腹腔镜胆囊切除术是当前胆囊良性疾病手术治疗首选方式，患者切口小、痛苦少、恢复快，具有微创、安全、有效等诸多优点。但在术后恢复和门诊随诊过程中，我们也常遇到一些患者在胆囊切除术后仍然存在上腹痛情况，引起这类腹痛的原因复杂多样，值得医生和患者重视并给予积极正确处置。

今天，我将结合自己的经验，总结腹腔镜胆囊切除术后一周内患者出现腹痛或腹痛不能缓解的常见原因，希望对广大医患有所帮助！

胆囊切除术后腹痛常见原因分析

一、腹腔镜胆囊切除术后手术相关的上腹痛

1. 切口痛

当前，绝大部分的腹腔镜胆囊切除术基本上采用三孔的方式进行（通常为肚脐10mm切口，剑突下5mm切口，右侧肋弓下5mm，也有医生采用肚脐10mm切口，剑突下10-15mm切口，右侧肋弓下5mm切口），在大的中心，还有二孔、单孔以及针孔的方式。引起术后腹痛的切口多见于肚脐和右侧肋弓部切口，如果医生通过剑突下切口取标本，则此切口疼痛会明显增加。

主要表现：

肚脐周围和右侧肋弓部损伤性疼痛，按压、咳嗽或体位改变时疼痛会加重，休息时疼痛减轻，其余腹部无疼痛表现。

肚脐切口疼痛原因及特点：

三孔法胆囊切除一般肚脐切口均超过1cm，且胆囊等标本多通过此切口取出，因此术后肚脐疼痛常见，尤其在腹胀、咳嗽、弯腰等导致腹部压力增大动作时疼痛明显。此疼痛最大特点为随时间推移逐渐缓解。

右侧肋弓下切口疼痛原因和特点：

由于右侧肋弓下的切口处有肋间神经前支分布，穿刺该切口时如果紧贴肋弓容易损伤神经，加上肋弓的骨性结构及肌肉附着，因此术后在呼吸、体位变动时切口受牵拉引起上腹壁疼痛。

此外，Trocar穿刺时穿刺锥在腹壁内反复滑行及角度较大的斜行穿刺，造成腹壁较多组织损伤，也可引起上腹壁疼痛。因此，根据我的经验，术者在取此切口时把部位选在肋弓下两横指处，并且尽量垂直穿刺可明显减少该切口疼痛。

处理：

绝大部分患者随着时间的推移切口疼痛会逐渐好转，如疼痛明显可考虑行局部封闭治疗。目前我院部分麻醉医生在术后采用此方法进行术后减痛，患者切口疼痛情况明显改善。如术后三天患者切口仍有明显疼痛甚至加重，需排除切口感染所致疼痛。

2. 戳孔感染：

如上所述，一般切口疼痛在术后三天基本缓解，如术后三天患者切口仍有明显疼痛甚至加重，需排除切口感染。

肚脐切口感染一般开始于术后三天左右，一周左右明显，此时如果出现肚脐切口红肿、压痛，伴有流脓、流液，则可诊断感染，需积极清创、引流、换药，一旦感染通畅引流此疼痛会明显缓解！

3. 手术残留胆囊颈部或胆囊管结石或继发胆总管结石

对于胆囊内大结石（>2cm）患者，术后发生残留胆囊颈部或胆囊管结石或继发胆总管结石的情况非常少。

对于胆囊多发小结石或泥沙样结石患者，有三种可能出现术后胆总管结石：

第一、 患者术前已有胆囊结石掉入胆总管，但由于未行CT或MRCP等检查，医生未发现已存在之胆总管结石，在胆囊切除切除术后，胆管压力增大，导致胆总管结石引起上腹痛。

第二、 胆囊颈部结石或胆囊管结石患者，由于三角结构不清楚手术难度明显增加，手术医生有时为避免发生胆管损伤，远离胆管操作，可能导致残留胆囊颈部或胆囊管结石，术后疼痛不能缓解。

第三、 术者术中反复挤压胆囊有可能造成胆囊内小结石进人胆囊管或胆总管，术后上腹部疼痛。

第四、 胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管结石，医生处理不当或推挤结石或夹闭胆囊管时可能致结石碎裂，引起胆囊管残端结石残留或碎石滑人胆总管，术后上腹部疼痛。

