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学术前沿

抗纤维化治疗慢性乙肝,疗程多久才能获得更大收益

发表者:徐列明 1212人已读

肝纤维化发展多缓慢,逆转也不易

乙肝是临床常见的传染病,在我国的发病率较高。部分患者由于未能及时接受有效的治疗而出现肝纤维化,继而发展成肝硬化,甚至导致肝癌,已成为重要公共卫生问题。若乙肝肝硬化患者不能及时接受有效的治疗,则可发生上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝癌等严重并发症,甚至导致死亡。上海中医药大学附属曙光医院东院肝硬化科徐列明上海中医药大学附属曙光医院东院肝硬化科徐列明

在慢乙肝向肝硬化发展的过程中,必会经历肝纤维化病理过程。换句话说,肝纤维化是慢性乙肝演变为肝硬化的必经阶段,是影响疾病预后的重要环节。机体在自行修复肝损伤时,常以纤维组织填充肝细胞缺损部位。慢乙肝患者的病程长,肝损伤长期存在,久而久之在肝内沉积的纤维组织愈来愈多,形成肝纤维化肝纤维化一旦启动病变会主动进展,阻断不易,逆转更难。因此,在临床上如未能做到将肝纤维化扼杀于襁褓中的话,抗纤维化治疗仍有必要。选择适当的药物长期应用,可以控制肝纤维化的进展,阻止或延缓肝硬化的发生。临床实践证实,部分患者的肝纤维化程度经治后有可能得到逆转。

 

抗纤维化治疗的疗程视检查结果而定

瞬时弹性成像和磁共振弹性成像目前已成为无创性诊断和评估肝纤维化主要方法。瞬时弹性成像是一种无创性诊断肝纤维化技术,通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度。磁共振弹性成像是在磁共振技术基础上再加入应变声波检测系统,从而将组织弹性程度和磁共振图像相结合的一门新成像技术,其评估肝纤维化具有很高的可信度,可扫描整个肝脏进行全面评估。

应用上述无创检测方法,医生可以了解肝纤维化的程度、判断抗纤维化的疗效,从而作出继续治疗、停止疗程或改换药物的决断。如果患者的肝脏弹性已恢复到正常范围内,还需再巩固治疗一段时间。如到时复查后肝脏弹性仍在正常范围内,医生可以根据患者情况作出停药观察的决定。如果患者用药后,肝脏的弹性检测结果显示肝硬度值稳定或改善不明显,则需继续接受抗纤维化治疗,或考虑采取联合用药、换药等方法;也可以辅以肝病治疗仪、营养支持等方法,延缓疾病进展。


肝纤维化治疗的获益主要体现在三个方面

乙肝肝纤维化患者的理想治疗方案,主要由抗病毒治疗(病因治疗)及抗肝纤维化治疗两方面构成。抗肝纤维化的重要性正在逐渐被医生和患者所认识,其获益主要体现在以下三个方面。

1弥补抗病毒治疗不能兼顾的方面,逆转肝纤维化

慢乙肝肝纤维化患者,最基础的治疗是针对乙肝病毒的抗病毒治疗,即病因治疗。对于慢性乙肝病毒感染患者,有效清除或抑制乙肝病毒可减轻肝脏损伤,有利于肝组织的修复,可以减缓甚至逆转部分患者的肝纤维化。然而目前临床应用的口服抗病毒药物只能抑制病毒,不能清除病毒,因此治疗期间肝脏内的炎症反应或多或少存在,轻度肝损伤仍在持续,肝功能异常可能时有反复,此时联合抗肝纤维化治疗可提高临床疗效。而处于乙肝病毒携带状态者,虽尚未达到抗病毒指征,但有效的抗肝纤维化治疗,有助于控制病情的进展。

2.抗肝纤维化改善肝脏微循环,增强抗病毒疗效

肝纤维化治疗不仅可以减轻肝脏损伤,还可以改善肝脏微循环,有助于吸收入血的药物成分更充分地与肝细胞接触,加快清除炎性产物,从而增强抗病毒疗效,促进受损肝细胞的修复。

3.长远看抗肝纤维化治疗可降低肝癌发生的风险

肝癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一,发病率及病死率均较高。在慢乙肝患者,持续的肝脏炎症在诱导肝细胞再生的同时,还可诱导肝癌细胞的增生。在乙肝肝硬化患者,肝脏组织结构破坏严重,肝功能衰竭,更容易诱发肝癌。因此,从长远角度、大样本观察,抗纤维化治疗可以延缓慢乙肝的病情进展,进而降低肝癌发生的风险

何时可停用抗肝纤维化药物

须根据患者的具体情况作具体分析,一般在下列情况下可考虑停用抗肝纤维化药物。

1.治疗取得佳绩时,可考虑阶段性停药

我有一位乙肝肝纤维化患者,经过多年治疗,肝脏硬度(LSM)已被控制到了5kPa以下,患者很高兴,认为可停药了,因为他记得我早先跟他说过,LSM在5kPa以下可认为是正常肝脏。患者想停药的心情,我完全理解,但是我建议他暂缓考虑停药,嘱其继续接受抗病毒治疗联合抗肝纤维化治疗以巩固疗效。1年后,患者的LSM进一步降至3.5kPa,遂停药观察。又过了1年后,患者复查LSM已升至6.1kPa,故重新服药抗肝纤维化治疗。这位乙肝患者的经历非常典型,他在接受长期的抗病毒联合抗肝纤维化治疗后,瞬时弹性成像检查结果显示肝脏已恢复正常质地,可以考虑阶段性停药。但由于乙肝病毒未能清除,少量的病毒仍可诱导肝脏炎症损伤肝脏,产生纤维组织。抗肝纤维化药物降解纤维组织,使其分解代谢超过了合成代谢,故肝脏弹性逐渐恢复正常。停用抗肝纤维化药物后,肝脏纤维组织的合成代谢重占上风,故肝纤维化又有所复旧。因此必须密切观察肝脏弹性:如LSM逆转至正常范围后不再增高,则无需继续抗肝纤维化治疗;如LSM又升高超过正常范围,则应恢复抗肝纤维化治疗。以上是我根据经典案例形成的阶段性停用抗肝纤维化药物的观点。

2.慢乙肝患者若打算怀孕,请先停用抗肝纤维化药物

慢乙肝肝纤维化女性患者可以怀孕生子,肝硬化代偿期患者经医生评估后也可妊娠。鉴于抗肝纤维化中成药均含有活血化瘀类中药,不利于妊娠保胎,故从优生学角度考虑,建议备孕期停用抗肝纤维化药物直到分娩后。失代偿期乙肝肝硬化患者不宜妊娠,当然也不主张停用抗肝纤维化药物。

3.确诊肝癌后,抗肝纤维化治疗须暂停

慢乙肝患者,如果新确诊了肝癌,建议停用抗肝纤维化药物。手术切除或介入治疗后,也需停止抗肝纤维化治疗。这是因为此时抗肝纤维化,可能有助于肿瘤的扩散或复发。不少患者担心停药后肝纤维化发展,急于恢复用药。我的经验是,如果肝癌2-3年不复发,方可恢复抗肝纤维化治疗。

 

人体是复杂的、个体间存在差异,抗纤治疗过程中还会出现各种可能导致停药需求的情况发生,患者须全面理解抗肝纤维化治疗的意义,然后再根据实际情况做出正确的选择。


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发表于:2021-02-03 07:56

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