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经蝶垂体区手术的演变:个人15年体验

发表者:徐永革 人已读

“本文发表于《中国神经肿瘤杂志》”

 

经蝶垂体区手术的演变:个人15年体验 

 

徐永革

(解放军第309医院神经外科,北京 100091)解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院)神经外科徐永革

Correspondence to:Yong-ge Xu;Tel: 86-10-66775066;E-mail:xuyongge@263.net

 

【摘要】背景与目的:为追求垂体瘤的最佳治疗效果,三十年来,经蝶手术经历了一系列的演变。目前内镜下经蝶手术似为潮流。本文总结个人15年经历的五种经蝶手术,发表个人看法。方法:回顾过去15年作者实施的各类经蝶手术75例的临床及近期随访资料,比较肿瘤切除程度及手术创伤和安全性。结果:1.不同经蝶术式垂体瘤的切除程度:垂体瘤56例,近全切(>95%)18例,次全切(80%~95%)25例,大部切除(50%~79%)7例,部分切除(<50%)6例。其中内镜经蝶手术获得次全切除以上效果的占90.32%,部分切除占3.23%;显微镜经蝶手术获得次全切除以上效果的占50.00%~75.00%,部分切除占12.50%~30.00%。2.不同经蝶术式并发症的发生情况:内镜经蝶手术平均每例每种并发症的发生率是4.21%,而显微镜经蝶手术为15.91%~29.55%。结论:内镜鼻内经蝶垂体区手术较显微镜下的经蝶手术有如下优点:1.弃用了Cushing牵开器,手术入路侵袭更小:减轻了术后病人不适感;减少了鼻中隔穿孔等并发症发生的机会,因而病人更易于接受。2.深入的内镜广角(或加成角)照明和全景视野,使得肿瘤及其临近结构显露更好:可能更多地切除肿瘤,取得更好的肿瘤治疗效果;可使重要结构辨认更确切,更易于保护,使手术更安全,从而最终达到较好的手术治疗效果。

关键词:垂体腺瘤;经蝶入路;内镜鼻内经蝶入路;神经内镜

 

Evolutions of Transsphenoidal Pituitary Surgery:

Personal Experience in 15 Years

 

Yong-Ge Xu

Department of Neurosuegery, the Second Affiliated Hospital, Chinese People’s Liberation Army General Hospital, Beijing 100091, P. R. China

 

ABSTRACT BACKGROUND & OBJECTIVE: In the past three decades, a series of evolutions of transsphenoidal surgery were carried out for exploring more effective techniques treating pituitary adenomas. So far it looks as if endoscopic transsphenoidal surgery is current of the times. Five kinds of transsphenoidal approaches attempted by the author in the past 15 years were summarized to express the author`s personal opinion. METHOD: Clinical and short-period follow-up data of 75 cases with transsphenoidal surgery carried out by the author in the past 15 years were reviewed and analyzed retrospectively, tumor resection degree and complications were compared with in the five different groups. RESULTS: A. Tumor resection degree in different groups: overall 18, 25, 7 and 6 out of 56 pituitary adenomas were resected gross-totally (>95%), subtotally (80%~95%), mostly (50%~79%) and partially (<50%), respectively. In the group of endoscopic transsphenoidal approach, 90.32% cases achieved the effects of gross-totally or subtotally resection, 3.23% were partially removed; but in the groups of microscopic transsphenoidal approaches, only 50.00%~75.00% cases gained the effects of gross-totally or subtotally resection, and 12.50%~30.00% cases were partially removed. B. Complications in different groups: the mean complication rate in every case and every kind of complication in endoscopic group was 4.21%, but in microscopic groups, the mean complication rates were 15.91%~29.55%. CONCLUSION: Compared with microscopic transsphenoidal approaches, endoscopic transsphenoidal approach showed decided superiority. First, by casting aside Cushing speculum, decreases the invasiveness in nasal cavity effectively: patient discomfort due to the nasal airway blockage is eliminated, and some kinds of complications caused by speculum, such as septum perforation, are largely reduced, so it can be accepted easily by patients. Second, deep endoscopic illumination with wide angle (or angled lens) can provide panoramic vision, and then the surgeon can achieve better visualization of tumor and its surrounding important structures: more tumor volume could be removed, better tumor treatment effectiveness could be gained; to recognize the important structures more accurately, the important structures could be protected easier, then we could get safer manipulation, better operative results.

