不同麻醉方法对胸腰椎骨折病人围术期呼吸循环功能的影响

摘要：目的 观察硬膜外阻滞麻醉与全身麻醉对胸腰椎骨折病人围术期呼吸循环功能的影响。方法 将50例胸腰椎骨折切开复位内固定病人，随机分为硬膜外组（25例）、全麻组（25例）与麻醉前、麻醉后手术开始10min、手术结束后10min监测病人的HR、SBP、DBP、R、SPO₂进行统计学分析。结果 硬膜外组对病人的呼吸循环功能影响较大，全麻组影响甚微。结论 全身麻醉用于胸腰椎骨折切开复位内固定手术安全性高。

关键词 麻醉 胸腰椎骨折 呼吸循环功能

胸腰椎骨折切开复位内固定术，病人取俯卧位给术者提供了便利的术野，但给麻醉管理带来了不便。俯卧位时，胸腹部受压引起限制性呼吸困难，呼吸总阻力升高，肺的顺应性降低，易造成缺氧，下腔静脉受压使静脉回流受阻，影响血流动力学的稳定，同时麻醉处理不当也会严重影响病人呼吸循环功能。2006年以来我院对50例胸腰椎骨折切开复位内固定病人用不同的麻醉方法麻醉，现报告如下：

资料与方法

一般资料：择期手术胸腰椎骨折病人50例，男30例、女20例，年龄20—68岁，体重48—75kg。ASA分级Ⅰ—Ⅱ级，无心肺功能异常，均行后路法胸腰椎骨折切开复位内固定。

麻醉方法：均麻醉后取俯卧位，随机分为连续硬膜外阻滞组（硬膜外组、25例），气管插管静脉复合全麻组（全麻组、25例）两组间年龄、体重、性别、静脉输液的时间速度及手术的时间无显著差异。均与术前30min肌注鲁米那0.1,阿托品0.5mg。硬膜外组视病人情况选择穿刺间隙，1%利多卡因+0.447%罗派卡因混合液15—20ml硬膜外腔注射。全麻诱导：丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug---3ug/kg、维库溴胺0.08mg/kg静脉注射，选用螺旋内钢丝加强型气管导管快速插管。以丙泊酚、芬太尼、维库溴胺静脉注射，恩氟烷吸入维持麻醉。术中常规用KD580监护仪监测HR(心率)、SBP（收缩压）、DBP（舒张压）、RR（呼吸）、SPO₂（血氧饱和度）。分别与麻醉前（平卧）、麻醉后手术开始10min（俯卧）、手术结束后10min（平卧），记录HR、SBP、DBP、R、SPO₂、的数据进行统计学分析。

统计分析：所有数据采用均数±标准差（x±s）表示，组内、组间比较采用团体t检验，p<0.05为差异有显著性。

结果

所有病人在麻醉前（平卧）检测HR、SBP、DBP、R、SPO₂两组间无显著差异（P>0.05）,麻醉后手术开始（俯卧）10min、手术结束后（平卧）10min检测HR、SBP、DBP、R、SPO₂两组间有显著差异（P<0.05）。同组不同时点比较，表1硬外阻滞组p<0.05有显著差异，表2全麻组P>0.05无显著差异。

表1 硬膜外组HR SBP DBP R SPO₂ 的变化

项目	麻醉前（平卧）	麻醉后手术开始10min（俯卧）	手术结束后10min(平卧)
HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) RR(次/min) SPO2(%)	85 ± 12 124.4 ± 10.7 82.6 ± 12.5 18 ± 5 95 ± 5	105 ± 10 105 ± 14.3 65 ± 11.2 23 ± 6 88 ± 8	95 ± 13 110 ± 13.4 75 ± 10.2 16 ± 6 92 ± 5

表2 全麻组HR SBP DBP RR SPO₂的变化

项目	麻醉前（平卧）	麻醉后手术开始10min（俯卧）	手术结束后10min（平卧）
HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) RR(次/min) SPO2 (%)	84 ± 7 123.5 ± 11.4 81.3 ± 10.3 18 ± 6 96 ± 3	88 ± 5 121.7± 9.6 78.6 ± 8.5 控制呼吸（18） 98 ± 2	86 ± 8 120.6± 8.5 80.2 ± 9.4 17 ± 4 97 ± 3

