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专家专论

小儿遗尿症的病因及临床防治

发表者:徐灵敏 7416人已读

此文发表《中国临床医生》于2012年第12期

遗尿,是一种夜间无意识的排尿现象,俗称尿床。小儿遗尿症是一种临床综合征,符合以下3个条件方即考虑诊断:①患儿年龄≥5岁;②睡眠状态下不自主排尿≥2次/周;③睡眠状态下不自主排尿现象持续6个月以上,无明显的病理生理反应和其他不适症状伴随。因此,不能把小儿遗尿和遗尿症混为一谈,小儿在3岁以内由于脑功能发育不全,对排尿的自控能力较差;学龄儿童也常因紧张疲劳等因素,偶尔遗尿,均不属于病理现象。小儿遗尿症病因复杂,依据临床表现可分为原发性与继发性遗尿,其中属原发性遗尿者约为69%,继发性者约为31%,男多于女。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

根据遗尿的特点,小儿原发性遗尿症可分为以下几个亚型:原发性夜间遗尿、发作性夜间遗尿、家族性夜间遗尿和夜间多尿性遗尿。在儿科临床工作中,以“尿床”为主诉就诊的患儿并不少见,夜间遗尿发生率各家报道不一,一般而言,5岁时可达15%小儿有夜间遗尿,10岁时5%~6%,15岁时还有1%。据统计,遗尿症患儿与正常儿童之间的体格发育基本无区别,但一些患儿的语言发育较迟缓。遗尿症可严重损害患儿的身心健康,引起注意力不集中、焦躁、多动、空想与幻觉等心理异常,进而使体质下降,易患心脏、内分泌和变态反应性疾病。本病如延续至成年,将严重影响患者的精神和生活,最终导致人格障碍。因此,了解小儿遗尿症的病因及防治措施,具有十分重要的临床意义。

1小儿遗尿症的病因

1.1排尿控制中枢发育不全

自主性排尿,又称随意排尿,是一个受大脑皮质控制的复杂的生理过程,其反射中枢在骶髓。大脑皮质对骶髓的排尿中枢有抑制作用,当尿液在膀胱充盈到一定程度时,膀胱压力急剧升高,大脑皮质解除对骶髓排尿中枢的抑制,排尿中枢传出运动冲动,引起排尿。另一方面大脑皮质可刺激排尿中枢,使逼尿肌收缩,在膀胱充盈不足时也可引起排尿,即想排尿就排尿,所以称自主性排尿。

婴幼儿排尿的控制是一种反射性行为,即膀胱充盈诱导逼尿肌收缩并协调性引起括约肌舒张,整个过程无自主意识参与,主要由位于脑干和脊髓的次高级中枢控制。正常情况下,在小儿发育完全以后,排尿控制指令则由大脑皮质的相关中枢发出,若发育不全,则将保留婴幼儿的排尿特点,使睡眠中大脑皮质控制能力下降,即出现遗尿。神经生理学研究显示,遗尿症患儿存在着广泛的神经系统发育不全或迟缓,以及特殊核团功能障碍。

1.2神经内分泌因素

精氨酸加压素,又称抗利尿激素(AVP),可减少人体尿量的产生。正常人AVP的分泌在夜间增多,使夜尿控制在一定范围内。有研究显示,遗尿症患儿在夜间AVP的分泌是减少的,同时可能还有肾功能(如肾小管-肾小球反馈)的紊乱,从而导致相对较多的夜间尿量和较低夜间尿渗透压。

遗尿症患儿的肾小球滤过率正常,日间AVP水平与正常儿童并无差异,但夜间AVP水平明显低于健康儿童,使髓袢升支粗段的水和离子重吸收率下降,导致夜间尿量和溶质排泄有所增加。在给予AVP或双氯芬酸后,患儿的肾脏恢复离子和水的运输,夜间遗尿的现象可消失。

1.3尿动力学因素

遗尿症可由功能性膀胱容量减少、逼尿肌不稳定和尿道梗阻致逼尿肌过度收缩而引起。逼尿肌不稳定是指在膀胱充盈过程中发生无抑制性收缩,逼尿肌不稳定本身可导致功能性膀胱容量减少。此类患者由于在排尿时括约肌和逼尿肌不协调,因而常伴有白天尿频、尿急症状,甚至有湿裤现象;夜间膀胱不稳定收缩,膀胱容量小而导致遗尿。

1.4睡眠觉醒障碍

遗尿症患儿睡眠过深,膀胱充盈的传人冲动不足以使患儿从睡眠转人觉醒状态,甚至许多患儿被错误地诱导进入“一个有良好排尿环境”的梦境中,并在梦中排尿。研究显示,高的唤醒阈是夜间遗尿的致病因素之一,提示难治性遗尿症患儿可能不仅比非遗尿同龄人睡得更深,也可能睡得更好。

1.5遗传因素

小儿遗尿症常伴有家族遗传倾向,据统计,双亲中有单方遗尿史的儿童,44%遗尿;若双亲都有遗尿史的儿童,则77%遗尿,双胞胎有更高的一致性。马来西亚的一项流行病学调查显示,53%的遗尿症患儿有家族史,另外发现,印度裔血统是遗尿症多发的高危因素。多点基因分析发现,遗尿基因可能位于13号染色体的长臂上(13q13.q14),是常染色体显性遗传。遗尿基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用,并且能引起肾小管重吸收机制异常。

