1肋骨,较广泛地松解粘连的韧带,松解神经根及臂丛外周的粘连,但不要损伤神经鞘膜,神经鞘膜损伤后更易于形成瘢痕。再次手术时需要同时在胸膜外切除交感神经胸1、2、3,神经节,但应避免损伤颈8神经节,这个神经节损伤后临床上产生Homer综合征。再次手术时切除交感神经节可以缓解锁骨上下区域的灼痛,非冠心病的胸痛。仔细止血并放置引流,用80mg甲泼尼龙(甲基强的松龙)喷洒于神经附近,但不全身用药。切口用可吸收线分层闭合,悬吊上肢,术后3个月内患肢轻活动。如果锁骨下动脉发生感染性动脉瘤,需要切除并用人工血管置换。

  如果第1次的手术不正确或未能从解剖方面完全切除造成症状的病因,术前诊断正确再次手术的结果仍然是非常满意的。

  由于骨膜下切除肋骨可以继发肋骨再生,症状复发;从胸膜分离第1肋比较困难且易发生气胸。Kelley TR等报告第1肋切除术后气胸发生率为13%。Pollak EW认为气胸比之肋骨再生,症状复发来讲危害尚轻,故仍坚持切除。经腋径路行第1胸肋切除术的效果较好,有92%症状改善,85%完全解除,仅8%无改善。

  Clagett建议采用胸后侧径路,认为它易于显露锁骨下血管和臂丛,便于行血管再建术。

  Nelson和Jenson采用前侧经胸膜径路切除第1肋,认为合并症少。但不适于施行颈肋和畸形第1肋的切除。

  (3)手术与效果: 1979年Sanders RJ总结了TOS的5年随访情况,行第1肋切除术后复发率>15%。诊断复发的依据是:①前斜角肌前面压痛;②前斜角肌的肌腹部普鲁卡因阻滞可改善症状或使症状消失。孙衍庆等在总结26例手术经验的基础上,提出胸廓出口完全松解术。这一概念包括:①充分切除第1肋连同骨膜,切除长度前端到肋软骨,后端达肌骨颈部。同时切除附着其上的锁骨下肌、肋锁韧带和前锯肌以解除三个通路的狭窄,必要时切除第二肋。②完全切断前斜角肌、中斜角肌的肌纤维。③如果存在颈肋或过长的横突,应予完全切除。④切断全部缚压在臂丛和锁骨下动脉周围的异常韧带和纤维结构。单纯切断切除前斜角肌和颈肋是远远不够的。

  2.中医治疗

  (1)辨证论治:

  ①气血淤滞:

  症状:肢体疼痛发绀,手指僵硬,动作不灵,肢冷无力。肢体远端浮肿,青筋暴露,舌质紫暗有瘀斑,脉紧涩。

  治法:活血化瘀,益气通痹。

  方药:桃仁饮加味(《类证治裁》)。

  桃仁12g,红花9g,川芎12g,归尾12g,威灵仙15g,川乌6g,麻黄6g,白芍12g,桑枝15g,桂枝9g,黄芪20g,甘草6g。

  加减:若淤血严重,疼痛剧烈者去威灵仙,加草乌6g,地龙12g,三七粉3g(研细冲服)。

  ②肝血亏虚:

  症状:肢体软弱无力,动则疲劳,肤色苍白无华,肉削萎缩,麻木不仁,时有疼痛,舌质淡,脉细弦。

  治法:滋补肝肾,活络舒筋。

  方药:补肾壮筋汤加味(《伤科补要》)。

  熟地15g,白芍12g,当归15g,山茱萸12g,茯苓9g,川断12g,牛膝9g,五加皮15g,青皮9g,红花9g,鸡血藤20g,丹参30g,桑枝15g,桂枝9 g。

  ③风邪侵筋:

  症状:上肢疼痛酸楚,恶风发热,疼痛游走不定,颈肩臂部如蚁行走,筋脉弛缓或痉挛,麻木不仁,舌苔薄白,脉弦紧。

  治法:祛风,通络,舒筋。

  方药:防风汤加味(《宣明论》)。

  防风9g,当归12g,赤茯苓12g,黄芩9g,秦艽12g,葛根15g,麻黄3g,肉桂12g,生姜3片,甘草3g,伸筋草15g,忍冬藤15g。

  加减:若兼有湿邪者可去黄芩、葛根,加薏苡仁20g,威灵仙15g。

  (2)综合治疗:

  ①针灸治疗:针灸治疗前斜角肌综合征,可缓解肌痉挛,从而减轻对神经血管的压迫,达到止痛目的。但因颈椎病所致的前斜角肌发生病理性变化,应配合其他治疗方法治疗原发病。

  由于前斜角肌综合征的症候表现主要在肩颈部、上臂内侧、前臂和手尺侧,因此多与手足阳明经、手少阴经关系密切,并与手少阳经有关。选穴时,应以阳明经穴为主,辅以手少阴经腧穴。

  ②推拿疗法:

