名医专访 | 上海第九人民医院泌尿外科徐斌：肾癌的诊断与治疗

上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科主任医师徐斌牢记使命，不忘初心。无影灯下夜以继日的默默付出，使那些面临癌症而绝望的人们，重新获得生活的勇气。不断攀登技术的巅峰，只为了能够更好地解决患者的病痛。在国内率先开展了多项单孔腹腔镜技术，制定国际首个单孔腹腔镜专用培训教程。在上海市首家开展超声引导下经会阴氩氦刀前列腺癌冷冻术，2012年3月起率先在国内开展单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融术。用精湛的医术和热情的服务赢得了患者的信任与尊重。本期名医访谈，我们有幸邀请徐主任一起探讨“肾癌的诊断与治疗”的有关话题

肾脏作为人体的重要器官之一，其对人的健康的重要性不言而喻。肾脏肿瘤是泌尿系常见的肿瘤之一，90%的肾肿瘤是恶性肿瘤。随着影像学检查技术的进展以及国民体检意识的提高，肾肿瘤的检出率呈不断上升趋势。

肾癌的手术方式有哪些？

肾癌的手术方式主要有两种，第一种是肾癌根治性切除术，也就是患者常说的把整个肾都切掉。第二种手术方式是保留肾单位的手术，也叫肾部分切除术。就是单纯把肿瘤连同周围部分正常肾组织切除，而保留大部分功能性的肾组织。此外，对于年龄比较大、合并症特别多、身体状况差、无法做手术的患者还可以选择其他治疗方式，包括冷冻治疗、射频消融以及高能超声聚焦消融（HIFU）等。

肾癌根治手术和保肾手术，在切除范围上有什么区别？

对于肾癌根治性切除术，切除的范围要大一些，除了要切掉整个肾，还包括肾周围的脂肪和一部分输尿管。

而保肾手术只是把肿瘤及其周围的一部分正常肾脏组织和肿瘤表面覆盖的脂肪切掉。

哪些肾癌患者可以保肾？

肾癌手术能不能在切除肿瘤的同时把肾保住，跟医生的手术经验、肿瘤情况以及患者的身体状态等诸多因素有关。

一般认为，直径在4厘米以内的肾肿瘤，是可以做保肾手术的，4~7厘米、肿瘤没有长到肾脏周围的患者，也可以做保肾手术。更大的肿瘤以及比较晚期的肿瘤，通常会选择根治性的全切肾脏手术。

其次，长在肾脏靠外的肿瘤比较适合保肾，切除时对大部分肾脏影响不大。而长在肾脏内部没有往外生长的肿瘤，或者长在肾血管旁的肿瘤，比如肾门肿瘤，保肾的难度就比较大。

此外，患者有高血压、糖尿病、心脏病或其他肾脏疾病，导致未长肿瘤的那侧肾脏功能不正常时，或者患者另外一个肾脏也有病变，比如有结核、结石等，或者患者本身就只有一个肾，也应该尽可能选择保肾手术，否则全切后患者没有了肾脏，只能靠透析生活。

保肾手术效果怎么样？只切除肿瘤、保留肾脏，会不会切得不干净？

手术的效果与医生的操作以及肿瘤的情况都有关系。对于早、中期的肿瘤，恶性程度低，保肾手术能保证把肿瘤切干净。而对于晚期肿瘤，肿瘤长到了肾脏外部，通常也不会选择保肾。

在复发率方面患者也不必过于担心，目前研究发现，保肾手术和切肾手术复发率、生存率基本一致，相差不到5%。

肾癌保肾手术是开放性手术还是微创手术？

肾癌的保肾手术有开放性手术和微创两种，现在绝大部分的保肾手术都可以通过微创的腹腔镜手术完成。但一些特殊情况，如囊性肿瘤里面是囊液，以及只有一个肾的患者（孤立肾），如果肿瘤体积较大，超过4厘米，为了保证患者日后生活治疗选择了保肾手术，那么开放性手术操作更快，更安全。

腹腔镜微创手术会在背部或腹部做3~4个1.5厘米的切口，其中一个切口根据肿瘤的大小做扩大，比如肿瘤有4厘米大，就将其中一个切口扩大到4厘米，保证肿瘤完整取出。

所有肾肿瘤患者都需要手术切除治疗吗？

手术切除并不是肾癌唯一的治疗方式。对于>4cm的肾肿瘤，手术切除是最基本的治疗方式，根据肿瘤大小和部位，可以采用肾癌根治术或肾部分切除术。然而对于肾脏小肿瘤（肿瘤最大径<4cm）的治疗方式却有不同的选择。肿瘤消融术便是治疗肾癌常用的安全有效的方法之一。其中肾肿瘤冷冻消融术被证明是最具优势的消融术式。

哪些肾肿瘤患者可以采用冷冻消融术？

如果患者高龄、身体一般情况差、存在多种合并症、伴有肾功能不全、双侧肾癌、孤立肾肾癌以及遗传性肾癌，或者局限性小肿瘤且肿瘤位于肾周边者，我们推荐行冷冻消融术治疗。

冷冻消融术的原理是什么？

冷冻消融术又称氩氦刀冷冻消融术，是利用氩气和氦气，通过迅速获得低温来破坏肿瘤细胞，同时冷冻后组织复温时，低温形成的冰晶快速融化，水分通过细胞低渗压力大量进入细胞内，使得肿瘤细胞肿胀破裂，形成二次杀伤。通俗来讲，冷冻消融就是创造极端低温的条件，冻结肿瘤细胞再将其溶解，从而杀死癌变细胞，并且也使细胞周围的血管冻结，停止供养，对恶性生长的细胞造成进一步伤害。

冷冻消融术的优势是什么？

(1)对患者的全身状况要求较低，手术伤口小，安全性高，疼痛感弱，术后恢复快。

(2)疗效确切。通常术后1周时复查增强CT，显示肿瘤病灶被消融，肿瘤坏死。

(3)冷冻消融治疗可重复进行。我们知道很多恶性肿瘤都有复发的可能，如果肾肿瘤冷冻后局部复发，可再次冷冻治疗，而且效果也是令人满意的。

(4)对正常肾组织损伤较小。

(5)费用相对较低。

肾肿瘤冷冻消融术有哪几种方式？

肾肿瘤冷冻消融术的手术入路主要有3种，即开放手术途径、腹腔镜辅助途径和影像学引导下经皮途径。腹腔镜辅助冷冻消融术又分为单孔腹腔镜和普通腹腔镜下冷冻消融术，是目前最为常用的肾肿瘤冷冻手术方式。不同的冷冻方式各有其优势，需要医生根据患者的身体状况以及肾肿瘤的生长情况做出选择。

做完肾肿瘤冷冻消融术后如何随访？

随访原则是术后3天至1周复查一次腹部CT或MRI。在术后12个月内，每3个月复查一次，之后每年复查一次，以确定肿瘤被彻底破坏或是保持在一个稳定状态，从而确定治疗区边缘无肿瘤复发。