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杨继兵

主任医师 副教授

江苏省中医院 呼吸科

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诊前须知

肺痈的辨证论治

发表者:杨继兵 6336人已读

第五节         肺        痈 

    定义

    肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病症,属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相间为主要特征。江苏省中医院呼吸科杨继兵

    发病与流行

   多发于青壮年,男性多于女性,发病率农村高于城市。

    历史沿革

    1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。

    病因病机:病起于风热伤肺,成痈机理——热壅血瘀。

    临床表现:“咳而胸痛,振寒脉数,咽干不渴、时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”。

    治疗:未成脓——泻肺去壅——葶苈大枣泻肺汤;已成脓——排脓解毒——桔梗汤。

    判断预后:“始萌可救,脓成则死”。

    2.《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因,在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺,并与正虚有关。

    3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,为后世治疗本病的要方。

     4.《医学纲目。卷十九》:“肺痈者,由食啖辛热炙博,或酣饮热酒,灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。

    5.清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时,极力攻之,庶可救疗。”

    6.清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。

    7.清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热,救肺气”为要。有“清一分肺热,即存一分肺气”之说。

    8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段,在治疗上提出:

    初起——解散风邪,或实表清肺;

    继则——滋养肺阴,或降火益阴;

    脓成——平肺排脓;

    溃后——补肺健脾

    范围

    肺脓肿

    化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者,也可参照本节辨证论治。

    病因病机

    一、病因

    1.感受风热  

风热——口鼻、皮毛→肺

风寒→肺→未得及时表散→郁而化热 →邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀

   (吸入性肺脓肿多属此类因素)

    2.痰热素盛

饮食不节:平素嗜酒太过 

          恣食辛辣煎炸炙博厚味  →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈

肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈

    (继发性、血源性肺脓肿多属此类病因)

劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵袭→内外合邪→肺痈

    (西医学认为,约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落,在深睡时吸入口中的分泌物所致。)

     二、病机

    1.病位在肺,病理性质属实、属热

    主要表现为邪盛的实热证候:痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。                            脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

    2.基本病机——邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与

                   淤血互结,酝酿成痈,血败肉腐化脓,肺络损伤,脓疡内

                   溃外泄

    成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热,血败肉腐而成脓

《柳选四家医案。肺痿肺痈门》:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。”

    3.病理演变过程有四期

    (1)初期(表证期)——风热(风寒)之邪犯肺,表卫失和,肺失宣降                  

→恶寒、发热、咳嗽(西医:炎症期,病灶部位发生炎性浸润,充血肿胀)

    (2)成痈期——热壅血瘀,酝酿成痈:邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛

    (此为肺组织坏死形成脓肿阶段)

    (3)溃脓期——血败肉腐成脓:痰热与淤血壅阻肺络,血败肉腐,化为痈脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄—排除大量腥臭脓痰或脓血痰

    (此期坏死组织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出)

    (4)恢复期——邪去正虚,阴伤气耗:脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故见邪去正虚,阴伤气耗

    (此期坏死组织逐渐排净,脓腔消失,健全肺组织膨胀填补缺损)

    慢性肺脓疡——脓毒不净,邪恋正虚:常致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性

    (此时,脓腔部位仍有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合)

     4.病情顺逆的判断

    溃脓期是病情顺逆的转折点:

    (1)顺证——溃后声音清朗,脓血稀而渐少,腥臭味转淡,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑

   (2)逆证——溃后音哑无力,脓血如败卤,腥臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候

    诊查要点

    一、诊断依据

    1.临床表现
    急性起病,突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经10天左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相间,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。

    如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血腥臭痰,低热,消瘦,则转成慢性。

    2.验痰法

    脓血浊痰吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰(《医灯续焰。肺痈脉证》;《医学入门。肺痈痿》)

    3.验口味

    嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。(《寿世保元。肺痈》、《张氏医通。肺痈》)

    4.体征

    可见舌下生细粒(《外科全生集。肺痈肺疽》)。

    慢性患者可见“爪甲青紫带弯”,指端呈鼓槌样。

     脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿罗音音。

 