  A.准备手法患者坐位,以右侧为例。按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海穴。

  B.治疗方法:a.按压天鼎、缺盆穴。b.按压中府穴半分钟,起手时拇指向上压

。c.按压附分、魄户、膏肓俞、神堂。d.术者立于患侧,面向前,以左手前臂自后绕患者腋下,前臂紧靠胸壁向上牵引1min。牵引结束时,术者左前臂在腋下旋前。e.按压极泉穴。f.术者立于患者后外侧,左手四指搭于患者肩上部,拇指顶于肱骨后侧。右手持患腕向前外侧呈45°拔伸,再后伸关节至最大限度,反复多次。继而持腕向前伸,以肩关节为中心,将上肢先作顺时针方向旋转数次,再作逆时针方向旋转数次。然后再持腕用力向前外侧呈45°拉伸。拉伸时,左手四指在肱骨头前侧内缘,拇指在肩胛骨上缘,用力捏压,并随拉伸而滑动弹拨。伸拉4~5次。g.术者两手掌在息肩前后侧旋转揉按。然后再撩揉上臂之内侧。h.术者左手托在肘后,右手持腕旋转肘关节4~5次。i.患肢伸直位,掌心向上。术者右手持腕,左手从患肘后侧插入,搭于患侧锁骨上,作伸直的杠杆作用,稍用力使肘关节伸直,持续约半分钟。然后再用左手托肘后侧,右手持腕旋转肘关节。j.按压阳谷穴。k.术者两手持握患手掌两侧,掌心向下,进行牵引。在牵引下左右摇摆腕关节,并反复旋转。继而术者两拇指移至患手背侧并齐。并用力向上推耸一下,随即将两拇指横向交叉于手背上。向上横推捋按3~4次。再将每个手指捋按3次。最后,掌心向上,术者左手托于手背下,右手掌心朝下,顶住患指尖,使四指屈伸3~4次。l.术者右手放于头顶,使头向健侧偏斜,左手放于患侧肩顶上部,两手向相反方向分离推按,以牵引其患侧斜角肌。最后用食、中、环三指在前斜角肌上按揉。m.术者在患者后侧,以右手掌大鱼际肌揉按患者之颈后下部。每天按摩1次,按后用三角巾悬吊患肢,直至神经血管压迫症状缓解为止。

  C.注意事项推拿治疗本病有较好的疗效,但需注意以下几点:a.本病上述推拿治疗手法需每天或隔天治疗1次,直至神经、血管压迫症状缓解或消除;b.本病在急性期时,推拿后用三角巾悬吊患肢,以缓解痉挛和神经、血管的压迫;c.可指导病人用健侧手对患侧前、中斜角肌处用按、摩、拿等手法自我按摩。

  ③敷贴疗法:

  A.消肿散(经验方):

  方药:制乳香、制没药、木瓜各60g,栀子30g,大黄150g,公英60g,地鳖虫30g。

  用法:研末混合,用适量凡士林调盐煮成膏,外敷患侧缺盆穴处。

  功效:消肿逐瘀止痛。

  主治:气滞血瘀型痹痛,手指发青,青筋暴露者。

  B.万录膏(《医宗金鉴》):

  方药:伸筋草、透骨草、丁香根、当归、血竭、没药、自然铜各30g,川芎24g,赤芍60g,红花30g,川牛膝、五加皮、石菖蒲、苍术各15g,木香、秦艽、蛇床子、肉桂、川附子、半夏、石斛、萆薢、鹿茸各9g,麝香6g 。 用法 :除血竭、麝香、没药三味研细末另包外,其余先将香油10斤微火煨,浸3天,熬黑为度,去渣加黄丹5斤再熬,将至滴水成珠时离火,稍候药温,将血竭、没药、麝香下入,搅匀取起,出火气。备用。功效温通经络,消瘀散毒,止痛。主治损伤后颈肩上肢麻木不仁,寒湿疼痛。

  ④中药离子导入疗法:前斜角肌综合征在急性期疼痛较重时可采用中药离子导入疗法以镇痛解痉。本法对受压迫的神经、血管机能的恢复也很有益处。

  方药配制及操作如下:苏木12g,红花12g,豨莶草30g,透骨草30g,伸筋草60g。上药加水浸泡半小时后煮沸20min,滤出药液300ml。治疗时将绒布置药液中浸透,敷于铅板衬垫上置颈部疼痛部位,连接电疗机正极;另一负极铅板衬垫置于同侧上肢疼痛、麻木部位或内关穴处。电流量10~20mA,1次/d,连续治疗10~15次为1个疗程,必要时休息5天再做第2疗程。

