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学术前沿

57例老年股骨颈骨折患者一年随访结果

发表者:许树柴 人已读

摘要 目的 统计我院创伤骨科一年间收治全部57例老年股骨颈骨折患者治疗一年随访结果,讨论治疗方案选择,提供预后参考资料。

方法 从2006年1月~2006年12月期间广东省中医院创伤骨科全年收治老年股骨颈骨折患者共57例,统计治疗方式、早期并发症,一年后进行随访,统计一年死亡率、存活患者患髋功能恢复程度。

结果 38例行关节置换手术患者,疗效满意,预后良好。9例行内固定治疗患者6例获得骨折愈合。10例非手术治疗患者预后差,伤后一年死亡率高。结论 对大多数移位股骨颈骨折主张行人工关节置换手术,并发症发生率低,一年随访髋关节功能恢复良好。无移位股骨颈骨折主张进行内固定治疗,多数可以获得骨折愈合。保守治疗患者预后差,伤后一年死亡率高。广东省中医院骨科许树柴

关键词 股骨颈骨折 老年患者 治疗方案 随访结果
One-Year Follow-Up Outcome Of 57 Cases Elderly Femoral Neck Fractures Patients
Traumatology Department of GuangGong Province Hospital of TCM,GuangZhou 510120
Xu Shuchai,Wang haizhou,Lin Dingkun,Wan Yuyao
Abstract: Objective: Record one-year follow-up outcome of 57 cases elderly femoral neck fracture patients admitted to traumatology department of GuangGong Province Hospital of TCM during one year’s time. Discuss the decision of treatment solution, provide references for prognosis. Methods: From Jan.2006 to Dec.2006, 57 cases elderly femoral neck fracture patients were admitted to traumatology department of GuangGong Province Hospital of TCM. We recorded the treatment solution、early complications、one-year mortality and hip functions of the survivors. Results:38 cases receive hip arthroplasty, the outcome and prognosis are satisfied. 9 cases receive internal fixation, among them 6 cases achieved bone healing. 10 cases receive non-operative treatment, prognoses of these patients are poor, and mortality is high after one-year follow-up. Conclusion:For most elderly patients with displaced femoral neck fracture, hip arthroplasty is recommended for it’s good outcome and low complication rate. Interal fixation is recommended for elderly patients with undisplaced femoral neck fractures, bone healing were expected in most cases. Prognosis of non-operative treatment are poor, mortality are high after one-year follow-up.
Keywords:Femoral neck fracture Elderly patient Treatment solution Outcome of follow-up

股骨颈骨折是老年人常见的严重创伤,随着人口老年化情况日益严重,股骨颈骨折的发生率随之上升,文献报道老年股骨颈患者伤后一年死亡率相当高,可达20%以上[1],存活的患者患髋功能受到很大影响。广东省中医院创伤骨科每年收治大量老年股骨颈骨折患者,本文将对2006年1月~2006年12月期间广东省中医院创伤骨科全年收治全部老年股骨颈骨折患者共57例进行一年随访,统计治疗方式、早期并发症、一年死亡率、存活患者患髋功能恢复程度,以期对老年股骨颈骨折患者治疗方案选择及预后方面提供一定参考资料。