无论哪种情况所致，这些疼痛均需行手术或介入治疗来处理才能缓解疼痛。

4. 手术并发症所致上腹痛

腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科常见手术，安全可靠，一般并发生发生率1%左右，当然，这和手术医生经验和手术习惯、态度明显相关。

腹腔镜胆囊切除术后常见并发症包括：胆道损伤、肠管损伤、出血等。这些损伤均可引起术后腹痛。

腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤一直是微创胆道外科比较关注的问题，发生率可达0．19％，有些损伤可能导致灾难性后果。胆道损伤原因除了与解剖、病理因素有关外，还与术者经验操作有关。术中如发生胆管损伤，术后会出现胆漏、胆汁性腹膜炎从而引起上腹部疼痛，严重可合并发热。

腹腔镜胆囊切除术后出血也可能引起上腹痛，但一般程度较轻，更多的表现为心率增快、血压降低，伴有腹胀。

腹腔镜胆囊切除术引起的肠道损伤也可导致上腹痛发生，但患者逐渐出现腹痛加重、停止排气排便等症状，也可合并发热。

手术并发症所致腹痛需在并发症处理好后疼痛才能缓解！

5. 手术后胆汁、炎症、气腹等刺激所致腹痛

对于一些术中胆囊破裂的情况，胆汁外溢会引起术野的化学性刺激，如术中未及时吸除或冲洗不净也可引起术后上腹部疼痛不适，甚至可合并低热，查体会有局部压痛，但症状仍胆汁吸收会逐渐缓解。

对于一些炎症较重的胆囊，常见的有急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，周围组织常伴有炎症、水肿，且有大量炎性渗出。这些积液和炎性渗出如果引流不畅导致集聚也会造成上腹部疼痛不适。

此外，腹腔镜胆囊切除术使用CO2，气腹压力对胃肠道功能的影响及胆囊切除术后胆汁、炎症、包括麻醉对肠功能的影响，均可能导致肠蠕动恢复较慢，引起腹胀，严重者可出现腹痛。

这类刺激引起的腹痛一般随刺激减少或吸收而逐渐改善。

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为什么痛？

二、手术之外原因导致的上腹痛

1. 并存疾病引起的疼痛

临床上，当患者以“上腹痛”就诊时，绝大部分医患双方往往会用胆囊炎、胆囊结石(息肉)的“一元论”来解释临床症状，从而忽视了并存其他消化道疾病的可能，如胆管小结石、各种类型的胃炎、消化性溃疡、消化道肿瘤（特别是右半结肠癌）等。

在腹腔镜胆囊切除术后，尽管胆囊疾病所致症状可能消失，但术前并存的疾病未能缓解甚至加重，从而导致上腹痛持续存在。我曾遇到过患者同时合并胃溃疡、胆结石的情况，术前并无消化道出血表现，在胆囊切除术后发生溃疡出血的情况，实际上患者术前腹痛即为溃疡而非胆结石表现。因此，针对这些术者可能并存的情况，术者应该给予重视并在许可的情况下积极排除。

2. 其他需要和胆囊炎鉴别的疾病

由于腹腔镜胆囊切除术是肝胆外科“小”手术，很多医生并未给予充分的尊重和重视，往往仅凭一张超声报告就轻易给患者做了胆囊切除术。没有很好的去和常见的右下肺炎、尿路感染、阑尾炎等疾病鉴别。一些年纪大的患者还需与考虑排除心肌缺血和心梗存在。这些都和血和泪的教训！

三、总结

腹腔镜胆囊切除术患者切口小、痛苦少、恢复快，具有微创、安全、有效等诸多优点。

对于术后仍有上腹疼痛的患者，医生应耐心询问患者疼痛发作特点，与术前疼痛区别等，认真体格检查，排除切口疼痛或感染等常见原因，对原因不明的患者可有针对性的完善辅助检查以明确诊断，指导进一步合理治疗，对需再次手术或介入处理的，充分告知患者，及时处理，往往能有理想的结果。切不可以害怕患者责怪或推脱责任，草率定论而延后病情。

此外，腹腔镜胆囊切除术虽是肝胆外科最常见手术，但医生必须给予足够的尊重和重视，把每台手术都当成第一台来做，注重每个细节。术前积极准备，术中精准操作，术后仔细观察，只要我们具备高度责任心，术后疼痛是可以减少的。