讨论

后路行胸腰椎骨折切开复位内固定术时，病人俯卧位胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性呼吸系统困难，使肺活量和功能残气量降低，严重的导致二氧化碳蓄积和低氧血症，另外下腔静脉受压，使静脉回流受阻，从而影响血流动力学的稳定。Pelosi等的实验结果为俯卧位引起呼吸总阻力升高，肺的总顺应性降低^[1.2]，本文全麻组病人由平卧位转为俯卧位时麻醉机显示呼吸道压力增高也证明了这一点。

胸腰椎骨折病人多合并腹膜后血肿或肋骨骨折，手术的刺激腹膜后可能会有新的活动性出血，肋骨骨折、俯卧位会限制呼吸以及病人的长期卧床等诸多因素都会造成手术过程中病人呼吸循环功能的不稳定。所以麻醉方法的选择应以便于术中管理，维持呼吸循环功能稳定为主。硬膜外阻滞麻醉用于胸腰椎骨折手术不便于术中呼吸管理，平面过高时对呼吸循环功能影响较大，本文硬膜外组有4例病人出现严重的呼吸循环抑制，其中一例呼吸心跳骤停，虽已复苏但两天后病人死亡。胸腰椎骨折病人脊柱不能正常歪曲，增加硬膜外腔穿刺的难度，易造成医源性脊柱损伤。患者可能存在硬脊膜破裂,注药后大量的局麻药可漏入蛛网膜下腔，易致严重的并发症全脊髓麻醉，导致患者呼吸心跳骤停，脊椎压缩性骨折,脊管可能存在局部狭窄或变形、易致局麻药异常扩散，不易把硬膜外阻滞麻醉应用于腰椎骨折病人手术^[3]。局麻加强化，局麻药用量较大，效果不可靠手术刺激对病人呼吸循环影响较大。苏宁等报道32 例胸腰椎骨折合并截瘫的患者, 选用局麻加强化麻醉下, 有4 例因不能耐受而终止手术^[4]。 气管插管静脉复合全麻，虽然在俯卧位下呼吸道阻力增加，但由麻醉机控制呼吸，不影响通气，未出现缺氧和二氧化碳蓄积，麻醉医生可重点维持循环的稳定，本文全麻组病人均清醒拔管顺利完成手术。气管插管静脉复合全麻为胸腰椎骨折手术麻醉方法的最佳选择。慎用或禁用硬膜外阻滞麻醉。

气管插管静脉复合全麻应用于胸腰椎骨折手术时，笔者有以下几点体会与读者共勉，⑴将患者转为俯卧位时，先将双上肢紧贴与体侧，注意协调始终保持头、颈、胸椎在同一水平上旋转，不能太快，使病人血流动力学有时间随体位的改变加以代偿。⑵选用螺旋内钢丝加强型气管导管，同时牢固固定气管导管，防止导管扭曲、压扁、脱出而影响通气。。⑶俯卧位时应将胸、腹部悬空垫起，可采用特制的俯卧架，避免受压减轻体位对呼吸循环功能的影响。⑷插管时避免使用氯化琥珀胆碱, 因脊髓或神经损伤患者, 氯化琥珀胆碱升高血清钾的作用增强, 血清钾甚至可上升5～6mmol/L, , 以致引起严重高钾血症而导致严重心律失常或心跳骤停^[5]。⑸术中应严密监测病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量的变化，防止术中因麻醉、心血管代偿能力降低以及手术出血出现低血压, 或者由于截瘫患者因肺功能障碍容易发生输液过量造成肺水肿。

参考文献

[1]pelosi P,croli M,calappi E,et ai.Prone positioning

improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia [J].Anesth Analg,1996,83(3):578-583

[2]Colmenero Ruiz N,Pola Gallegode Guzman D,Jimenez Q uintana MM,et al.Abdomen release in prone position does not

Improve oxygenation in on experimental model of acute lung

Injury[J].Intensive Care Med,2001,27(3):566-573.

[3]刘训志、何建训硬膜外阻滞下行胸腰椎骨折手术的体会与教训[J]临床麻醉学杂志1999.15(4) 245-246

[4]苏宁、王建让、尹芸生。脊柱骨折合并多发肋骨骨折的麻醉处理[J]实用骨科杂志 2002.8:475-476

[5]庄心良.肌松药临床应用.见：刘俊杰.赵俊.主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社 1985.259