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杨育林   副主任医师 研究员

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施维群教授中医特色治疗肝著临证经验

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施维群教授中医特色治疗肝著临证经验                发表于《中西医结合肝病杂志》
杨育林    

施维群主任中医师是中国中西医结合学会肝病专业委员会委员,浙江省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员,浙江省中医药学会肝病分会副主任委员,目前为浙江省中医名科建设项目学科带头人、国家十一五重点专科建设项目学科带头人。从事中医、中西医结合临床38年,对慢乙肝的治疗有丰富的经验。施师认为慢性肝病的产生与人体脏腑经络之气血阴阳失调密切相关,临证中倡导内治之法当“谨察阴阳所在而调之,以平为期”;外治之法当辩证施治,调经气通百脉 。笔者有幸随师学习,亲聆教诲, 现将其治疗慢乙肝的经验体会,报道如下。浙江中医药大学附属第二医院肝病科杨育林
一、内治之法,和阴阳为其大法
1 补脾肾以滋元阴元阳

人体生命活动,全赖肾之元阴元阳的相互维系和推动。肾者水火之宅也,为脏腑阴阳之本,生命之源。《难经·八难》曰:“诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。”五脏六腑之阴,非肾阴不能滋助;五脏六腑之阳,非肾阳不能温养。因此肾阴为全身诸阴之本,肾阳为全身诸阳之根。肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏最终导致人体正气虚衰和疾病的发生。慢乙肝的发病关键在于人体正气虚衰,不足以抗御外邪,导致疫毒侵袭而发病,正所谓“邪之所凑,其气必虚”。正气亏虚虽与肾密切相关,肾为先天元气之根,然元气须依赖后天水谷精微之补充和滋养。《景岳全书·杂证谟·脾胃》中即有“凡先天之有不足者,但得后天培养之功,则补天之功,亦可居其强半。”施师认为治疗慢乙肝扶正之法在于调补脾肾,以平衡肾之元阴、元阳为要。临证常以黄芪、仙灵脾为调补脾肾之基础药对,仙灵脾温肾阳,黄芪补后天以滋先天。阳气根于阴,阴气根于阳;于阴中求阳,阳中求阴,临床当随证加减,以阴阳调和为期。肾阴虚者加用二至丸 、枸杞、生地、龟板等调补肾阴之品;阴虚日久,内必有虚热,故当佐以青蒿、鳖甲、知母、黄柏等退虚热之药。肾阳虚者可选用 附子、 肉桂 、仙茅、巴戟天等温补肾阳之品。阴阳两虚者用二仙汤、金匮肾气丸之类调和肾之阴阳。脾虚甚者加用四君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤之类。

2 祛邪毒以和阴阳

湿热蕴结是慢乙肝的发病基础,湿与热互结具有如油入面、缠绵难分、易于弥漫、盘根于气分、浸淫于血分的特点。湿为阴邪易伤人体之真阳,热为阳邪易耗伤人体之真阴,湿热蕴结日久最易导致人体脏腑气血阴阳失调。张子和所谓“论病首重邪气,治病必先祛邪”。临证中当谨守病机,将清热解毒利湿之法贯穿于治疗全程,使湿化热清,病邪渐祛,人体脏腑气血阴阳则渐趋平衡。临床在运用清热除湿法时,必须掌握好辨证要点,辨明湿与热的偏盛和消长变化, 随证加减,方能获佳效。施师认为慢乙肝多为本虚标实, 应用苦寒之剂时,药味不宜过多,时间不宜过久,病退即止,以防苦寒败胃。热甚者选用苦参、石见穿、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、马鞭草、重楼等苦寒清热解毒利湿之品为主并酌佐健脾化湿、芳香化湿气、淡渗利湿之品;湿甚者在用半夏、苍术、白术、扁豆、厚朴等健脾化湿药的基础上酌选藿香、苏梗、石菖蒲、砂仁等芳香化湿和茯苓、猪苓、泽泻、车前子、金钱草等淡渗利湿药为主,另酌佐黄芩、黄连等苦寒清热解毒利湿之品;湿热并重者当清热解毒祛湿并重,清热毒而不碍湿,祛湿邪而不助热,如此治疗则使湿热得除,阴阳自调,顽疾亦得解也。