1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例中男18例,女39例,右26例,左31例,年龄75~91岁(平均77.3岁)。其中75~79岁25例,80~84岁22例,85岁以上10例。致伤原因:滑倒摔伤49例,车祸8例。均为新鲜骨折。骨折Garden分型:Ⅱ型15例,Ⅲ型22例,Ⅳ型20例。52例合并一种或多种内科疾病,占全部病例的91.2% ,分别为心血管系统疾病42例(73.7%);糖尿病22例(38.6%);脑中风后遗症12例(21.1%);呼吸系统疾病11例(19.3% );慢性肾功能不全2例(3.5%)。
1.2 治疗方式
本组患者进行人工全髋关节置换者30例,受伤至手术平均时间7.8天,平均手术时间1小时50分 ,平均术中失血284ml,术后常规静滴抗生素预防感染治疗5天~7天,静滴低分子右旋糖苷10g/167ml、果糖预防静脉栓塞,保护心脏。术后3天~5天视患者状态指导患者坐起床边进行患肢屈伸功能锻炼,术后5~7天视患者状态进行下地练习行走(行生物型或混合型假体置换患者患肢不负重),术后12~14天拆线,情况稳定后出院进行门诊随访治疗,平均住院时间22.4天。行人工双极股骨头置换者8例,受伤至手术平均时间5.2天,平均手术时间1小时30分,平均术中失血194ml,术后治疗及康复方案同骨水泥型人工全髋关节置换患者,平均住院时间19.4天。行平行空心钉内固定者9例,受伤至手术平均时间3.5天,平均手术时间1小时12分,平均术中失血53ml ,术后常规静滴抗生素预防感染治疗5天~7天,静滴低分子右旋糖苷10g/167ml、果糖预防静脉栓塞,保护心脏,术后10天拆线,患肢进行皮套牵引制动,情况稳定可出院,在家卧床3个月,门诊随访治疗,平均住院时间15.2天,定期复查X线照片,骨折愈合后可逐渐进行功能锻炼恢复行走功能,出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死患者入院进行髋关节置换手术。非手术治疗患者10例,其中6例为内科并发症严重,术前评估难以承受手术者,予卧床,维持患肢皮套牵引,积极控制内科疾病,积极护理预防卧床并发症发生,情况稳定后回家继续卧床牵引,定期门诊随访治疗,4例为拒绝手术,自动出院患者。

2 结果
30例行人工全髋关节置换患者,26例安全渡过围手术期,1例出现肺部真菌感染,转呼吸科治疗后感染控制,1例出现急性左心衰,转ICU治疗后情况稳定,1例出现肺栓塞,转ICU上呼吸机治疗,术后13天死亡,1例出现左下肢(患肢)深静脉栓塞,经过保守治疗后血栓溶解。除1例住院期间死亡患者外其余患者均拆线出院。一年后获得随访26例,其中3例死亡,死亡率14.8%,存活患者平均Harris评分87.2分。8例行人工双极股骨头置换患者,7例安全渡过围手术期,其中1例为肿瘤晚期病人。1例出现急性上消化道出血,经对症处理后情况稳定,肿瘤病人术口拆线后转肿瘤科继续治疗,其余7例患者均拆线出院。一年后获得随访7例,其中2例死亡,死亡率28.6%。存活患者平均Harris评分82.5分。9例行平行空心钉内固定患者均安全渡过围手术期,无出现各种早期并发症,一年后获得随访8例,2例术后半年到一年之间出现股骨头缺血性坏死重新入我院行人工关节置换术,6例获得骨折愈合,其中包括一例GardenⅣ型骨折患者,一年后随访Harris评分84.3分,无死亡病例。6例保守治疗患者一年后获得随访6例,其中死亡4例,死亡率66.7%,2例丧失行走功能,只能卧床。4例拒绝手术患者一年后获得随访2例,其中1例在外院行内固定术后失败,1例回家卧床敷药膏治疗,两例患者患肢均丧失行走功能,具体情况不详。