KEY WORDS: Pituitary adenoma; Transsphenoidal approach; Endoscopic endonasal transsphenoidal approach; Neuroendoscopy

 

在过去三十年里,临床内分泌学和影像技术不断进步,使得垂体区病变的诊断更为准确,该区病变的手术治疗也不断有新的进展。十多年来,曾做为垂体手术主导术式的显微镜下的经蝶手术已逐渐向内镜下鼻内经蝶手术过渡[1~5]。本文回顾单作者的临床及术后近期随访资料,总结传统显微镜下各种经蝶入路和内镜下鼻内经蝶入路的手术效果及操作体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1994年2月至2009年2月,作者主刀或第一助手参加经蝶垂体手术75例,男34例,女41例;年龄15~56岁(平均32岁);垂体瘤56例,非垂体瘤19例(视神经管减压1例,Rathke`s裂囊肿切除3例,颅底脊索瘤切除3例,鞍内颅咽管瘤蝶窦内引流3例,脑脊液鼻漏修补9例);7例为二次经蝶手术;4例曾开颅行垂体瘤切除。56例垂体瘤中,微腺瘤(≤1cm)10例,大腺瘤(3cm>肿瘤>1cm))46例,大腺瘤中巨腺瘤(≥3cm)6例。侵袭性垂体瘤19例,鞍上侵袭6例,海绵窦侵袭9例,蝶窦侵袭4例。

1.2 主要仪器设备

    所用手术显微镜有两台,一台为西德OPTON,另一台为德国LEICA(MS-Ⅱ)。所用神经内镜为北京凡星光电医疗设备公司生产的直径4.0mm的鼻窦观察镜,包括0°、30°和45°共三种规格。2007年以后配备了该公司出品的与该内镜配套的冲水套管。内镜摄录系统也为该公司产品。

1.3 经蝶手术方式

应用的经蝶手术方式有5种:显微镜唇下经鼻中隔-蝶窦入路(M-SLA,12例):即Cushing描述的经典术式。显微镜单鼻孔经鼻中隔-蝶窦入路(M-TSA, 5例):即在鼻小柱的一侧做小切口(不在口腔做切口),在粘膜下沿鼻中隔分离,直到蝶窦前壁。显微镜鼻内经蝶窦入路(M-ENA, 12例):Cushing牵开器经一侧鼻孔直插至蝶窦前壁,在蝶嘴处将骨性鼻中隔骨折推向对侧以显露蝶窦前壁。内镜辅助显微镜鼻内经蝶窦入路(E-M-ENA, 5例):显微镜术中尝试内镜操作。(纯)内镜鼻内经蝶窦入路(E-ENA, 41例)。详见表1。1999年之前的手术多为第一助手,但入路多由作者完成。2001年之后的手术均由作者主刀。纯内镜手术起始于2003年,其中2006之前有10例是在耳鼻喉科医师辅助下完成。

 

表1  1994~2009每年经蝶手术方式选用情况

 

年份

            采用的经蝶术式(例数)

 

合计

M-SLA    M-TSA    M-ENA    E-M-ENA    E-ENA

1995                  3                                                                                                 3

1996                 4                                                                                                  4

1997                 3                                                                                                  3

1998                 2                                                                                                  2

1999   

2000   

2001                                  1                                                                                 1

2002                                  2            1                                     3

2003                                  2            5                 1                   1                           9

2004                                                6                 4                   2                         12

2005                                                                                        5                           5

2006                                                                                        7                           7

2007                                                                                        6                           6

2008                                                                                      18                         18

2009                                                                                        2                           2

合计           12                 5            12                5                  41                        75

 

2 结果

所有病人均得到近期随访(3个月~6个月),无手术大出血,无手术死亡。

2.1 不同经蝶术式垂体瘤切除程度

75例手术中,垂体瘤56例,近全切(>95%)18例,次全切(80%~95%)25例,大部切除(50%~79%)7例,部分切除(<50%)6例。其中内镜经蝶手术获得次全切除以上效果的占90.32%,部分切除占3.23%;显微镜经蝶手术获得次全切除以上效果的占50.00%~75.00%,部分切除占12.50%~30.00%。不同经蝶术式垂体瘤的切除情况详见表2。

2.2 不同经蝶术式并发症的发生情况

统计了各术式11种并发症的发生情况,详见表3。平均每例每种并发症的发生率:内镜经蝶手术是4.21%,而显微镜经蝶手术为15.91%~29.55%。

 

表2 不同经蝶术式垂体瘤切除程度

  

术式

              切除程度(例数)

 

切除程度(%)

