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儿科人文科普

这个9岁女孩的心脏是结构异常还是组织损害?

发表者:徐灵敏 人已读

【温馨提示】科普作品是很多临床资讯综合整理后的再加工,并非某个病例的真实记录,请勿对号入座。为了我们共同的未来,作为儿科医生,撰写科普作品的目的是科学普及儿科学知识,保障儿童健康!复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

一名九岁女孩,被父母等一行四人呵护着,经历过预约、挂号、候诊等一系列排队等待,来到了诊室。他们带着厚厚一摞既往的诊疗资料,这些资料显示出孩子的诊疗路径是:东北-北京-天津-上海。今天,是他们在上海寻医的第三家医院。

实际上,这个孩子的病症一个月前就已经明确:先天性心脏病,主动脉瓣关闭不全,心功能Ⅱ级,心肌劳损。但在频繁的就诊过程中,孩子家长的就诊主诉和目的往往会把医生一下子推入云雾中,因为孩子的临床表现确实繁多,而家人关注的,仅仅是孩子的痛苦与不适,一心只想找到灵丹妙药立竿见影,忽视了这样的煎熬、等待中的艰难和危险。因此,在与医生的一次次沟通中,他们往往无意间就隐去了之前医生的诊疗意见。临床医生要在短时间内明辨是非、确定问题的主要原因,需要耐心细致的问诊、体格检查,更需要丰富的临床经验、坚实的医学科学知识及职业精神。下面,我想用“医者”和“患者”对话的方式真实记录下这一诊疗过程,以分享经验,共担儿科医疗重任,促进儿童健康。

医者:请坐,孩子这么大了,看起来这么壮实,有什么问题呢?

患者:看着壮,其实弱着呢!孩子病了3年了,身上没有力气,一活动就累、喘气,天天看病……

医者:主要问题是什么呢?之前医生诊断是什么情况?

患者:医生说孩子身体弱,有心肌炎,让吃营养心肌药,让多给孩子补养,你看化验上心肌酶高……

医者:哦,我给孩子检查下。【听诊中】孩子心脏有杂音,瓣膜不好,之前做过心脏彩超吗?

患者:做过,前天刚在某某医院做过。【此时,家长拿出了那一厚摞诊疗资料】你看,这怎么办呢?吃营养心肌药能治好吗?

翻阅着孩子的诊疗资料,听着家人的诉说,我明白了:孩子一个月前在北京看病时就已明确了诊断,只是家人不愿接受这个事实,希望有其他更好接受的诊疗,于是就多方就医,而且都是在著名的儿科医院排队就诊,真的很辛苦。可怜天下父母心!

医者:哦,我清楚了,孩子是先天性主动脉瓣关闭不全,轻度返流,但左心房左心室已轻度增大,这是左心负荷增加的结果,你们忧虑的心肌损伤、心肌酶高,这是劳损性的,吃药不起太大作用,但少量用点也无妨,不能过多过量,不能增加心脏负担。现在孩子的EF59%,不考虑换瓣手术,定期复查评估观察。

患者:孩子先心,怎么三年前没事?为何这3年老发热、得肺炎?这心脏是不是发热损伤的?补养补养会好点吗?

医者:三年前你们没给孩子做超声检查,其实那时可能心脏问题已经存在了,只是没有明显表现出来,这也可以理解,孩子好好的,谁会去想着检查心脏呢!孩子左心功能不好,肺淤血,肺功能差,是较易感染得肺炎的。你看,孩子心脏是有损伤,但这是劳损造成的,主要问题是发育问题,是解剖结构问题,补养会好点,但更重要是休息,减轻心脏负担。你们把孩子养得太胖了,需要慢慢减肥呀。

患者:我们多锻炼身体减肥可以吗?

医者:哦,孩子心脏不好,要控制活动量。建议对你家孩子来说,最好的减肥办法是节食,节食也可减轻心脏负担。

患者:但不锻炼,孩子瘦不下来,身体又弱,天天气喘嘘嘘的…….

医者:所以要查明这些问题的主要原因啊!就是要查清孩子体弱无力的主要病因。现在,孩子的病情已经明确,就是先天性主动脉瓣关闭不全,轻度返流。现在要做的是:1.好好养护着孩子,不能剧烈运动,不能多饮多食,要控制体重,减轻心脏负荷。2.三个月复查一次心超,若心功恶化,复查的次数要更多。建议尽量推迟换瓣膜的时间,因主动脉瓣更换要求很高,而且效果不好,最好是孩子发育稳定下来后再做决定。3.在所居住的地方医院也可以进行复查,不必往大医院跑。当然,如果考虑换瓣膜时,再到有条件的大医院来。尽量减轻来往的劳顿和孩子的身体及心理负担。4.鉴于你们近期已给孩子做过系统的检查,所以不需要重复检查了。同时,孩子现在的心功能还不错,可以不需用药,注意多观察即可。

这样明确的诊断和建议,显然得到了他们的认可。他们表示,回去后将按照我的意见来做,不再到处奔波寻医了。

【先天性心脏病的临床表现】①心功能差:轻症CHD患儿在临床上可无特殊症状;重症患儿大都在婴儿期即有喂养困难的临床表现,吸吮数口就停歇,气促,易呕吐和大量出汗。②肺功能差:左向右分流型CHD更明显,患儿经常感冒,并且容易发展为肺炎。③心血管扩大的压迫症状:多见于左向右分流型CHD,如扩大的左心房或肺动脉压迫喉返神经,患儿则出现哭声嘶哑、呛咳等表现。④青紫:多见于右向左分流型CHD,皮肤、口唇及粘膜青紫,有青紫者往往因缺氧而发育迟缓。法洛四联症患儿可有蹲踞现象,缺氧严重者常在哺乳、哭闹或大便时突然发生昏厥。⑤生长发育迟缓:体重不增加,显得瘦弱和营养不良。

【心肌炎的临床表现】①前驱症状1/3~1/2患儿先有上呼吸道感染或胃肠道症状,如发热、胸痛、咳嗽、咽痛、全身不适、皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可持续数日至3周,然后出现心脏表现,常伴关节痛、肌痛、疲劳、苍白、食欲不振等。②一般表现轻者可无自觉症状,仅表现心电图异常。一般病例表现为精神不振、苍白乏力、多汗、长出气等,年长儿可自诉头晕、心悸、气短、胸闷、心前区不适和疼痛。多数患者心尖区第一心音低钝,可闻及第三、四心音及奔马律。心率多增快,也可过缓,心律失常多见,一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及Ⅰ~Ⅱ级吹风样收缩期杂音。有心包炎者可闻及心包摩擦音或有心包积液体征。③重症病例表现重症患儿可出现水肿、活动受限、气急、发绀、肺部湿啰音、心脏扩大及肝脾大等心功能不全表现。发病急骤者可发生急性心源性休克、左心衰竭、肺水肿、严重心律失常或心脑综合征,甚至发生猝死。出现心源性休克者脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷。

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本文系徐灵敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-10-01 21:32

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