   二、相关检查

    1.WBC+DC:均可增加。

    2.病源学检查:痰培养可参考,可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养;伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。

    3.影象学检查:X线检查可见肺野大片浓密阴影,其中有脓腔及液平面,或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。

    4.纤维支气管镜检查:有助于发现病因、明确病原体,并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤,可摘取作活检。

    三、病症鉴别

    1.肺痈与痰热蕴肺证

        痰热蕴肺证                           肺痈

病机   气分邪热动血伤络       瘀热蕴结成痈,酿脓溃破

病势   较轻                   较重

症状   咯吐黄稠脓痰、量多     咯大量腥臭脓血浊痰

       夹血色

联系    痰热蕴肺迁延失治,邪热进一步瘀阻肺络,也可发展为肺痈

    2.肺痈与风温

风温——起病急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛,与肺痈相近

肺痈——高热振寒,咯吐浊痰、喉中有腥味明显

风温——多在气分而解,如经1周身热不退,或退而复升,咯吐浊痰—应进一       

        步考虑肺痈之可能

    辨证论治

    一、辨证要点

    本病为热毒痰瘀蕴肺,成痈酿脓,属于邪盛的实热证。

初起及成痈期——热毒瘀结在肺,邪盛正实

溃脓期——大量腥臭脓痰排出后,因痰热久蕴,肺之气阴耗伤——虚实夹杂证

恢复期——阴伤气耗,兼余毒不净

    二、治疗原则

    (一)祛邪为原则——清热解毒,散结消痈、化瘀排脓

清热解毒——热毒为本病之因,整个病程都应重视清热解毒

散结消痈——要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散

化瘀排脓——脓已酿成则为热毒盘踞之根,脓净则毒去,在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则,着重排脓以祛邪毒

    (二)审病程,分阶段论治

初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪

成痈期——热壅血瘀——清热解毒,化瘀消痈

溃脓期——血败肉腐——排脓祛毒

恢复期——阴伤气耗——益气养阴

          邪恋正虚——扶正祛邪

注意事项——①不可早用补敛,以免留邪,延长病程,即使见有虚象,亦当分  

            清主次,酌情兼顾

            ②本病不可滥用温肺保肺药,尤忌发汗损伤肺气;还应注意保持

            大便通畅

             ③痈脓流入胸腔者重:脓胸恶候:持续高热,咳嗽困难,气促胸

            痛,面色苍白,脉细数—预后较差。当予大剂清热解毒排脓,正

            虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流

            ④如迁延转为慢性,病程在3个月以上,经内科治疗,肺部脓腔

            仍然存在,有手术指征者,可转外科处理

    三、证治分类

    1.初期

症状——发热,微恶寒—风热(寒)初客,卫表不和

        咳嗽,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利—邪热蕴肺,清肃不行,络脉痹阻

        咯白色粘痰,痰量日渐增多—热蒸津液为痰

        口干鼻燥—风热上犯

        苔薄黄,脉浮滑而数—风热表证之象

证机概要——风热外袭,卫表不和,邪热壅肺,肺失清肃

治法——疏风散热,清肺化痰

代表方——银翘散加减       本方疏风清热,轻宣肺气,用于肺痈初起,恶寒

                           发热,咳嗽痰粘

常用药——银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热解毒

          桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰

加减——方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根(可以收到及时消散,不

        致发展成肺痈的疗效)

         表证重—加薄荷、淡豆豉(疏风清热)

         痰热壅肺,咳痰甚多—杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶

         胸痛,呼吸不畅—栝楼皮、郁金、桃仁

临证备要——本病不同于普通风热感冒,治疗时针对风热之邪,用辛凉疏散法

            以外,还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大,连

            翘15-30g,银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂,

            6小时服1次。

    2.成痈期

症状——身热转甚,时时振寒,继则壮热不寒,汗出烦躁—邪热入里,热毒

                                内盛,正邪交争

        咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利—热毒壅肺,肺气郁闭,肺络不和

        咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉中有腥味—痰浊郁热,郁蒸成痈

        口干咽燥—内热壅盛,津液耗伤(如渴不欲饮,为热入血分)

