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高血压脑出血微创术后并发症的防治

发表者:杨春杰 人已读

杨春杰 (宁津县人民医院 山东宁津253400)                        

摘要 用微创手术治疗高血压脑出血148例临床资料进行回顾性分析研究。结果 148例中48例发生并发症其中21例死亡(14.2%)。术后按ADL分级:Ⅰ级38例,Ⅱ级49例,Ⅲ级37例,Ⅳ级1例,Ⅴ级2例。Ⅰ~Ⅲ级为疗效满意,共124例,占81.1%。结论  微创碎吸引流术具有创伤小、术程短、安全可靠的优点。但其并发症是主要死亡原因,因此,早期防止并发症是微创术治疗成功关键。宁津县人民医院神经内科杨春杰
    关键词  高血压;脑出血;微创碎吸引流术;并发症
    中国分类号:     文献标识码 : 
    自2003年1月—2007年12月我院采用微创碎吸引流术治疗高血压性脑出血疗效满意。回顾临床资料进行分析,发现及时、有效地防治术后并发症,是提高手术疗效,降低病死率、病残率的重要因素。现分析报告如下。                                                            1 资料与方法
1.1 一般资料  本组148例,男85例,女63例,年龄35~84岁,平均62岁。有高血压病史143例,有糖尿病史30例,冠心病史13例,肺心病11例,意识清醒67例,昏迷81例(其中浅昏迷48例,中度昏迷12例,深度昏迷21例),出现脑疝26例,术前均行CT扫描定位,按田氏公式计算:出血量30~60ml 45例,61~80ml 67例,80~100ml 33例。100~140 ml 3例。其中破入脑室45例,占30.4%。手术时间:发病超早期(6h内)手术16例,早期(6~48h)手术119例,延期(48h以上)手术13例。
1.2手术方法  (1)利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针清除颅内血肿,其方法是根据头颅CT准确定位,在局麻下由电钻钻通颅骨并用穿刺针穿入血肿腔中心,先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分,然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿,冲洗时应等量置换;用尿激酶2万单位加生理盐水3毫升,地塞米松5毫克,经针形粉碎器喷注到血肿的各个部位,保留4小时后开放引流。血肿较大行双针引流,血肿破入脑室可加做同侧脑室额角引流根据复查CT结果,血肿基本清除后拔针(一般2 d~3 d拔针,如脑室穿刺4 d~6 d拔针)。                                                                          1. 3术后并发症及继发症:术后再出血16例.,应激性溃疡21例,肺部感染25例,泌尿系感染18例,肾功能衰竭3例,颅内感染3例,.脑心综合征13例,多脏器功能不全综合征(MODS)6例,同时有2种以上并发症者22例。                                         结果
    本组148 例发生并发症48例,死亡21例,占14.19%(其中放弃治疗、自动出院后死亡3例),男15例,女6例;年龄40~79岁,平均67岁。其中出血量(100 ml~140 ml)死亡3例,出血量(80 ml~100 ml)死亡11例,出血量(60 ml~80 ml)死亡4例。其中死于术后再出血5例均合并MODS,.应激性溃疡6例,肺部感染4例,颅内感染2例,肾功能衰竭及MODS 1例。术后恢复标准按ADL分级,Ⅰ级:完全恢复日常生活,38例;Ⅱ级:部分恢复,生活自理,49例;;Ⅲ级:.需人帮助.扶拐行走,37例;Ⅳ级:卧床但有意识级,1例;Ⅴ级:植物生存2例。Ⅰ~Ⅲ级.治疗效果满意,共124例,占81.1%。本组病例大多数能得到随访。

