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学术前沿

过敏性鼻炎存在的误区

发表者:杨引通 8976人已读

   一、存在着诊断不全或误诊以及哮喘难以分型的问题

 

       当一个过敏性鼻炎哮喘综合症(Combined Allergic Rhinitis and Asthma SyndromeCARAS)患者去呼吸内科治疗哮喘时,由于呼吸科医生的专业所限,势必不同程度地忽略过敏性鼻炎的诊断和治疗。同样,去耳鼻喉科看过敏性鼻炎也会出现不同程度忽视哮喘的情况。而提出过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断后,两个科的医生都会将这两个疾病联合起来,从而对过敏性鼻炎哮喘进行联合诊断,这对患者的上、下气道过敏性炎症的全面诊断是非常有利的。例如,当一个哮喘处于亚临床状态的过敏性鼻炎患者就诊于耳鼻咽喉科时,医生在考虑到过敏性鼻炎哮喘综合症这个诊断后,会给病人及时进行气道反应性测定,早期发现隐匿性哮喘,从而及时采取措施预防哮喘的发生。西安市人民医院(西安市第四医院)耳鼻喉科杨引通

      过去大多数学者将哮喘的气道炎症笼统归为非特异性炎症范畴。根据过敏性鼻炎哮喘综合症新概念的提出,哮喘气道炎症的性质变的更加明确,可以认为只要哮喘患者被诊断为合并过敏性鼻炎后,其气道炎症的性质可以肯定属于过敏性炎症。目前,过敏性气道炎症这一概念已经得到了较为广泛的认可,这将对哮喘性质的界定具有重要价值。由于临床上区别哮喘的性质有一定困难,假如医生发现一个患者过敏性鼻炎哮喘同时存在时,应考虑首先其哮喘是过敏性的。提出过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断可避免了以往的诊断不全或误诊现象。根据先天的特应性(atopy)和后天形成的变态反应是发生过敏性鼻炎哮喘的共同基础。有人提出了特应性综合症(Atopic syndrome)的新概念,包括哮喘、过敏性鼻炎湿疹。个体或家族倾向对低剂量过敏原产生IgE抗体应答,并发展出典型的过敏症状,如哮喘、鼻结膜炎、湿疹/皮炎。80%以上的儿童哮喘和相当比例的成人哮喘为变应性机制介导的。但临床上并不是所有哮喘患者都呈IgE 阳性反应。所以在提出CARAS后,从呼吸科角度即可将哮喘分为过敏性哮喘和非过敏性哮喘,并建议停用外源性(extrinsic/exogenous)和内源性(intrinsic/endogenous哮喘的医学名词。

 

    二、存在着治疗不全或误治

   
    由于目前对过敏性鼻炎哮喘综合症的分科治疗存在着诊断不全或误诊,肯定会导致治疗不全或误治,这显然不利于过敏性疾病的治疗和康复。
     随着过敏性鼻炎哮喘综合症诊断名称的提出,无论医生还是患者都将意识到了过敏性鼻炎对下呼吸道的重要影响,意识到当患有过敏性鼻炎的时就应采取有效的预防和治疗措施以防止炎症向下呼吸道蔓延而早期预防哮喘。而且借助口鼻两用储雾罐(spacer)经鼻腔吸入同时治疗过敏性鼻炎哮喘,具有用药剂量少、疗效好、使用方便和副作用少等优点,所以已成为防治CARAS的主要给药方式。
     随着过敏性鼻炎哮喘综合征诊断名称的提出,各科医生诊疗的侧重点会从局部抗炎治疗方面转向从预防和控制特应症的基因治疗和免疫调节治疗入手,近年来开发的Xolair和抗白三烯药物就是成功的药物。这也将极大地推动哮喘和过敏性鼻炎免疫药理学的研究。如果治疗方法得当,绝大多数过敏性鼻炎患者可以避免发展成支气管哮喘。尤其对于少儿患者,其免疫系统尚未发育完善,及时正确治疗并配合预防措施,完全可以在青春期前控制病情的发展。尤其是对已证实有气道高反应性的病人,治疗更需长期化、系统化。临床已经证实特异性免疫治疗具有降低气道高反应性、拮抗变应性炎症的作用。一旦确诊患者为过敏性鼻炎-哮喘综合症后,可以将过敏性鼻炎哮喘进行联合治疗,例如通过特异性免疫治疗过敏性鼻炎哮喘综合症,从调节免疫入手来改善患者的过敏性体质。 
  
