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典型病例

纯中医治疗小脑共济失调1例

发表者:苏巧珍 957人已读

基本资料:男性,69岁。初诊日期:2018年5月11日。

主诉:进行性行走不稳5年。

现病史:2014年开始出现行走不稳,呈进行性加重,于美国当地医院就诊,查头颅MR(未见影像片及报告)后诊断为:小脑萎缩,未予药物治疗。症状呈进行性加重,今来诊。发病以来无头晕,无肢体震颤,无吞咽困难及饮水呛咳。广东省中医院脑病内科苏巧珍

诊时症见:神清,精神可,患者行走困难,需借助支具可慢行,时有小便失禁,大便色深、臭、粘,难解,5-7天1次,需开塞露助解,腰酸,双下肢乏力感,平素怕冷,无明显汗出,无颈项不适,纳可,多眠睡。舌淡红略老苔白略厚脉左沉涩右略弦。

西医诊断:共济失调

中医诊断:骨摇

证候诊断:肾虚血瘀

治    法:补肾活血

处    方:

桂枝10克、熟附子15克(先煎)、熟地30克、生山萸肉15克、山萸15克、茯苓20克、泽泻15克、丹皮10克、车前子30克、牛膝30克、葛根30克、黄芩15克、黄连5克、炙甘草10克、桃仁10克、赤芍10克

二诊(2019.5.17):大便畅快(这是最让病人舒服的,诉数年来难得几天解如此畅快的大便),1-2天1次,臭粘改善,双下肢乏力较前略有缓解,自觉手心、前额发热感明显,小便臭及频改善,多眠睡改善。舌脉同前。

处方:上方加黄柏10克、砂仁10克。

三诊(2019.5.31):腰酸减,行走较前有力,小便臭及频改善,手心、前额发热感消失,多眠睡消失,怕冷同前。

桂枝10克、熟附子15克(先煎)、熟地30克、生山萸肉15克、山萸15克、茯苓20克、泽泻15克、丹皮10克、车前子30克、牛膝30克、葛根30克、黄芩15克、黄连5克、炙甘草10克、桃仁10克、赤芍10克、滑石30克

后由于患者定居美国,来诊时已买好返程的机票,想着以试试看的心态来诊,并告知返回广州时要再来就诊,目前情况未知。

本文是苏巧珍医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-07-15 17:15

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