维生素AD新观点

维生素A和维生素D是婴幼儿、儿童生长发育所必需的两种重要营养素，与儿童健康息息相关，缺乏或不足将会影响儿童的视觉、骨骼、免疫、造血等系统的发育，甚至导致疾病的发生。随着儿童保健工作的深入开展，我国儿童维生素A、D缺乏的相关研究逐渐成为新的热点。山东省微量元素科学研究会儿童健康专业委员会近期在济南举办了“维生素A、D缺乏防治进展专题研讨会”。会议期间邀请到了多位国内儿童营养、儿童保健和儿科临床领域的知名专家，就儿童维生素A、D缺乏防治新进展及常见问题开展了专题讨论。

视点一 我国儿童维生素A缺乏形势依然严峻

全国14省市6岁以下儿童维生素A缺乏率及边缘缺乏率达50%以上，而6个月以下婴儿缺乏率高达80%。中国居民营养与健康状况调查报告显示，我国3-12岁儿童维生素A缺乏及边缘缺乏率高达50%以上，且农村明显高于城市。2008年针对山东省临沂市的流行病学调查数据显示，7个月-3岁的婴幼儿维生素A缺乏及边缘缺乏率高达60%以上。首都儿科研究所对67例体检儿血清维生素A、25羟维生素D的检测结果显示，低月龄组的婴幼儿的维生素A缺乏率较高（68.8%），纯母乳喂养儿的维生素A和维生素D缺乏率均较高（60.0%、33.3%），这与我国乳母的维生素A营养水平普遍偏低密切相关。

我国维生素A和维生素D营养状况仍不容乐观，应针对高危人群及时施加干预以预防维生素缺乏症的发生。

视点二 我国母乳中维生素A含量远低于世界平均水平

包括中国母乳样本的世界各地产后15天-3月龄母乳样品，维生素A平均水平范围为297-825 ug/L，荟萃分析浓度平均值为444.0±114.6 ug/L。研究显示，中国母乳样本中维生素A的含量远低于世界平均水平，仅为297 ug/L，而实际上国内报告母乳维生素A含量更低，这可能是导致我国婴幼儿普遍维生素A缺乏的原因。

2013年版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》婴儿维生素A的AI值是按照世界平均值及我国维生素A理想的目标400 ug/L作为基础计算的，0-6个月婴儿按每日母乳量按照750 ml计算，7-12个月婴儿按每日母乳量按照600 ml计算，而从我国实际的国情来看，纯母乳喂养的婴儿维生素A的摄入量可能更低，远达不到推荐的参考摄入量。

视点三 国际对维生素A补充的建议

目前国际上关于婴幼儿维生素A的补充剂量，采取的是定期大剂量的补充法，即每4-6个月补充一次，每次10-20万IU，针对不同月龄，给予不同的剂量。

补充维生素A的益处在于：在维生素A缺乏地区普遍补充维生素A可使5岁以下儿童死亡率降低23%，孕产妇死亡率降低44%，麻疹患儿补充维生素A后死亡率下降50%。维生素A缺乏的哺乳母亲一次性30万IU维生素A胶囊服用，可提高母亲体内维生素A的贮存量，母乳内维生素A水平和母乳喂养婴儿血清维生素A水平，并使婴儿死亡率降低30%。

视点四 我国对维生素A补充的建议

2013年《维生素A缺乏的诊断、治疗及预防建议》提出了维生素A缺乏的一级预防和二级预防策略：

一级预防：每日膳食中的维生素A摄入量应达到RNI。提倡母乳喂养，并应在出生后及时添加维生素A和D，对母乳不足或无母乳的孩子指导其食用配方奶粉。在维生素A缺乏的高危地区，以及患有麻疹、腹泻、呼吸道感染、水痘等其他严重感染性疾病或蛋白质-能量营养不良的高危人群中执行预防性维生素A补充。

二级预防：针对早期可疑病例，进一步进行相对剂量反应试验（RDR试验）、暗适应检测等，对亚临床及边缘型维生素A缺乏者，除增加膳食中维生素A及β胡萝卜素的摄入外，可每天服用维生素A 1500-2000 IU，与1995年我国《亚临床状态维生素A缺乏的防治方案》中推荐的剂量相同。

视点五 我国对维生素D补充的建议

2015年最新的《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》中针对胎儿期、儿童期和高危人群维生素D的补充同样给出了明确的建议：

胎儿期：于妊娠后3个月补充维生素D 800~1000 IU/d，同时服用钙剂。如有条件，应监测血清25-(OH)D浓度，必要时应给予维生素D治疗，使25-(OH)D水平保持在正常范围。

儿童期：户外活动：平均户外活动应在1~2 h/d。6个月以内小婴儿不要直接阳光照射，以免皮肤损伤。维生素D补充：婴儿出生应该尽早开始补充维生素D 400~800 IU/d。

高危人群：早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充维生素D 800~1000 IU/d 。连用３个月后改为D 400~800 IU/d 。

根据健康婴幼儿每日的饮食摄入量进行推算，每日的维生素D摄入量在100 IU左右，与婴幼儿推荐摄入量存在较大差距，因此还需要额外进行补充，避免佝偻病的发生。此外，如果佝偻病的治疗结果不理想，在排除了是否按时服药等因素影响下，还需考虑是否存在其他营养素合并缺乏的情况，如维生素A缺乏、铁缺乏或者锌缺乏。

