关于肝癌的那些事儿－诊疗规范与展望

众所周知，我国属原发性肝癌的高发地区，尤以东南沿海多见。如何规范治疗肝癌，取得更长的生存期，是我们大家共同关注的问题，下面我将简单的为大家来介绍肝癌的诊断与治疗，以及未来治疗方向的展望。

对于肝癌我们提倡早诊断早治疗，尽早发现尽早干预效果越好，治疗获益约好，生存期越长。对于有高危人群，如乙肝丙肝患者、长期酗酒、食用发霉花生及坚果类者、任何原因引起的肝硬化患者、有肝癌家族史者，建议每隔6个月进行至少一次检查。主要筛查手段包括血清甲胎蛋白（AFP）以及肝脏超声检查。

对于AFP≧400ug/L超过一个月或AFP≧200ug/L持续2个月，在排除妊娠、生殖腺胚癌及活动性肝病的情况下，应高度怀疑肝癌，需进行影像学检查（CT/MRI）是否有肝癌特征性占位。

有乙肝丙肝或肝硬化的患者，发现肝内≤2cm的结节，且至少2项影像学检查显示典型肝癌特征，则可诊断肝癌，若无，可行穿刺活检或密切随诊;发现直径＞2cm结节，且至少1项影像学检查显示典型肝癌特征，则可诊断肝癌;若无需进行穿刺活检。

所有恶性肿瘤我们均有严格的分期，因为不同分期治疗方式不同，获益不同，预后也各异，有助于临床医生对病人治疗方案的指定以及预后的判断，能更好的与病人及家属进行沟通。下面是2017年版我国结合国情进行的肝癌分期，以及其相应治疗方案。总的来说我们提倡局部加局部治疗和局部联合全身治疗。局部治疗包括手术治疗、肝动脉栓塞（TACE）、消融、射治疗等，全身治疗则包括分子靶向药物、全身化疗、免疫治疗、放射免疫靶向药物、三氧化二砷等。

目前索拉非尼仍是中晚期肝癌全身治疗的首选，且多项多中心研究表明TACE联合索拉非尼治疗原发性肝癌较单独TACE治疗获益更高。

另一种靶向药物阿帕替尼治疗晚期肝癌的研究正在进行，并显示出了很好的结果。

乐伐替尼是一种口服多靶点抑制剂，目前已经获得 FDA 批准用于治疗分化型甲状腺癌和晚期肾细胞癌。

ASCO 2017 发布的乐伐替尼 III 期临床试验 REFLECT 研究引起广泛关注。该研究是一项与索拉非尼头对头比较的非劣效试验。结果显示，在主要终点方面，乐伐替尼组 OS（总生存期） 较索拉非尼组有延长趋势（mOS：13.6 个月 vs. 12.3 个月，但尚未达到统计学差异）；在次要终点方面，乐伐替尼组的中位无进展生存时间（mPFS：7.4 个月 vs. 3.7 个月）、中位疾病进展时间（mTTP：8.9 个月 vs. 3.7 个月）、客观有效率（ORR: 24% vs. 9%）则显著优于索拉非尼组。

REFLECT 研究获得了阳性结果，这些数据提示乐伐替尼一线治疗晚期肝癌不亚于索拉非尼，且在 PFS、TTP、ORR 这些指标上存在明显的优越性。

目前免疫治疗也成为研究热点，在黑色素瘤中取得成功的PD1抑制剂在各种实体瘤中也正在进行临床试验，在国外FDA已批准PD1抑制剂opdivo用于多吉美（索拉非尼）耐药的肝癌患者。

也早有研究表明Tremelimumab（CTLA－4单抗）治疗可以抑制丙肝相关的晚期肝癌进展，疗效持续超过12个月。该研究纳入了21名晚期肝癌患者，11名患者在肿瘤稳定超过1年。在意向性治疗（intention-to-treat）分析中，患者的中位生存时间为7.5月，肿瘤进展时间为6.4月。

总之，随着研究的深入，各种靶向治疗和免疫治疗药物的研究正在如火如荼的进行，相信在不远的未来肝癌患者能获得更长远的获益，不再是患者的梦魇！

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