近全切   次全切    大部切除   部分切除  合计

近、次全切   大部切除   部分切除

M-SLA              2           3                2                3          10                           50.00            20.00          30.00

M-TSA              1           1                1                1            4                           50.00            25.00          25.00

M-ENA             2           4                1                1            8                           75.00            12.50          12.50

E-M-ENA         1            1               1                              3                           66.67            33.33            0

E-ENA            12          16               2                1          31                           90.32             6.45           3.23  

合计                18          25                7               6           56                           76.78           12.50          10.71

 

表3 不同经蝶术式术后并发症发生情况

 

术式

并发症(例次)

平均每例每种并发症发生率

(%)

手术    双鼻腔     切齿   鼻中    嗅觉   右股取  脑脊   颅内   视力  眼球运  尿  垂体   合 

例数 填塞不适   麻木 隔穿孔 丧失  材不适  液漏   感染   下降  动障碍  崩  低功    计

M-SLA           12         12            7          2          2         4          4        2         1          1        3      1       39                   29.55

M-TSA             5           5                       2          2         2          1        1                              1               14                   25.45

M-ENA           12         12                                   1         2           2        1         1                   1      1       21                   15.91  

E-M-ENA         5           5                                              2           1        1                              1              10                   18.18

E-ENA            41          1                                              3           7         3                   1         3     1       19                     4.21

合 计             75         35           7         4          5          13          15       8        2         2          9     3      103                12.48

 

3 讨论

1967年,Hardy首先将手术显微镜用于经蝶手术,改变了Cushing的经蝶手术模式,并大大提高了手术效果。上世纪70年代以来,在全球范围内,显微镜下的经蝶手术成为垂体瘤的主导术式,若干医师对该术式进行了有益的改良[6~8]。许多有经验的医师已经将该手术的死亡率降低到1%以下,证实该手术相对安全有效[9,10]。十几年前,以Jho为代表的现代神经内镜先驱们又将微创内镜技术引入经蝶手术,似乎效果更好[3,4]。近几年来,国内外内镜经蝶垂体瘤切除的报告明显增多[1,5,11~17] ,大有取代显微镜之势。

作者1994年晋升主治医师以来的15年间,共主刀或第一助手完成经蝶手术75例。1999年之前皆采用显微镜唇下经鼻中隔-蝶窦入路,共12例;2004年之后均为内镜鼻内经蝶窦入路,共41例;1998年至2004年之间尝试过显微镜单鼻孔经鼻中隔-蝶窦入路、显微镜鼻内经蝶窦入路和内镜辅助的显微镜鼻内经蝶窦入路,共22例。

上唇下切开齿龈的经鼻中隔-蝶窦入路,因相对创伤大,并发症多,应完全放弃,作者2001年开始单鼻孔入路以来,未再采取该术式。单鼻孔一侧鼻小柱切开经鼻中隔-蝶窦入路较前者创伤大为减少,避免了切齿麻木等并发症,但鼻中隔粘膜损伤的机会仍未减少,仍易发生鼻中隔穿孔(特别是既往曾有鼻外伤的病人鼻中隔粘膜的分离十分困难);术后仍需填塞双侧鼻腔,短期的术后不适并未减轻。显微镜下的鼻内入路,直接将Cushing牵开器经一侧鼻孔的鼻中隔与鼻甲之间的缝隙送至蝶窦前壁,不需要在鼻腔的前部做切口,鼻腔的损伤有所减少,但手术需要在蝶嘴处将骨性鼻中隔根部折断并向对侧推开,鼻腔后部的创伤仍未减少。因骨性中隔及残留的中隔粘膜在手术结束前复位,减少了鼻中隔穿孔等并发症发生的机会。内镜辅助的显微镜下鼻内经蝶窦入路,主要是在显微镜下鞍内肿瘤切除后以内镜观察残留肿瘤的情况,对大多数病例来说,内镜辅助下鞍内的结构观察更清晰,但因Cushing牵开器的存在,内镜活动角度受到限制,可观察的范围也受到影响,同时操作器械的进出也常遇到障碍。

1997年,Jho等[4]报告50例内镜鼻内经蝶窦手术效果良好;2002年Cappabianca等[1]总结分析100例该手术经验并肯定疗效;2005年Kabil等[5]报告成功实施300例纯内镜下的经鼻垂体瘤手术。作者2003年开始经蝶窦手术中尝试内镜操作,至2004年底完全摆脱显微镜。工作开始所用内镜为直径4mm的鼻窦镜,无冲水设备,术中镜头很容易被血迹污染。作者无鼻窦镜操作经验,术中需多次反复取出内镜擦拭内镜镜头,费时较长,最初的10例纯内镜经蝶窦手术在耳鼻喉科医师指导辅助下完成。2006年开始作者独自操作成功,2007年开始带冲水设备的内镜的应用,使内镜操作更便捷,手术时间大为缩短。

