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精确的诊断需要精确的依据

发表者:薛明强 501人已读

精确的诊断需要精确的依据

众所周知,临床实践中,精确的诊断异常重要。只有明确诊断了,接下来的治疗才会有针对性,才可能会有较好的结局。近日,笔者至心内科会诊,误诊了一例患者,但未造成不良事件。现回顾本例患者的误诊经过,以汲取以往的经验、教训,便于更好的服务于临床工作。

患者,女,71岁,以″发作性胸闷、胸痛1年″入住我院。入院前一月,当地医院冠脉CTA提示:冠脉严重狭窄,经药物治疗效果不佳,转入我院进一步诊治。既往史:″高血压病″病史10年余,最高达180/100mmHg,未正规服药,血压控制欠佳;18年前因″胆囊结石″行″胆囊切除术″,余无特殊。入院后,一、冠状动脉造影术提示:前降支弥漫性狭窄,最重处约95%;第一对角支近段弥漫性狭窄,约90%,与家属沟通后行前降支冠脉支架植入术。术后诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能级Ⅱ级(NYHA分级)。二、胸部CT平扫示,左侧胸膜腔内可见胃影,左侧肾门朝向左侧,心影增大,心包增厚。初步诊断:食管裂孔疝可能。由于患者仅有活动后胸闷加重,偶有活动后呕吐不适症状,故决定本次入院仅处理冠脉疾患。再者,腹腔脏器挤压左肺呈一缓慢过程,患者已逐渐适应这一状态。考虑发作性胸闷、胸痛可能是由心脏疾患所致,故行冠脉支架植,术后患者症状较前明显缓解,反过来也证实了心脏疾患的推断。另外,冠脉支架植入后,需要抗凝治疗,按现有指南推荐,该腹部手术治疗应延期至一年以后,至少在半年以上(急诊除外)。河南省胸科医院胸外科薛明强

膈疝是指腹腔内脏器经过膈肌裂孔或腔隙进入胸腔所形成的疝,食管裂孔疝是膈疝中最常见的一种,约占 90 %以上。膈肌膨出症也被称为膈膨升,属膈肌无力类疾病,膈肌无力指膈肌活动强度的减弱,包括膈肌麻痹和膈肌膨出症。膈膨升由Petit于1774年首次描述,Beclard于1829年定名。膈肌膨出症有狭义和广义两个范畴:狭义的膈肌膨出症是指:由于胚胎横中隔内肌肉组织发育异常,导致膈肌先天性缺陷引起的膈肌膨出,称为先天性(或原发性)膈肌膨出症;广义的概念通常指膈肌纤维因发育不良、萎缩而异常抬高,包括膈神经的不明病因、不明部位的损伤造成的膈肌抬高,称为获得性(或继发性)膈肌膨出症。本例患者胸部CT影像显示有膈疝或膈膨升之可能。

就该患者而言,为什么在起初做出了食管裂孔疝的判断而在后来又确诊为膈膨升呢?分析原因:1.老年女性,肥胖,有慢性便秘史,而食管裂孔疝在膈疝中发病几率较高,故此做出了经验性的判断。2.未能从膈疝和膈膨升的形成机制出发来鉴别这两类疾病。常见的膈疝有两种,一是膈肌食管裂孔疝,另一种是先天性膈肌缺如。膈肌食管裂孔位于主动脉裂空的前上方,约平对第10胸椎,以此裂空为中心上下进行追踪,本例并未发现腹腔内脏器通过此孔进入胸膜腔,所以做出该诊断没有依据。如果是先天性左侧膈肌缺损,由于两腔之间的压力差的存在,极有可能有多个腹腔内脏器进入胸腔,左肺与腹腔内脏器粘连应该较重,影像学上两脏器之间的界限就可能模糊不清,而该患者只有部分胃″进入″了左侧胸膜腔,同时左肺底与胃之间的界限非常清晰,这是否定先天性左侧膈肌缺损的一个佐证。另外,如果是先天性左侧膈肌缺损,那么两腔之间应仅有部分壁层胸膜和部分壁层腹膜相隔。从解剖学的角度分析,这两层膜不应该与膈肌脚相延续,以左右膈肌脚为观测点进行追踪发现,本例患者两腔之间隔膜是连续的、完整的,并且是和膈肌脚相连续的。所以,这一有力佐证证实本例两腔之间的隔膜应该是薄弱的膈肌。至此,本例患者的诊断应该明确了---膈膨升。

精确的诊断需要精确的依据,结合解剖学、病理学、生理学等基础知识,认真阅读分析影像,充分利用无创手段尽最大可能做出一个精确的临床诊断。

                                                         薛明强

                                                河南省胸科医院胸外科三病区

2020年8月13日星期四


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发表于:2020-08-13 23:32

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