    三、存在着延误患者病情和预后不良的危险 
  
    由于分科治疗存在着诊断和治疗不全或误诊误治的危险,也可能不同程度地延误患者病情,从而导致患者的预后不良。这一点在过敏性鼻炎显得更为重要。对于处在哮喘亚临床状态的过敏性鼻炎患者,如果早期通过气道反应性测定而确诊处于哮喘亚临床状态,及时采取积极而有效的预防和治疗,往往可以避免哮喘的发作,这无疑将可以大大改善过敏性鼻炎哮喘患者的预后。
     现代医学对哮喘的预防工作提出了更多、更广的要求,已认识到许多哮喘患者由于难以早期诊断而错过了早期处理的最佳时机,因此该诊断名称的提出将大大改善哮喘早期诊断的问题,从而让基本预防方案至少提高一级(由目前的三级提高到二级),同时让亚临床的哮喘患者尽早掌握一些基本自我预防和自我诊断方法,以使患者能在早期及时采取有效措施。
    对于过敏性鼻炎患者,我们应重视评估其发生过敏性哮喘的危险,反之,对于哮喘患者则应重视对过敏性鼻炎的治疗。如果提出过敏性鼻炎哮喘综合症这个诊断名称,可以使临床医生同时预防和治疗上、下呼吸道过敏性炎症,完善哮喘或过敏性鼻炎的治疗方案,特别是积极治疗过敏性鼻炎可以有效预防哮喘的发生或复发。由于我国目前过敏性鼻炎主要由耳鼻喉科医师诊治,而哮喘则主要由内科医师诊治,这种人为分割导致了过敏性鼻炎哮喘病不能同时得到有效治疗,为了开展过敏性鼻炎哮喘的综合治疗,许多国家和我国的许多城市成立了变态反应科或过敏性疾病防治中心,同时鼻科和呼吸内科之间也开始加强合作,开展了相应的临床研究和基础研究。临床上已经证实特异性免疫治疗具有降低气道高反应性、拮抗变应性炎症的作用,可以同时防治过敏性鼻炎哮喘,所以应尽早的、系统的采用特异性免疫治疗。实际上我们应该将过敏性鼻炎看成是一种全身性疾病,因此治疗方案宜全身治疗( 免疫治疗和抗过敏治疗)为主、局部抗炎治疗为辅,通过改善过敏性体质,通过控制鼻部过敏性炎症向下呼吸道发展,达到预防哮喘发作的目的。
 
    四、存在着浪费卫生和社会资源的问题
 
    分科治疗导致的诊疗费、医生劳务费的增加,交通费、重复检查以及重复治疗费用的浪费,误工误时等费用。分专业研究和分科诊疗所导致的医疗设备等资源的浪费。根据我国多年来进行的几项有关哮喘流行病学调查(包括儿童哮喘的调查)表明,我国哮喘的发病率根据地区不同在0.5-4%之间,保守估计全国的哮喘病患者应在1000万-1500万人以上。哮喘对社会经济的影响已经是不容忽视的问题,用于哮喘防治的费用在逐年增加,给世界各国带来了较严重的经济负担。我国目前尚无有关哮喘经济学的调查,但据美国90年代初的初步调查显示,仅美国一个国家每年用于哮喘防治的总费用就高达62亿美元,其中直接医疗费用(包括住院费、药费和医生费用)高达37亿美元左右,间接费用(包括其他辅助治疗、预防、护理和早亡的费用)高达25亿美元左右,误工、误学、心理障碍和生命质量降低所造成的经济浪费和无形损失更是无法计算。可见哮喘已经不单纯是一个医学问题,也已经成为引人注目的社会经济问题。
    药物经济学研究表明,哮喘的医疗费用大大高于过敏性鼻炎,而过敏性鼻炎一旦发展为过敏性哮喘哮喘反复发作,患者还可很快并发肺气肿、慢性阻塞性肺病,使医疗费用大大增加,患者不得不花比控制过敏性鼻炎多5-10倍的费用来治疗哮喘肺气肿,且效果不理想。所以提出过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断名称后,把过敏性鼻炎作为哮喘的早期症状而加以重视,及时进行早期预防和治疗,这将可以大大减少哮喘和慢性阻塞性肺病的发病率,从而大大降低哮喘的医疗总费用。
 
    五、其他
 
    医生诊断不全导致患者对医生的不信任、治疗的不全或不恰当导致的患者依从性差以及医患矛盾,并需要患者付出更多的费用和精力,使患者的生活质量和社交活动受到严重影响。如果将哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和湿疹分开治疗和管理可对患者的日常行动带来很大的麻烦与不便时,患者中断治疗的可能性增加,同时还可能构成医患之间有效交流的障碍,包括医生在面对疗效不佳或面对患者依从差时的挫折感,患者对疗效不佳的沮丧和抑郁感。各科医生是否了解过敏性鼻炎哮喘、过敏性结膜炎和湿疹的关系可直接影响CARAS的诊断和治疗效果。有研究发现变态反应科医生或对这几个病具有特别的兴趣和知识的医生所管理的患者,其以后转归较好,医生和患者也有有良好关系,患者对医生的信赖和对治疗的依从性更好。医生的全面知识和更完善的医疗行为可促使其与患者建立和睦的关系并改善患者心理障碍。

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发表于:2013-03-27 10:37

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