视点六 维生素AD同补具有协同作用

研究显示维生素A与骨质代谢存在密切关系。维生素A缺乏可使破骨细胞数目减少，成骨细胞的功能失控，导致骨膜骨质过度增生，骨腔变小。维生素D的活性产物1,25-二羟维生素D3能刺激骨细胞与破骨细胞的活动，促进钙的吸收。因此，维生素A与维生素D在促进儿童骨骼健康方面具有协同作用。

维生素A有助于保持呼吸道粘膜完整性，增强上皮组织的防御能力，并可提高免疫细胞功能、促进抗体生成。当维生素A 缺乏可导致机体呼道粘膜上皮细胞的生长和组织修复障碍，防御病原体侵袭的能力降低。维生素D是神经内分泌免疫调节激素，维生素D缺乏可引起机体正常的免疫功能损伤，抗感染能力下降，补充维生素D能够改善患儿免疫功能，提高抗感染能力。因此，维生素A与维生素D在促进儿童免疫功能方面具有协同作用。

由于我国维生素A和维生素D缺乏形势严峻，且维生素A和维生素D在儿童骨骼健康、免疫功能等方面具有协同的作用，因此建议我国维生素A和维生素D的补充采取同补的方式。

视点七 预防剂量的维生素AD是安全的

膳食营养素的参考摄入量（DRI）是一个相对宽泛的范围，在推荐摄入量（RNI）与可耐受最高摄入量（UL）之间都属于有效且绝对安全的摄入范围。很多医务工作者以及广大家长对于维生素A的安全剂量存在疑虑，担心持续每日补充会引起过量或中毒。正是这些误区导致了我国维生素A和维生素D缺乏防治工作存在一定阻力，摄入不足问题在婴幼儿、儿童群体中仍较为普遍，尤其是亚临床缺乏率居高不下。

需要说明的是，6岁以下儿童维生素A的合理摄入范围为1000-3000 IU/d，而中毒剂量为：婴幼儿一次摄入维生素A 30万IU以上即可发生急性中毒；每天摄入5-10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒。

目前我国针对维生素A和维生素D缺乏的防治主要是通过服用维生素AD滴剂进行补充（如伊可新）。有些儿保医生或者儿童家长担心AD同补会引起维生素A补充过量。我们通过对市场上10种维生素AD滴剂或者鱼肝油进行了分析，按照维生素A和维生素D 3:1的比例研制的维生素AD滴剂是十分安全的，0-1岁选择服用绿色的胶囊（维生素A含量1500 IU，维生素D 500 IU），1岁以上服用粉色的胶囊（维生素A含量2000 IU，维生素D含量700 IU）。

视点八 维生素A抗感染研究新进展

维生素A又称为“抗感染维生素”，维生素A缺乏与儿童感染性疾病的发生及严重程度密切相关。

维生素A缺乏可引起呼吸道上皮细胞分化及其完整性受损，并降低机体免疫功能，主要机制如下：①当VA缺乏时，呼吸道上皮细胞纤毛消失，出现鳞状上皮化生，腺体细胞功能失常，脱落细胞阻塞管腔，局部防御功能降低，易致病原体侵入，而反复发生感染。②当VA缺乏时，非特异性及特异性免疫系统受到影响，分泌性抗体IgA的生成减少，呼吸道粘膜局部抗感染作用下降，且T、B细胞的活化、增殖、分化功能降低，导致免疫功能受限。③VA缺乏可导致机体免疫功能减弱， 降低儿童的免疫力， 是造成反复呼道感染及哮喘发病的重要原因。同时，呼吸系统感染也可进一步使维生素A水平下降，形成恶性循环。

维生素A缺乏时人体特异及非特异免疫功能受损 , 消化道黏膜完整性遭到破坏, 病原易于侵袭而导致发病, 且发病率和发病程度随维生素A缺乏严重度的增加而加重。补充维生素A可促进肠黏膜上皮细胞的发育，增强对致病微生物的防御能力, 不但可减轻临床症状, 还有助于缩短病程, 减少腹泻复发。

视点九 维生素A在其他领域的研究新进展

维生素A缺乏与贫血的发生也有显著的相关性，缺铁性贫血与血清维生素A水平降低常常同时存在。 可能的机制如下： ①维生素A 缺乏影响运铁蛋白合成，使肝脏储存铁释放入血障碍，引起骨髓缺铁，致造血下降； ②维生素A 缺乏影响亚铁血红素合成时铁的利用，造成幼红细胞增殖分化障碍； ③维生素A 缺乏时机体对感染的易感性增加，从而抑制骨髓造血。

最新研究显示维生素A和维生素D对哮喘发作具有协同调节机制。维生素A对呼吸道上皮细胞的分化及其修复具有重要作用，缺乏维生素A 可使免疫细胞内视黄酸受体的表达下调，从而干扰机体的免疫功能，同时导致呼吸道上皮受损； 反复气道过敏原刺激可致维生素A大量消耗；呼吸道合胞病毒（RSV） 感染还能引起TH1/TH2免疫应答失衡，从而促进哮喘发作。而维生素A可增强TH1的细胞功能，调节并恢复TH1/TH2免疫应答平衡。

维生素A及其活性代谢产物在胎儿肺的分化、增生、发育、成熟及肺损伤的修复中起着至关重要的作用。维生素A是目前治疗支气管发育不良公认的药物( 推荐等级为A)。其主要机制为：①影响肺表面活性物质（PS）合成； ②影响Ⅱ型肺泡上皮细胞的合成； ③影响肺的肺泡化，增加肺泡数量，保持肺泡形态； ④促进肺的血管化。