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医学科普

急性心肌梗死患者的早期运动康复治疗

发表者:徐亚伟 人已读

随着生活水平的提高,心血管疾病发病率及死亡率呈逐年增加的趋势。急性心肌梗死(AMI)传统的治疗方法之一是绝对卧床休息,目前仍有医院的心肌梗死患者为严格卧床休息1-2周。尽管循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展,使冠心病的治疗结局得到了极大改善,心肌梗死患者的病死率已呈现下降趋势。但在我国导致冠心病的心血管危险因素尚未得到控制,使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。上海市第十人民医院心血管内科徐亚伟
面对众多的心血管病急性发病患者,各大医院胸痛中心的建立极大提高了心肌梗死的救治及已足见其成效。但对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视,导致大量发病后患者因长期卧床导致体力下降、心肺功能减退,心情焦虑抑郁、生活质量降低,从而反复发病、反复住院。为了提高冠心病患者生活质量,防止再梗死,近10年来,心肌梗死的早期康复治疗也逐渐被认可,转变了心肌梗死患者宜静不宜动的传统观念。
1.AMI早期运动康复的理论依据
1.1防止衰弱效应
身体活动量减少可导致安静心率增加,血容量减少,血流缓慢,体位性低血压,肺功能减退,栓塞机会增多及骨骼肌萎缩,骨骼脱钙,甚至产生焦虑、抑郁情绪,心梗后早期活动可防止这些不良反应。
1.2改善功能储备
心肌梗死恢复期病人通过运动训练可以提高心绞痛阈值,运动峰值耗氧量下降。而且运动训练后骨骼肌线粒体的体积和数量都有增加。冠心病人运动锻炼后外周代谢改善,运动贮备提高,从而改善生活质量。
1.3减少冠心病的危险因素
运动可以减肥、降低血压,改善血脂状况,提高肌肉受体对胰岛素的敏感性,从而减少冠心病危险因素的影响,延缓动脉粥样硬化的进行。
1.4改善冠状动脉血流,增强心功能,减少冠心病事件
动物试验显示运动训练可增加心肌毛细血管密度和扩大冠状动脉及其侧枝的腔径。通过运动训练可使冠心病患者同位素显示的心肌血液灌注改善,增加左室收缩力和每搏量。运动训练可使健康人血前列环素/血栓烷比例增加,气功可使血去甲基肾上腺素水平下降非常显著,这些内分泌改变也促使微小血管舒张,心肌灌注改善。运动训练还可以使致命性心血管事件发生率和死亡率降低。
2.AMI患者的康复程序的启动时间
心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础上,对病人进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导,以安全有效地预防心脏病的一些并发症,减少心脏病恶化的危险性,提高患者的生存质量。
2004年AHA/ACC指南有关AMI康复的描述是:急性心肌梗死12至24小时即可床边使用马桶;有心肌缺血及心力衰竭不适症状患者,或严重紊乱性心律的,卧床休息应超过12至24小时。2001年我国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中指出,对于血流动力学稳定且无并发症的AMI患者可卧床休息1-3天。2007年ESC指南建议对于没有并发症的患者在第一天迟些时候就可以床边使用便盆,而有显著左室损害的可在12-24小时活动,次日可平地走200米,几天后可上台阶。当然有心衰、休克、心律失常等情况根据病情调整活动程度。2006年在第4版《中国心肌梗塞康复程序参考方案》中,推荐急性心梗后3周康复程序,在第2周允许无合并症者开始活动。2009年《急性ST段抬高心肌梗死临床路径》中对于STEMI患者发病12小时内行PCI术后第4-6天开始床旁活动。2016年《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》提出PCI术后病情稳定的低危患者术后24小时内开始活动,中、高危患者以术后3-7天酌情开始。
3.康复治疗危险分层及处方制定
3.1术后早期康复的主要内容包括病情评估、能量消耗、日常生活、康复运动、宣教、注意事项等。康复的目标是缩短住院时间,促进日常生活能力的恢复,减少心理痛苦,减少再住院;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症),为II期康复做准备。
3.2早期病情评估包括了解患者症状、体征及用药治疗情况,评估患者存在哪些冠心病危险因素及是否存在影响患者早期活动的因素。健康教育包括:戒烟、自救措施、生存教育和循证用药的重要性。
3.3 2016年《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》提出:急性心肌梗死行急诊PCI术的患者属于中、高危人群,处方运动康复的时间可延迟至3-7天。患者能够达到无胸痛及心衰症状,无复杂性心律失常,运动处方可以循序渐进启动。主要康复程序的内容见表1的详细描述。

4.随访与康复评估
心脏康复的随访包括门诊早期康复(稳定期,II期康复)和院外长期康复(维持期,III期)。II期康复以最大程度恢复或提高患者日常生活及运动功能,综合措施控制危险因素,促进患者回归社会为目标。此期运动康复需要在医院进行心电、血压监护下进行运动。并且通过心肺功能评估随时对运动处方进行调整。III期康复以预防心血管事件再发,形成健康生活和运动习惯,促进社会心理状态恢复为目标。此期在家中自行运动。
全面综合心脏康复治疗是医疗发展的必然途径。综合心脏康复治疗是对传统心脏疾病治疗的延伸和突破,通过个体化的评估指定院内、院外的康复处方,达到全面提升心脏疾病的治疗效果。心脏康复的五大处方(运动处方、药物处方、心理处方、戒烟处方、营养处方)贯穿心脏康复始终,早期的心脏康复占有非常重要的地位。社会和人类均对AMI康复治疗提出迫切要求,期待在不远的将来,我国心脏康复治疗的发展会提高到一个新的水平。

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发表于:2017-11-02 16:53

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