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疾病指南

原发性胆汁性胆管炎的诊断和管理(2017EASL指南)

发表者:杨晴 12557人已读

原发性胆汁性胆管炎是一种以胆汁淤积为特点的慢性自身免疫性肝病,如果不治疗将会发展为胆汁性肝硬化。通常根据胆汁淤积的表现及血清抗线粒体抗体阳性做出诊断。由于患者不同的临床表现及病程,为保证对患者个性化治疗,需进行风险分层。治疗的目的是减缓疾病进程、防止发展至终末阶段和改善症状。目前减缓疾病的进展的药物包括已许可的治疗方案(熊去氧胆酸和奥贝胆酸)和超适应症用药的治疗方案(苯氧酸类和布地奈德)。本临床实践指南总结了对PBC患者进行结构化、终生性和个性化治疗重要性的依据及方法(图1),帮助临床医生诊断和有效管理患者。

1对胆汁淤积的诊断方法

(1)EASL推荐在评估生化检验提示胆汁淤积性肝病的患者时,应采集详细的病史和对其进行身体检查(III,1)。
(2)EASL推荐超声作为一线非侵入性影像诊断方法,以区分肝内外胆汁淤积(III,1)。
(3)EASL推荐对所有病因不明的胆汁淤积症患者,通过免疫荧光筛查AMA和PBC特异性ANA(III,1)。
(4)EASL推荐对病因不明的胆汁淤积症可使用MRCP进行影像学检查。超声内镜(EUS)可以替代MRCP来评估远端胆道疾病(III,1)。
(5) EASL推荐在血清学筛查和进一步影像学检查后,对仍然病因不明的肝内胆汁淤积患者进行肝活检(III,1)。
(6)EASL推荐必要时对适合患者进行遗传性胆汁淤积综合征的基因检测(III,1)。

2PBC初始诊断

(7)EASL推荐排除全身性疾病的成年胆汁淤积患者,可以依据ALP升高和AMA滴度>1:40诊断PBC(III,1)。
(8)EASL推荐在正确情况下,特异性ANA免疫荧光(核点型和核周型)或ELISA结果(sp100,gp210)的胆汁淤积患者可以诊断为AMA阴性PBC(III,1)。
(9)EASL不推荐进行肝活检来诊断PBC,除非不存在PBC特异性抗体,或怀疑合并AIH或NASH以及其他(通常是全身性的)合并症(III,1)。
(10)单独AMA反应不足以诊断PBC。EASL推荐,对肝脏血清检查正常的AMA阳性患者进行随访,每年对肝脏疾病进行生化评估(III,1)。

3在实践中PBC的预后工具:指导

(11)PBC的治疗宗旨是预防肝脏末期并发症并治疗相关症状(III,1)。
(12)对所有患者进行发生进展期PBC的风险评估(III,1)。
(13) 发生PBC并发症的风险最大的患者是对治疗生化应答不充分和肝硬化的患者(II-2,1)。
(14)应认识到对治疗生化应答不充分的最严重危险因素是诊断年龄较小(例如,<45岁=和晚期阶段(III,1)。
(15)在基线时和随访期间使用非侵入性检测(胆红素、碱性磷酸酶、AST、白蛋白、血小板计数和弹性成像)来评估所有患者的疾病阶段(III,1)。
(16)血清胆红素和ALP升高可作为PBC患者结局的替代标志物,常规生物化学和血液学指标应巩固临床方法对个体疾病进展风险进行分层(II-2,1)。
(17)ALP<1.5 ULN、胆红素正常的早期PBC患者接受UDCA治疗一年后的无移植生存率与对照健康人群无显着差异(II-2,1)。
(18)使用弹性成像和风险评分(如GLOBE和UK-PBC评分)有助于更好地界定患者未来出现晚期肝病并发症的个体风险(III,1)。

4治疗:减缓疾病进展的治疗

(19)所有PBC患者应以口服UDCA 13-15 mg/kg·d作为一线药物治疗(I,1)。
(20)在一项III期研究中,ALP>1.67 ULN和/或胆红素升高<2 ULN的患者口服OCA的生化疗效证据已得到证实。口服OCA已经有条件地被批准联合UDCA用于对UDCA应答不佳的PBC患者,或单药用于无法耐受UDCA的PBC成人患者。EASL推荐了其在该类患者中的使用剂量(初始剂量5mg;根据6个月后的耐受性逐渐加量至10mg)(I,2)。
(21)尚未公布布地奈德(用于非肝硬化患者)、苯扎贝特以及两者联合UDCA的III期随机试验数据;EASL目前针对治疗方案未作出推荐(II-2,2)。

