骶髂关节的影像学诊断

SpA诊断：重视骶髂关节影像学检查

2009年，国际SpA评估工作组（ASAS）发布的中轴型SpA分类标准不同于既往标准。根据该标准，诊断SpA首先须满足发病年龄＜45岁和背痛病程≥3个月，对符合条件者应进一步考虑是否满足以下4点：①背痛有炎性特征，②人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性，③C反应蛋白水平升高，④非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗有效。符合上述条件者可确诊为SpA，对不符合全部条件者应行骶髂关节影像学检查以判断是否有炎性改变。对于诊断SpA，在影像学检查中仅骶髂关节检查最具价值，而脊柱及其他部位检查暂不作推荐。在SpA诊断指标中，影像学检查特异性最高，但敏感性较低，因此不推荐为筛查方法。根据影像学检查结果正确判定骶髂关节炎是风湿科医师应掌握的方法。

影像学检查的选择原则

骶髂关节炎对诊断中轴型和外周型SpA均有重要作用。目前可用于骶髂关节检查的方法包括X线平片、磁共振成像（MRI）和CT，其中X线平片为首选。在缺少X线平片结果时，不应行CT和MRI检查。如根据X线不能确诊，须考虑确诊为SpA是否对药物选择有重要影响，否则为确诊SpA而行其他检查只会增加患者经济负担；如明确诊断为SpA会影响治疗药物选择，且X线平片不能确诊，2009年ASAS在分类标准中推荐MRI为第二位检查方法。仅在有MRI检查禁忌证时才推荐CT检查。因为CT有2个重要缺点：放射线辐射使癌症风险升高；骶髂关节CT尚无统一阅片标准，不同阅片者对同一CT结果的判定常有显著差异。

骶髂关节放射学检查

X线检查

对骶髂关节的X线检查仅须拍摄含髋关节的骨盆X线平片。前后位X线平片为判断SpA骶髂关节病变程度的重要方法。风湿科医师应对双侧骶髂关节分别进行评价。

根据以下分级，每个骶髂关节评分为0～4分。

0级：正常（图1）。

1级：有可疑病变，但不能完全确定是否正常（图2，左侧骶髂关节）。

2级：有明确病变，局部轻微糜烂或硬化，关节间隙无明显增宽（图2，右侧骶髂关节）。

3级：有明确病变，中度或重度骶髂关节炎症，伴侵蚀、硬化、增宽（或狭窄）中一项改变，部分强直（图3）。

4级：关节改变严重，骶髂关节完全强直（图4）。

对于SpA骶髂关节炎的判定，骨盆X线平片满足以下条件均可视为阳性：①双侧骶髂关节总积分≥4分；②任何一侧骶髂关节积分≥3分。

CT检查

目前关于CT检查的时机观点尚不一致，无诊断SpA的CT标准，可能今后亦不会有类似标准，因为SpA的CT检查通常弊大于利。曾有少数学者在研究中采用与X线平片相近的评分方法，目前无多中心研究验证CT评分系统的可靠性。有时CT检查可发现骶髂关节明显异常（图5）。

骶髂关节MRI检查

实施条件

许多早期SpA的X线平片为阴性，仅MRI可表现有阳性结果。由于MRI检查费用昂贵，因此仅用于如明确诊断为SpA则药物选择发生改变时。例如，一旦MRI检查阳性则考虑应用生物制剂治疗，此时可实施MRI检查。

临床研究者为检测治疗对MRI结果的影响，常会重复检查。但在临床实践中，MRI只应用于诊断，而不应用于监测治疗反应。

检查方法

对于MRI检查部位及选择的序列，可参考以下方面：①目前对脊柱MRI检查尚无统一认识，诊断SpA的MRI检查仅推荐用于骶髂关节部位；②由于骶骨未处于垂直状态，MRI扫描应采用斜冠状位；③MRI扫描层厚为4mm；④须显示T1序列，但不必做增强扫描，增强扫描仅增加患者经济负担而不会增加诊断精确性；⑤最重要的MRI序列为伴脂肪抑制的T2序列（或称T2FS）和短T1反转恢复（STIR）序列，二者选择一种即可。

有时阅片者很难区分T1与STIR序列的影像，其方法是参照L5/S1椎间盘，椎间盘显示白色的为STIR序列，黑色则为T1序列（图6）。所有骶髂关节MRI结果除请影像科医师阅片外，还应由风湿科医师阅片以作出最后诊断。

骶髂关节炎MRI诊断特征

根据2009年ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准（OMERACT）MRI工作组发布的共识，根据MRI诊断SpA的标准仅包括骨髓呈水肿征象。骨髓水肿征象在伴脂肪抑制的T2序列或STIR序列中表现为高信号（白色），应出现于软骨下或关节周围区域。如一个层次内仅一个区域有骨髓水肿，则须在另一层次发现相似病变，如有两处或更多区域出现水肿信号，则须一个层次即可诊断。MRI显示的滑膜炎、关节囊炎和肌腱端炎对诊断SpA无提示作用。图6～8分别显示MRI阴性和阳性表现。

小结

对于SpA的诊断，首要依据为临床指标，尤其是背痛是否有炎性特征、外周关节是否有指（趾）炎等。在行影像学检查前，应先检测HLA-B27、C反应蛋白，并观察患者在应用NSAID后病情是否显著好转。

骶髂关节的影像学检查首选X线平片。阅读X线平片须避免主观臆测，应采用上述ASAS发布的评分系统，如明确有SpA骶髂关节炎，则无须行其他影像学检查。对于早期X线平片阴性的患者，如确诊为SpA会影响其治疗药物的选择，则应行MRI检查，骶髂关节骨髓水肿是在MRI结果中唯一有诊断意义的SpA特征.