  3.护理

  (1)护理问题:本病胸廓出口区重要的血管神经(臂丛神经、锁骨下动静脉)受压引起的复杂临床症候群,其主要护理问题如下。

  ①动脉供血不足时,可出现肢体疼痛,颜色苍白,冰冷,脉搏减弱或消失,严重者可造成肢体缺血坏死等。

  ②静脉供血不足时,可出现水肿、指端发绀及溃疡。

  ③神经受压时,出现感觉运动障碍,手指无力,肌肉萎缩,功能受限。

  ④患者缺乏必要的知识,患病后心理负担加大。

  (2)护理目标:严密观察病情,防止肢体缺血加重;采取一切措施,减轻神经、血管受压;加强卫生宣教,鼓励病人积极配合治疗。

  (3)护理措施:

  ①清除紧张焦虑不良心理反应:A.首先要热情接待患者及家属,耐心倾听主诉,了解患者及家属对疾病的认知程度和期望,便于针对性地交谈、疏导,使患者及其家属能正确地对待疾病,安心接受治疗;B.为明确疾病的诊断,告知病人可能接受的检查与治疗措施及注意点,取得患者理解与配合;C.以严肃认真的工作态度耐心细致地护理,严密观察,取得患者的信任,使之有安全感;D.运动障碍患者常常生活受限,在加强生活护理的同时,鼓励患者用能动的肢体进行活动,让患者在建立自立能力中取得自信,建立自我护理意识,清除焦虑,切忌完全性替代护理。

  ②维持病人肢体的代谢需要:用颈悬带悬吊患肢前臂,使肩部上抬,缓解对神经血管的压迫,以促进血液循环,安排适当运动及休息,避免肢体疼痛及疲惫;保持肢体温暖;避免使用血管收缩药物。

  ③手术治疗是解除压迫的最后手段。护理人员遇此情况,宜向病人解说,并提供术前、术后护理。

  4.康复 本病系因解剖结构异常而引起的血管神经受压后综合征。如症状较轻,无神经损伤症状,可试行康复疗法:适当休息,悬吊患肢,不提重物,肩部可作耸肩活动,局部热敷、按摩,前斜角肌肉行普鲁卡因(奴夫卡因)封闭。试行1个月左右,如症状加重,影响生活与工作,应行手术治疗;若后期遗留上肢活动障碍、肌萎缩,应适当给予体育疗法、理疗,最大限度恢复功能。

  (二)预后

  本病痛苦,但预后良好。近10年来对胸廓出口综合征进行了深入观察和临床大量实践。Roos DB在1979年“胸廓出口综合征的新概念”一文中提出,清楚了解胸廓出口综合征有四个非常重要的概念,概括了目前对此综合征认识方面的进展。

  第一,病人有胸廓出口部解剖学的异常,致使病人在某些情况下容易患病。

  第二,大多数胸廓出口综合征病人的症状是由于臂丛神经受压或激惹引起的,而不是锁骨下动脉受压引起的,这是一个基本概念。

  第三,过去用于诊断胸廓出口综合征的方法,如举臂旋颈、撑肩等动脉体位性受压试验,不能确切诊断此综合征。因为:98%胸廓出口综合征病人的症状与动脉受压无关;很大一部分无症状的正常人受压试验阳性;先天性胸廓出口部发育异常使病人容易罹患并突出地侵及臂丛,引起神经症状;胸廓出口综合征的症状往往不是由于压迫锁骨下血管引起的血管功能不全。

  第四,对于进行性症状的多数病人,简单有效的处理是消除基本的解剖异常,以减轻对臂丛的压迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神经和血管的结构,能有效地解除压迫。在手术方法上虽然有不同意见,但现今各报告者均将切除第1胸肋作为治疗胸廓出口综合征的主要方法。

  第五,胸廓出口完全松解术效果良好,可作为首选的手术方法。

  经腋路行第1肋切除术能缓解90%以上患者的症状。症状复发的报道在10%左右,复发的原因包括局部瘢痕形成,在骨膜下形成新骨,第1次手术未完全切除第1肋。如果术后复发神经症状,通常可以通过内科药物治疗,除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手术需要根据患者的症状是否持续存在,理疗无效,尺神经和正中神经的传导速度是否仍然延长。

  如果术前诊断明确,第1次手术方法正确,术后动脉或静脉的症状很少出现复发的情况,经锁骨上路径的术后神经损伤并发症报道约在5%左右,经腋路第1肋切除和神经血管松解的手术切口不大,手术者需要特别小心,需要熟悉局部解剖,不要伤及臂丛和锁骨下动脉和静脉。一旦损伤臂丛神经将引起终身不能恢复的并发症,损伤锁骨下静脉或动脉将引起严重出血并且由于血管的位置较深,不易修复,锁骨下静脉的损伤可能引起上肢的肿胀,严重的动脉损伤甚至需要截肢。避免损伤重要结构的关键步骤是在这个部位操作时,上肢一定要向上牵引,使臂丛神经和血管靠近肱骨侧拉直。上肢的牵引还需要注意不要暴力牵引和过度牵引,这种方法的牵引可能引起臂丛的牵拉损伤。神经损伤的部位包括臂丛或臂丛的分支、周围神经、膈神经、胸长神经,经腋路发生神经损伤的报道少于1%。

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发表于:2012-09-23 00:14

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