3 讨论
老年人由于行走不灵活,平衡功能差,摔倒机会大,极易造成股骨颈骨折,本组患者女性居多,男女比例1:2.17,可能与老年女性绝经后骨质疏松情况严重,更容易发生骨折有关。本组患者绝大多数致病原因为跌倒,对老年人进行一定的宣教活动,对跌倒进行一定的预防措施,对减少老年髋部骨折发生有重要意义[2]。老年患者大多伴有糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等慢性疾病,使治疗情况变得复杂,能否手术治疗及选择何种手术方式是值得探讨的问题。即使是有严重内科合并症的老年股骨颈骨折患者,手术治疗早期并发症发生率低,能获得良好的早期疗效[2]。目前对于老年股骨颈骨折患者手术治疗方案,部分医师主张进行一期人工髋关节置换术,部分医师主张优先进行内固定术。Kakar等[3]通过问卷方式对298位骨科医生进行调查,主张对股骨颈骨折进行关节置换手术的骨科医生,对是否使用半髋关节置换存在较大分歧,多数主张使用骨水泥型全髋关节,修复关节囊;主张优先进行内固定的外科医生,大多数使用闭合复位法,使用3枚空心钉内固定技术,一般不进行关节囊切开术,不进行血肿清除术。Leighton等[4] 根据文献综述及自身经验提出60岁以上老年患者股骨近端关节囊内骨折的治疗方法选择:无移位,稳定股骨颈骨折采用切开复位内固定。有移位骨折采用关节置换,对于内科情况较复杂,步行能力差的患者,单极或者双极水泥柄半髋置换最可靠,预后比较可预测。具有高心血管风险的病人可考虑使用非水泥半髋置换,活跃的老人考虑使用全髋置换。选择较大的股骨头假体及仔细的关节囊修复能明显降低脱位率。我们对Garden分型Ⅲ型、Ⅳ型股骨颈骨折患者行关节置换手术。对于身体条件好,受伤前活动能力强的患者,均行全髋关节置换,本组30例行全髋关节置换患者早期并发症发生率13.3%,术后一年随访死亡率14.8%,存活患者平均Harris评分87.2分,疗效满意。脂肪栓塞综合症是骨水泥型关节置换的严重并发症,其发病机理明确,即股骨端置入骨水泥及假体柄时,髓腔压力急剧增高,脂肪、骨髓微粒及骨碎屑受压进入循环系统,随血液流动到全身尤其是肺部造成脂肪栓塞,能造成急性高血压、低氧血症、心跳骤停、猝死等严重后果。术前仔细测量患肢髓腔大小,术中选择合适的髓腔塞尽量减少髓腔塞和假体柄远端的空间,置入水泥时将吸管插入股骨近端营造髓腔负压环境均能有效减少脂肪栓塞的发生。Koessler等[5]介绍了将负压吸管置入股骨近端的改良骨水泥置入技术,Pitt等[6]通过插进骨髓腔的两个负压吸引管营造髓腔负压环境,在髓腔负压的状态下进行水泥型假体柄插入,相对于传统方法能大大减少栓塞发生的风险。单髋置换由于容易出现患髋疼痛、高分子衬垫磨损股骨头假体脱位、髋臼溶解等并发症,仅适用于术前行走功能不强,术后对患肢活动功能要求不高的患者,本组8例行人工双极股骨头置换患者早期并发症发生率12.5%,术后一年随访死亡率及Harris评分均差于全髋关节置换组,考虑和我们选择患者倾向性有关。对于移位的股骨颈骨折,内固定治疗效果差于关节置换[7],但对于Garden分型II型以下股骨颈骨折,我们建议优先进行内固定治疗,具有手术时间短,创伤小,失血少,术后利于护理及减少卧床并发症发生等优点,有利于患者恢复,而且多数患者能获得骨折愈合而免于进行髋关节置换。对于心肺功能极差、肿瘤晚期、肾功能衰竭尿毒症晚期、严重老年痴呆完全不能配合治疗、中风后遗症肢体丧失活动功能患者,术前评估难以承受麻醉及手术打击,另外也包括因某些社会因素影响不同意手术患者,对这部分病人我们采取保守治疗,由随访结果可见这部分病人功能恢复预后极差,伤后一年死亡率极高。

参考文献
[1] Schürch M-A, Rizzoli R, Mermillod B, et al. A prospective study on socioeconomic aspects of fracture of the proximal femur. J Bone Miner Res 1996; 11:1935-42
[2] Lee A Y J, Chua B S Y, Howe T S. One-year outcome of hip fracture patients admitted to a Singapore hospital: quality of life post-treatment. Singapore Med J 2007; 48 (11) : 996-999
[3] Kakar S, Tornetta P 3rd, Schemitsch EH,et al.Technical considerations in the operative management of femoral neck fractures in elderly patients: a multinational survey.J Trauma. 2007 Sep;63(3):641-6.
[4] Leighton RK, Schmidt AH, Collier P,et al.Advances in the treatment of intracapsular hip fractures in the elderly.Injury. 2007 Sep;38 Suppl 3:S24-34.
[5]Koessler MJ, Fabiani R, Hamer H, et al. The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial.Anesth Analg. 2001 Jan;92(1):49-55.
[6] Pitto RP, Koessler M, Kuehle JW. Comparison of fixation of the femoral component without cement and fixation with use of a bone-vacuum cementing technique for the prevention of fat embolism during total hip arthroplasty. A prospective, randomized clinical trial.J Bone Joint Surg Am. 1999 Jun;81(6):831-43.
[7] Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. BMJ. 2007 Dec 15;335(7632):1251-4.

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发表于:2008-03-02 20:38

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