作者认为,与显微镜下鼻内经蝶窦手术相比,内镜下的经蝶窦手术,弃用Cushing牵开器,鼻腔结构得到了最大程度的保护,绝大部分病人术后不用填塞鼻腔(通常只行蝶窦内填塞),术后不适感明显减轻;术后鼻中隔穿孔、嗅觉丧失等并发症得以避免。E-ENA几乎完全规避了鼻腔并发症。

有人认为,内镜手术中屏幕图像缺乏立体感,影响手术操作的准确性。作者有不同看法。作者在400余例内镜手术(脑室镜手术425例,垂体区观察镜手术41例)操作中体会到:通过内镜位置的动态变化可完全弥补内镜操作过程中瞬间二维图像的不足。术者一只手持镜(通常用左手),随手术需要可即时改变内镜的上下、左右及深浅位置和角度,从而获得准确的术区解剖结构的立体定位。这种方法以“鸽眼视觉定位原理”可得到很合理的解释:鸽子通过眼球运动的补偿达到前庭-眼反射的三维定位,如鸽子走路时通过头的前后运动来获得立体视觉[18]

内镜深入术区,照明良好;同时内镜广角(或加成角)效果使术区显露范围大大扩展,提供了全景术野。在鼻腔后部,内镜下能全面观察蝶窦前壁的解剖结构,即使未发现蝶窦开口凭借鼻后孔和中鼻甲等解剖定位,可清楚确认打开蝶窦前壁的合适位置和范围;术中结合高速微型钻的应用,可使蝶窦前壁的开放更准确快速。进入蝶窦腔后,移动内镜获得的全景视野,更有利于确认蝶窦腔的解剖结构,如蝶窦分隔、鞍底、斜坡隐窝、颈动脉隆突、视神经隆突,视神经-颈动脉隐窝等,以便在安全的范围内打开鞍底。解剖学研究证实,此入路内镜比手术显微镜提供了更大的显露面积[19]。本文41例内镜经蝶窦手术中,只有3例术中需要X线辅助定位,减少了手术人员的放射性损害(其中2例因为复杂蝶窦间隔的存在,1例因为微腺瘤小蝶鞍,内镜下鞍底解剖辨认困难)。而显微镜下的经蝶手术80%以上需术中X线辅助定位。

同样由于内镜提供的全景视野和摆脱了Cushing牵开器的限制,当手术操作进入到鞍内时,内镜比手术显微镜具有更大的优势:内镜镜头可接近鞍底甚至进入鞍内,可直视下切除残留于两侧海绵窦、鞍上或鞍结节附近的肿瘤,还可根据术中需要可将0°镜换成30°或45°镜,以便于彻底观察,从而获得了更多的全切肿瘤机会。正是由于可清楚获得鞍内视野,使海绵窦、颈内动脉、垂体柄、鞍膈和视交叉的保护更有保障,从而大大增强了手术的安全性,减少了脑脊液漏(及由此引起的颅内感染)、尿崩、大出血和眼球运动障碍产生的机会。

内镜鼻内经蝶窦垂体区手术较显微镜下的经蝶窦手术有如下优点:1.弃用Cushing牵开器,手术入路侵袭更小:减轻了术后病人不适感;缩短了住院时间;减少了并发症发生的机会,因而病人更易于接受。2.深入的内镜广角(或加成角)照明,使得肿瘤及其临近结构显露更好:可能更多地切除肿瘤,取得更好的肿瘤治疗效果;可使重要结构辨认更确切,更易于保护,使手术更安全。从而,最终达到较好的手术治疗效果。由于以上优势的存在,作者相信,内镜可完全取代显微镜完成经蝶垂体区手术。诚然,应承认学习曲线的存在,年轻医师应经历认真严格的尸头或模拟训练才可能在临床实践中尽快熟悉该技术。

就内镜经蝶窦手术而言,还远未达到完美的境界,有些问题尚无定论,如蝶窦前壁和鞍底到底开多大更合适?术中导航是否必须?年轻医师训练经蝶窦手术,是否都要先训练显微镜下手术再过渡到内镜操作?随着经蝶手术适应症的不断扩展,现有的手术器械也亟需改进。

 

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发表于:2010-05-13 17:51

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