        苔黄腻,脉滑数—痰热内盛

证机概要——热毒蕴肺,蒸液成痰,热壅血瘀,酝酿成痈

治法——清肺解毒,化瘀消痈

代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减                           见长

          前方重在化痰清热,通瘀散结消痈;后方则以降火消毒,清肺消痈        

常用药——苇茎、冬瓜仁、苡仁—清肺泄浊排脓。

          桃仁—通瘀散结

          黄芩、黄连、黄柏、栀子 —泻火解毒

          桔梗、甘草—宣肺排脓          

          酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁、。用量宜大,20-30g。

加减——高热、心烦、口渴、汗多、尿赤,脉洪数有力—加石膏、知母,融辛

                              凉、甘寒、苦寒于一炉,增强清热泻火之力

        肺伤络损而胸痛—加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络(通瘀和络)

        咯痰黄稠量多—加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳(清热化痰)

        痰浊脓血壅肺,咯痰浓浊量多,不能平卧—加葶苈子、大黄(泻肺通

                                               腑泄浊)

        热毒蕴结,咯脓浊痰,腥臭—犀黄丸,3-5g,日2次

临证备要——本期热盛血瘀已酝酿成痈,必须注意攻其壅塞。喻昌曰:“肺痈毒

            结有形之血,血结者宜骤攻。”痰热壅肺,痰瘀热毒互结而胸胁胀

            满、呼吸急促者,当予大剂清肺消痈之品,可加大桔梗、鱼腥草

            等剂量,以求痈肿消散。本期不宜补益之品,以免助邪资寇

    3.溃脓期

症状——陡然痰量增多,咯吐大量脓血,或如米粥,腥臭异常—血败肉腐,痈

                                                        脓内溃外泄

        有时咯血—热毒蕴结,肺络损伤

        胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧—脓毒蕴肺,肺气不利

        身热面赤,烦渴喜饮——热毒内蒸

        舌质红或绛,苔黄腻,脉滑数—脓毒内盛,热壅营血

证机概要——热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄

治法——排脓解毒

代表方—加味桔梗汤加减            本方清肺化痰,排脓泄壅,用于咳嗽气

                          急,胸部闷痛,痰吐脓浊腥臭者

常用药——桔梗—宣肺祛痰,排脓散结

           苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓

           金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根

           葶苈子—泻肺祛壅

           白芨—祛腐生肌,消痈止血

加减——咯血量多—加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉(吞)、白芨粉(吞)

        痰热内盛,烦渴,痰黄稠—加石膏、知母、天花粉

        津伤明显,口干,舌质红—加沙参、麦冬

        气虚无力托脓,气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪

        若大量脓痰不消—鱼桔苡贝汤(顾兆农):鱼腥草,入肺经,长于清热解毒(鲜品捣汁冲服60-90);苦桔梗,宣肺气,祛痰排脓,20;生苡仁(30-45)、浙贝母(20)清热、排痰、消脓。咯血多—加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉;津伤明显,口干舌质红—加丹参、麦冬;气虚不能托脓加生黄芪;脓液溃泄不畅,量少难出—加山甲、皂刺(咯血者禁用)

       体位引流:极为重要,是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位,每日3次,每次15-30分钟。如患者中毒症状太重,或大咯血时,暂不宜作脓腔引流。