讨论
    高血压脑出血是中老年人的常见病,具有高发病率、高病死率、高致残率等特点。,内科保守治疗成活率极低,开颅手术创伤大病死率也高达28%~48%[1],而应用YLI型一次性颅内血肿粉碎穿刺治疗的确取得好效果,该方法有创伤小、操作简便、耐受性好等优点,特别适用基层医院,但如何防止术后并发症,及时正确处理并发症是降低死亡率,致残率的关键。
3.1再出血的防治;再出血是患者致死的重要原因,也是临床医师最担心的问题。术中有新鲜血液流出,术后复查CT大于术前血舯量,说明有再出血。需立即进行治疗。本组再出血16例,其中8例为实施穿刺术时出现。3例为术后冲洗抽吸时出现。经应用肾上腺素和立止血冲洗后迅速得到控制,另3例血肿部分清除后在闭管期间再出血,2例是术后对侧出血。再出血原因;1手术离发病时间过短,本组有5例是发病6小时内手术,术中出血,因过早手术破裂的血管闭合不牢,易致再出血。有的高血压脑出血在6h内出血尚未停止[2],且有报导在发病6h内行微创术再出血发生率高于6h后穿刺者[3],故穿刺时机必须具体问题具体分析,如病情允许在6 h后穿刺更稳妥,2首次清除量过大[4] 首次抽吸量应结合手术时间而定,发病6h之内者凝血尚未充分,此期若减压太快,失去了血肿对原出血动脉动的衬托作用易造成术后再出血,此期血肿清除量应小于原血肿量的40%。发病6-8h手术清除量应小于原血肿量的70%,延期手术(48h后)尽量抽吸。我们的经验是抽吸量30%~40%时改用生理盐水冲洗,严格等量交换量出为入。3术中抽吸负压过大,抽吸过程中应有一定间隙,防止血肿腔内压力在短时间内下降太快。我们体会抽吸负压小于5ml较安全,切勿强行抽吸。我们曾遇2例患者因抽吸负压超过5ml,术中发现新鲜血液,4术前术后的血压管理对防止术后再出血至关重要。脑出血急性期血压不稳定、波动大,术前术后注意血压监测,术前血压控制在140-170/75-90mmHg较合适[5],切勿低于患者的基础血压。躁动不安者给予安定10mg缓慢静注,尽量避免应用氯丙嗪,因为高血压脑出血患者对氯丙嗪较敏感,使血压降低明显,同时不利于病情的观察。难于控制的血压,可选用硝酸甘油经微量泵持续缓慢静脉滴注,维持血压稳定。术后收缩压控制在190mmHg以下,勿低于基础血压。舒张压与术后再出血无相关性。5引流袋放置,微创术后24h内应将引流袋放置在枕边平面,术后24~48h将引流袋高于头平面5cm左右,避免术后短时间排空过快或负压引流引起再出血。
3.2应激性溃疡防治 应激性溃疡是术后常见并发症,也是患者死亡主要原因[6]。其发生与胃酸分泌亢进有直接关系。主要原因是高颅压或损伤直接作用于丘脑下部前区—通过迷走神经背核—刺激迷走神经兴奋,或损伤丘脑下部后区—经脑下垂体通路—肾上腺途径—刺激胃酸分泌。Nortoh指出,直接作用于迷走神经的颅内高压,是发生Cushing氏溃疡的重要原因,一旦发生,常伴有休克,影响预后。所以我们常规入院术前留置胃管,有呕吐者胃肠减压回抽胃液鉴别有无消化道出血,患者病情稳定时可鼻饲,胃肠营养,一旦发现有上消化道出血出血应尽早地使用H2受体拮抗剂,洛赛克,并及时降低颅内压,及时补充血容量,防止低脑灌注压造成的损伤,胃管内给予冰盐水50ml+云南白药1g,6h后重复注入,本组21例发生上消化道出血,仅有6例死亡。
3.3防止呼吸系统并发症 脑出血尤其伴意识障碍的病人易并发肺部感染或阻塞性肺不张。因脑出血可造成丘脑下部或脑干受损使内脏植物神经功能紊乱,早期出现严重肺水肿,肺淤血,肺及气管内淤积大量分泌物,细菌易在其中繁殖引起肺炎。2意识障碍咳嗽反射消失,口咽气管内分泌物和吸入物不能充分排出发吸入肺炎或窒息。因此预防肺部感染,保持呼吸道通畅,及时行气管切开解除呼吸道阻塞,合理应用抗生素是抢救成功关键。.本组肺感染21例,16例行气管切开气管切开,有2例因未及时气管切开造成脑缺氧脑水肿加重死亡。
3.4防止颅内感染 本组3例发生颅内感染,2例死亡。其原因有不可控因素;如患者长期高血压,组织器官老化,功能减退且多合并糖尿病,肺心病等;可控因素;消毒不严格,头皮灼伤,引流管返流等因素。故穿刺时应严格消毒,钻颅时间一般10~15s,否则应暂时停钻,必要时给于盐水降温以防头皮灼伤,穿刺进针时注意深度。不应过分压迫头皮。拔针后头皮穿刺点一期清创缝合。如发生感染及时给予抗生素,腰穿引流脑脊液,鞘内给药,颅内脓肿发生时行手术切除。
3.5防止肾功能衰竭,MODS  脑出血开始多表现单一器官损害,继而导致2个以上器官衰竭,以肾功能衰竭最为常见。主要预防措施有:围手术期了解肾功能情况;如有肾功能异常应避免直接或间接影响肾功能药物;减少甘露醇用量甚致不用,应用其他脱水剂。避免使用氨基糖甙类抗生素,706代血浆等药物;加强器官保护注意水电解质平衡;血糖过高应及时应用胰岛素。
4、参考文献
[1]王忠诚,吴中学,赵继中 等 。高血压脑出血预后的影响因素分析。中华神经外科杂志,1996,6(增刊):173。
[2] 李铁山,乾仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[j]。国外医学脑血管疾病分册,1999,7(2):95-96.
[3]康宁,李艳琴。穿刺引流术治疗高血压脑出血42例疗效分析[j]。中国神经精神疾病杂志,2001,27(4):
313
[4]康宁,李艳琴。关于颅内血肿微创术后防治的几点体会[j]。中风与神经疾病杂志,2002。19(5):316。
[5]刘小林,陈惠芳,李小英。微创清除术治疗高血压脑出血病人的观察与护理[J]。中华护理杂志,2002,37(1);60                                                             [6] 李庆之.高血压脑出血术后并发消化道出血54例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(15):3607-3608.                                                                     



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发表于:2011-05-27 21:35

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