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医学科普

贲门失迟缓症--小手术、重细节、偶凶险

发表者:杨光煜 4353人已读

1.     概念

       贲门失迟缓症是一种原发性的食管的运动功能障碍性疾病,特征是食管下括约肌(LES)张力亢进,在进食的时候不能完全松弛及食管体的蠕动停止,导致食管梗阻。

2.     病因

       贲门失迟缓是一种神经源性疾病之一,是食管神经肌肉的功能失调,导致贲门(或食管下)括约肌不能正常工作。贲门括约肌位于食管和胃之间,在人体中起着“关卡”作用,即当人们吞咽食物时,及时开放,允许食物由食管进入胃内;并在吞咽食物完成后,及时关闭,防止胃内食物返流回食管。广西医科大学第二附属医院心胸外科杨光煜

       贲门失迟缓的病人由于食管神经肌肉的功能失调,贲门括约肌不能正常工作。在吞咽食物到达贲门时贲门括约肌不能完全开放(即迟缓不良),导致食物不能顺利通过贲门,出现吞咽困难。或贲门括约肌在食管运送食物后不能及时关闭而出现胃内食物返流回食管,出现呕吐、疼痛等。

       长期的食管下端梗阻导致肌层增厚,食管粘膜因炎症与肌层粘连,及食管上段扩张。

       贲门失迟缓的治疗的主要目的是恢复贲门括约肌“关卡”作用,主要治疗方式为Heller手术——食管下段贲门肌层切开,肌层与粘膜剥离。

3.辅助检查

(1) 钡餐造影:食管下部轻度扩张,食管下括约肌不能松弛,呈“鸟嘴状”改变(如图示)

(2)胃镜检查:食管下段管腔宽敞,粘膜水肿增厚,不同程度的炎性改变,贲门狭小(如图示)

                                  

4.治疗措施

  (1) 保守治疗,扩张治疗,肉毒杆菌素括约肌注射等,但效果均不理想。

  (2) 手术治疗:Heller手术——食管下段贲门肌层切开。

                           

5.手术要点(细节)

(1)术前用大号胃管充分排空胃。

(2)胃壁的切口不宜过长,向下到胃横静脉为宜。

(3)食管下段切口不宜过短,有可能导致肌层切开不完全,6~8cm为宜。

(4)胃底切口长度小于1cm。

(5)游离下段食管肌层达到其周径的50%左右。

6.Heller手术:

     Heller手术创伤较小,只需切开食管下段贲门肌层长6-8cm并剥离肌层与粘膜粘连,但要松解肌层达到其周径的50%。   

     如果没有完全切开肌层,不能有效缓解吞咽困难症状,并容易复发。

     严重的贲门失迟缓症由于食管下段肌层与粘膜层的粘连严重(如图示),而且此类患者还伴有肌层重度增厚。术中不易完全切开肌层,并在剥离肌层与粘膜层时容易导致粘膜破裂或粘膜厚薄不一,这是术后容易出现粘膜撕裂的原因之一。这中情况更应该注意术后的胃肠减压。

     一般来说术后患者有鼻胃管减压,如管子无效,手术后数小时甚至1天无一滴消化液引流出,这种情况如被漠视,是十分危险的。一旦患者发生恶心、呕吐,胃内容物巨大压力足以使贲门粘膜破裂。我们也曾有过这方面的教训。

                                                  

     我科曾于去年收治一位严重贲门失迟缓女性患者,入院后完善相关检查后于胸腔镜下行食管下段贲门肌层切开术(Heller手术),术后胃管引流良好,恢复顺利。但就在患者即将出院的前一天(约术后第7天)晚上十点,患者于恶心后突然出现左侧胸痛,行左胸腔穿刺后抽出胃液样积液。第二天早上急行造影检查后确诊为“贲门失迟缓术后食管粘膜破裂,左侧脓胸”,这种并发症出现后相当凶险。食管粘膜破裂、脓胸食管破裂修补国内外成功率较低,大部分术后出现再瘘。由于我们及时发现并行“食管破裂修补术”,术后没有出现再瘘,顺利恢复,一期愈合。不巧的是,由于修补破口时,采用“分层全层密缝”的方法,有一针缝线挂住了食管内胃管上,患者术后在拔除胃管时发现。几天后,在胃镜直视下剪断缝线,顺利拔除胃管,患者康复出院。

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发表于:2011-10-09 22:08

患者评价
  • 默认头像
    w***m 2013-08-27

    通俗易懂

  • 默认头像
    游** 2011-10-25

    言简意赅,发人深省!

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