脑脓肿破入脑室一例报告

杨欣刚、刘海龙、孙玉琳、安海龙、仲晓军、方锦才

(武警浙江总队医院神经外科，浙江嘉兴314000)

关键词：脑脓肿 脑室 置管引流

脑脓肿破入脑室系统是脑脓肿最严重的并发症，死亡率极高。其发生率在O～31 %，死亡率近8O %。^[1]作者医院神经外科救治l例脑脓肿破入脑室患者，预后良好。

1 病例摘要：患者男，45岁，以头痛、头昏2 天收入院。急行腰穿，测压力为310毫米水柱，脑脊液为黄绿色，脑脊液常规：白细胞 9.35×10⁹/L，中性粒细胞 94％，潘氏试验强阳性；脑脊液生化：糖 0.1mmol/l，氯 97.6mmol/l，蛋白 3923mg/l，乳酸脱氢酶 293U/L，脑脊液涂片及培养均未见异常；头颅增强MRI：左侧侧脑室前角旁脓肿，脑膜广泛强化，脑室积脓（图1、2）；诊断为脑脓肿破入脑室，先后予罗氏芬（2克/次，1次/12小时，静脉滴注）、氨苄西林舒巴坦（3克/次，1次/12小时，静脉滴注）、万古霉素（1克/次，1次/12小时，静脉滴注）抗感染，头痛减轻，但逐渐出现精神异常，有时伴有胡言乱语，于入院第三天开始出现高热，最高超过39℃，伴有精神明显异常、意识模糊、呕吐、呃逆。立即给予行侧脑室穿刺外引流术，引流管自脓肿同侧侧脑室后角穿入，到达同侧前角后再进入脓肿腔，同时引流脓肿腔及脑室内脓液（图3），引流出黄白色较稠厚脓液，并置管引流，术后抗生素改为替考拉宁、替硝唑抗感染治疗。术后第二天患者精神意识状态好转， 脑脊液化验各项指标不同程度好转，但引流出的脓液仍未培养出结果。术后1周 给予腰椎穿刺置管行腰部椎管内蛛网膜下腔引流，脑室外引流与腰蛛网膜下腔引流总量每日控制在150-200ml，其中脑室外引流量控制在50ml左右，腰蛛网膜下腔（即腰大池）引流量保持在100ml左右。并辅助给予庆大霉素脑室内注射。方法为：8万u庆大霉素加入到100ml生理盐水中混匀，取3-5ml（或者16万u庆大霉素加入到100ml生理盐水中混匀，取1ml）通过引流管缓慢注射到脑室内，每日1次。期间多次行脑脊液常规、脑脊液细菌培养，细菌培养均为阴性，脑脊液常规白细胞数逐渐下降。患者精神进食好转，体温逐渐正常，血象白细胞正常，脑脊液白细胞在0.03×10⁹/L左右，病情较前明显好转，庆大霉素脑室内注射1周后给予停用，脑室外引流管放置2周后给予拔除。复查头颅MRI提示脑脓肿腔消失，脑室内积脓明显减少，脑膜强化好转（图4）。腰蛛网膜下腔引流管每日引流量控制在150ml左右，直致脑脊液白细胞连续3次小于0.01×10⁹/L后给予拔除，之后间隔一周左右行腰穿测定脑脊液常规，分别测定三次均在正常范围后给予出院。

2 讨论：脑脓肿包膜在近大脑皮质处，因血管丰富包膜形成较厚，而在白质深处的脑室旁则较薄，因此脑脓肿易向脑室侧破溃。其危险因素包括脓肿位于脑表面或接近脑室、治疗前神经功能障碍严重、机体免疫力低下和血源性感染，诱发因素包括用力、咳嗽、脑室造影或不恰当的腰穿和脓肿穿刺等^[2]。临床主要表现

为突然高热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征，部分出现角弓反张、癫痫等。增强CT或MRI发现脑室侧脓肿壁薄，脑室内强化影。脑脓肿破入脑室治疗困难，预后

差。有研究提出动态观察脑脓肿影像变化、监测颅内压、合理制定治疗方案可预防破溃。此例患者入院即发现脑室内积脓，脑膜强化，存在严重的化脓性脑室炎及脑膜炎。虽经早期采取积极合理的抗菌治疗，但病情仍无缓解，经脑室穿刺引流及腰穿置管持续外引流，配合足量、足疗程、联合抗菌药物治疗奏效明显。由此作者建议，对脑脓肿破入脑室患者应尽早行脑室及脓肿腔穿刺引流及腰穿置管外引流，可在短时间内控制中枢神经系统感染，减少并发症，降低死亡率，提高患者术后生活质量，因此是控制中枢神经系统感染简单、安全、有效的方法^[3]。

【参考文献】

[1]郑崢，宿英英，于爱红.脑脓肿破入脑室一例报告.中国神经免疫学和神经病学杂志，2005，5（3）：184

[2]周良辅，现代神经外科学。上海：复旦大学出版社，2004.302

[3] 董月青，何学礼，刘辉 等. 联合应用脑室、腰穿置管抗生素冲洗治疗

中枢神经系统感染11例.武警医学，2000，9（11）：537