5特殊情况:妊娠

(22)所有怀孕患者进行专家咨询以指导治疗,值得注意的是非肝硬化PBC患者一般能够耐受妊娠,EASL建议在妊娠期间可继续使用UDCA。瘙痒管理很重要,可能需要专家意见,指出妊娠晚期已有专家使用利福平(III,1)。
(23)肝硬化患者妊娠期间发生母体和胎儿并发症的风险较高。 EASL推荐对患者进行孕前咨询和相关专家监测(III,1)。

6具有自身免疫性肝炎特点的PBC

(24)约10%的PBC患者可能出现AIH的临床表现,大多数情况下同时存在,但有时甚至在PBC诊断后数年出现。 EASL推荐在确认AIH特征时必须进行肝活检,ALT和/或IgG不成比例升高患者也可考虑肝活检(III,1)。
(25)除了UDCA外,伴有PBC和AIH典型特征的患者可能受益于免疫抑制治疗。EASL推荐严重界面肝炎患者进行免疫抑制治疗,中度界面性肝炎患者可考虑。 EASL推荐询问并告知患者免疫抑制治疗的副作用(III,2)。

7症状与肝外表现的管理

(26)评估所有患者的症状,特别是瘙痒、干燥和疲劳。尽管终末期肝病与进行性症状负担相关,但症状的严重程度与PBC的疾病阶段不一定相关(III,1)。
(27)对瘙痒进行逐步治疗。EASL推荐将严重瘙痒症患者转诊到专家中心(III,1)。
(28)仅有具有局限性,但考虑到安全性仍推荐消胆安作为治疗瘙痒症的一线治疗,应注意避免与其它药物相互作用(II-2,1)。
(29)利福平作为瘙痒症的二线治疗药物,剂量为每天150 mg-300 mg。因为潜在的肝毒性,EASL推荐在初次使用后(药物开始后6和12周)和剂量增加后监测肝脏血清学检查,如果观察到肝毒性,应停药(II-2,1)。
(30)寻求和治疗疲劳、贫血、甲状腺功能减退和睡眠障碍相关和替代病因(III,1)。
(31)建议疲劳患者开发的应对策略,包括社会隔离障,但可复合疲劳效应(III,2)。
(32)干燥症状可显著降低患者的生活质量;可考虑转诊至专科临床医生(III,1)。
(33)无论疾病严重程度如何,具有耐药症状的患者应转诊进行专科治疗(III,1)。

8肝脏疾病并发症的管理

(34)注意所有PBC患者的骨质疏松症的风险(III,1)。
(35)作为评估骨质疏松症风险的一部分,考虑在初诊和随访时使用DEXA来评估骨密度(III,1)。
(36)根据当地情况,建议PBC患者补充钙和维生素D(III,2)。
(37)双膦酸盐用于PBC患者安全有效,但骨质疏松症骨折风险明显升高,EASL推荐静脉曲张患者慎用。 EASL建议按照特定的骨质疏松指南进行治疗(II-2,1)。
(38)PBC患者可能发生脂溶性维生素吸收不良,特别是长期黄疸的患者。应基于个体因素进行补充(III,2)。
(39)高脂血症是胆汁郁积的一个特征,没有实质证据支持PBC患者心血管疾病的风险升高。对PBC合并代谢综合征(高胆固醇、低HDL胆固醇和高LDL胆固醇)的亚组患者中,推荐在个案基础上采用降低胆固醇的药物治疗(III,2)。
(40)EASL推荐,Baveno-VI关于静脉曲张筛查和管理的指南同样适用于PBC患者(III,2)。
(41)EASL推荐针对疑似肝硬化患者,按照EASL指南进行HCC监测(III,2)。
(42)出现肝硬化并发症(例如胆红素值持续升高>50mmol/L或3mg/dl或MELD>15)或者药物难以控制的严重瘙痒的患者,考虑进行肝移植评估。(II-2,1)。
(43)针对肝移植后经证实复发或可能复发的PBC患者,UDCA的使用安全且可改善肝脏生物化学(II-2,2)。
(44)所有PBC患者都应该进行结构化的终身随访,认识到患者的疾病进展不同,可能需要不同程度的护理(III,1)。
(45)建议根据这些指导方针,为PBC建立护理方法(III,2)。
(46) 治疗PBC患者的临床医生应使用标准化的临床审核工具来对患者提供的质量进行培训和改善(III,2)。
(47) 应向患有PBC的患者通报患者支持小组提供的支持,包括获得患者教育材料(III,2)。
----摘自2017年5月《临床肝胆病》

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发表于:2017-05-23 14:58

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