备选方——千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草

临证备要——①在痈脓甫溃时,蓄结之脓毒尚盛,邪气仍实,决不能忽视脓毒

           的清除。脓液是否能顺利排出,是治疗成败的关键当选桔梗为主药

           桔梗为仲景治疗肺痈主药,能开提肺气,宣肺祛痰(桔梗皂甙为强

           力祛痰药),可用较大剂量(15-25g),以加速排痰

            ②实验证明,鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥

            为三白草科植物,又名蕺菜,其部分有效成分具有挥发性,不宜

            久煎,煮沸1-2分钟即可,每日用量30-60g。其抗菌谱广,对G+

            球菌、G- 杆菌均有明显的抗菌作用,且毒性小

            ③南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿,为今人的发现,有活血化

             瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究:从其根、茎中分离

             得化合物A、B、C三种成分,其中化合物A为主要成分,称为双

             聚原矢车菊甙元,是治疗肺脓肿的有效成分,在前三期都可加用

             一般用量30 g

             ④在本期当防止发生大咯血:在溃脓期时,若病灶部位有较大

             的肺络损伤,可以发生大量咳血、咯血,应警惕出现血块阻塞

             气道,或气随血脱的危象,当按“血证”处理,予急救措施

    4.恢复期                                                毒渐净

症状——身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味也淡,痰液转为清稀—脓                      

        精神、食欲均见好转—正气渐复

        胸胁隐痛,难以久卧—肺络损伤,溃处未敛                    虚

        气短、自汗、面色不华、精神萎靡,舌质淡红、苔薄、脉细—肺脾气

        低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦,舌质红、脉细

                                                       数—阴虚内热

证机概要——邪毒渐去,肺体损伤,阴伤气耗,或为邪恋正虚

治法——清养补肺(益气养阴,兼清余邪)

代表方——沙参清肺汤   本方益气养阴,清肺化痰,为肺痈恢复期调治之良方

常用药——北沙参、白芨—养阴补肺

          生黄芪、太子参—益气生肌

          桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮—化痰泄浊,排脓消痈

    恢复期或者合用竹叶石膏汤,以清热生津,益气和胃

    或用补肺粉(朱良春):白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚—加麦冬、北沙参各60;偏气虚者—炙黄芪、太子参各60。共研细末,加白糖调服,每次10,日3次。

加减——阴虚发热—加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮

        脾虚,食纳不佳,便溏—白术、山药、茯苓

        肺络损伤,咯吐脓血—加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶

临证备要——恢复期虽属邪衰正虚,气阴两伤,应以清养补肺为主,扶正以托

            邪,但仍须防其余毒不净,适当佐以解毒排脓之品

    邪恋正虚

症状——咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减,然日久不净,胸痛不除,身热缠绵。或痰

        液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重。面色不华,行瘦神萎,气短、

        自汗、盗汗,心烦口渴。舌红苔少或黄,脉细数或虚数

治法——益气养阴,排脓解毒

代表方——桔梗杏仁煎           本方益气养阴,排脓解毒,正虚邪恋者较宜

常用药——百合、麦冬、阿胶—养肺滋阴

          桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳—排脓化痰

          金银花、红藤、连翘、夏枯草—清热解毒散结

  加减——咯吐腥臭脓浊痰者,加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等

    专方辨证论治

    1.三仁化瘀汤  金银花、连翘、桃仁各15  苡仁、鱼腥草、白茅根各30

杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10  桔梗、丹皮各12  。水煎服,日1剂。功用:清热解毒,祛痰化瘀排脓。

     2.清热解毒汤  金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30  桔梗20  知母、连翘各15  桃仁10  甘草6 。每日1剂,分2次服。重证可倍量,分4次服。功用:清热解毒,化瘀排脓。

    3.黄芪汤  生黄芪15  鱼腥草30  赤芍、栝楼、生大黄(后入)各9  丹皮、桔梗各6  。水煎服,日1 剂。功用:益气托毒,消痈排脓。

 

   

    预防调护

    预防

    1.寒温适度,起居有节,已防外感

    2.禁烟酒及辛辣之品,以免燥热伤肺

    3.及早治疗,力求在成脓前得到消散,或减轻病情

     调护

    1.卧床休息,记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。

溃脓后注意体位引流;大咯血者,防止窒息,或气随血脱

     2.饮食宜清淡,多食蔬菜、水果;忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物

 

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发表于:2013-03-03 21:04

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