1.6精神心理因素

目前这方面研究较多。遗尿症患儿的感情紊乱和心理问题略多于健康儿童,患儿所经历的不良应激,如双亲间的争吵、剧烈运动、意外损伤、恐惧受惊、情绪紧张、压力过大或不适应新环境等。被认为是引起继发性遗尿较重要的原因,甚至有人把小儿遗尿症归为神经精神性疾病范畴。亦有学者认为这些精神问题是由于长期遗尿而产生。遗尿症给患儿带来了沉重的心理负担和自卑感,由遗尿症引发的感知能力下降在女孩及大龄患儿中更加明显。与仅患夜间遗尿症的患儿相比,白天和夜间都无法自主排尿的患儿在智力发育及学习能力方面存在着更大的困难。

1.7器质性病变

某些导致尿量增多的全身性疾病或发育畸形可引起遗尿:如慢性肾功能衰竭、肾小管疾病、糖尿病、泌尿道感染、输尿管异位开口、膀胱阴道瘘、脊椎裂、脊髓脊膜膨出症等。有些儿童习惯过度抑制排尿和排便,会明显增加遗尿和尿道感染的机会。

2小儿遗尿症的诊断和鉴别诊断

对于年龄≥5岁、睡眠状态下不自主排尿≥2次/周、持续时间超过6个月以上的小儿即可考虑遗尿症的诊断,更为重要的是要尽可能明确引起患儿遗尿的病因。

为了明确患儿遗尿的病因,常需收集的临床资料包括病史、体格检查、尿检查和影像学检查,其中膀胱B超检查非常重要。重点要注意下列疾病:①泌尿系统疾病,如包茎、包皮过长、泌尿系统感染等,除病史、体检外,应做尿常规或尿培养,必要时做静脉肾盂造影。②神经系统疾病,如隐型脊柱裂、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全等,这些疾病各有其特点及神经症状和体征,一般诊断不难,可做局部X线照片确定。③其他,如糖尿病、尿崩症,由于多尿而遗尿;蛲虫病局部刺激,便秘等也会引起遗尿。

3小儿遗尿症的预防和治疗

对于继发性夜尿症,首先应查明病因,积极治疗原发病。小儿遗尿症属多因素疾病,很难对每个个体确切地判断其具体病因。由于小儿遗尿症任何单一的治疗方法效果均欠佳,且每种治疗方法有一定的局限性,故目前临床上多采用心理行为治疗、药物治疗及中医药治疗等综合治疗方法,具体见下。需要提及的是,小儿遗尿症的治疗是一个长期的过程,需要家长及患儿具有良好的依从性,克服焦躁情绪,积极配合治疗,以促进疾病的尽快康复。

3.1遗尿报警器通过将尿湿感应器放在床单上,当孩子尿湿时,警铃即报警唤醒孩子排尽余尿并清洁床单,通过这样反复训练使孩子最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。此方法使用方便,安全有效,有效率在70%~80%之间。

3.2膀胱功能训练一般小儿的膀胱可容纳尿液300ml左右,白天应多鼓励孩子多饮水,有意识的使膀胱多储尿,当每次尿液达350ml以上,患儿的膀胱便具备了一定的储存尿液的功能,然后再训练孩子排尿中途停止再排尿,以训练膀胱括约肌的功能,达到令患儿可以自己控制排尿的目的。此方法较适用于夜间多次尿床或白天尿湿的患者。

3.3药物治疗

精氨酸加压素于1960年合成,已成功地用于治疗小儿夜间遗尿,它是通过浓缩尿液和减少尿液的产生达到治疗目的。用法:0.1~0.2mg(效果欠佳时可渐增到0.4mg)每晚睡前半小时口服,服药前1小时及服药后不宜喝水及饮料,以免引起水潴留。总疗程3~6个月。用药6周后无效者可视为无效,无需继续服用。

自主神经类药物及中枢兴奋药物,一般以1个月为1个疗程,然后逐渐减量至停药。①抗胆碱药物:属于自主神经类药物,可增加功能性膀胱容量,减少膀胱的无抑制性收缩,故对尿动力学紊乱所致遗尿症有效。常用药为盐酸丙咪嗪(米泊明,Imipramine),类似药物尚有去甲替林(Nortriptyline)、阿米替林(Amitriptyline)、去甲丙咪嗪(Desipramine)等。②中枢兴奋药:常用甲氯芬酯(遗尿丁,Meclofenoxane),主要作用于中枢外周神经系统,增加膀胱容量,对中枢神经的作用包括抗抑制活动,使易于“唤醒”睡眠中的小儿,约50%遗尿症可被治愈,15%~20%有进步,但停药后60%可复发。

3.4中医药治疗中医认为遗尿属肾虚,治则补之,多以温补固肾为主,对肾气不足、下元虚寒者用温肾固涩法;对脾肺气虚者用益气固涩法;肝经湿热者用泻火清热法。另外针灸对遗尿也有一定疗效。

3.5行为和精神疗法注意安排好患儿白天的行为,建立合理的生活制度,使孩子的生活、饮食起居有规律,以免过度疲劳及精神紧张。若是精神因素造成的,则应鼓励孩子树立克服尿床的信心,使孩子知道尿床是暂时的神经功能失调,可以完全治愈,并定时唤醒孩子排尿,形成时间条件反射。还要必须指出,遗尿可使患儿害羞、焦虑、恐惧及畏缩,如果家长不顾及患儿的自尊心,采用打骂、威胁、惩罚的手段,会使患儿更加委屈和忧郁,加重心理负担,症状不但不会减轻,反会加重。

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发表于:2013-02-07 10:35

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