3 调肝肺之气机以和阴阳

施师认为调节肝肺之气机为平衡人体脏腑气血阴阳之枢纽所在。《素问.阴阳应象大论》曰“左右者,阴阳之道路也”,而 “肝生于左,肺藏于右”,是故肝肺者,阴阳之道路交通也。肝之正常升发,肺之正常肃降,关系到人体气机的升降运动,其为气机升降之枢纽。叶天士云:“人身气机合乎天地自然,肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展。” 肝肺两脏不仅在气机调节方面关系密切,而且经络相连,足厥阴肝经分支从肝分出,穿过膈肌,向上注入肺中,交于手太阴肺经。肺主气,手太阴肺经为十二经气血运行的起点;肝主藏血,足厥阴肝经为十二经气血运行的终点;因此肝肺两经与人体十二经脉气血运行变化密切相关。肝肺气机升降失常,则脏腑气血阴阳失调,引起脾胃功能失常,导致脾气不升、胃失和降、或腑气不通等证。故此临证之时当详察细辨,对证治之。临证常选用柴胡、郁金、香附、枳壳、厚朴、佛手等作为调节肝肺气机之基础药。肝肺之气机失调常导致大便闭塞不通,当选用大黄、枳实、厚朴、瓜蒌仁等行气导滞、润肠通便之药,盖肺与大肠相表里,腑气通则气机调和也。肝为体阴而用阳之脏,具体用药时切忌过用辛香燥烈之品,尤其病程长者,以防止肝阴亏损,当酌选芍药、生地、甘草、五味子等酸甘之药,此即柴胡疏肝散、四逆散之意也。肝木克土常导致脾胃功能失常,宜选用半夏、陈皮、苍白术、山药、鸡内金、神曲等健脾和胃之药与此同时酌加沙参、麦冬、石斛、玉竹、薄荷等养阴清肺、疏肝之品,此为一贯煎养阴柔肝、佐金以平木之要旨也。肝失调达,日久则气滞血淤,故调肝肺之气机同时适当选用当归、穿山甲、三七、丹参、赤芍、元胡、乳香、三棱、莪术等活血化淤行气止痛之药,此乃王清任立血府逐淤汤治诸疾之本义,盖气血畅通则阴阳调和,百病自除也!

二 、外治之法,调经气为其要旨
1 脏腑—经络--经气—“皮部” 

施师认为经络是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下之径路,亦为病邪出入之道路;经络乃脏腑之延伸,其运行于经脉之气为经气,属人体的正气范畴,经气源乎脏气,脏气借经气以互相通应,是故经气之变化关乎疾病之转归也。而经气在十二经脉中各有其分布规律和特点,《素问·皮部论》曰:“皮有分部”;“皮者,脉之部也”, “凡十二经络脉者,皮之部也”。 “皮部”就是十二经脉及其所属络脉在皮表的分区,也是十二经脉之经气散布所在。此处之“皮部”为经气散布之处的泛称,它可以是经络之腧穴(如期门、肝腧、足三里等);也可以是脏腑经气在某一局部之汇聚处(如耳部、脐部等);也可以是某处之皮肤黏膜(如鼻黏膜、肠黏膜)。因此可以通过辨病辨证来确定病变脏腑经气失调之 “皮部” 所在,用各种方法(如穴位注射、贴脐、灌肠等 )刺激经气失调之“皮部”调整各脏腑之经气,最终达到平衡阴阳治疗疾病的目的,此即中医外治之本质也。

2 外治之法调脏腑之经气以和阴阳

中医外治法与内治法相得益彰,并具有多途径多靶点治疗疾病的鲜明特色。临证中推崇“外治之理,即内治之理;外治之药即内治之药,所异者,法耳” 之观点,认为药物经“皮部”吸收的机理,分为经络传导和皮肤透入两类. 故在选择外治中药时遵循辨证论治的原则,适当选用辛香走窜和引经活络之品。肝著在临床上按西医分类可分为轻度、中度、重度。施师在治疗研究发现:肝著肝郁脾虚型以轻度多见;肝著湿热中阻型以中度多见,而肝著肝血瘀阻型则以重度多见。肝著肝郁脾虚型当选用:黄芪注射液注射足三里。其疗法为:黄芪注射液2ml, 隔日1次,每周2次,疗程为1个月,共3个疗程。足三里穴乃“足阳明胃经”之要穴,针刺之则有调理脾胃、补中益气、通经活络、扶正祛邪之功效。黄芪归肺、脾、肝、肾经,尤善补脾肺之气,今针药并用则扶正祛邪之力甚强也。肝著湿热中阻型当选用:中药“清肠合剂”(生大黄、熟附片、地榆炭、蒲公英)180ml保留灌肠,每日1次,疗程为一至二周。灌肠之药皆为辩证施治所选之药,其所异者,唯法耳,盖湿热中阻者当从下焦清其湿热,灌肠之法为药气借肠粘膜以速达病变脏腑经络之捷径也,是故“外治之药即内治之药”耳!肝著肝血瘀阻型当选用肝病治疗仪照射期门穴,每日一次,每次30分钟,每一个月为一疗程,共1-2个疗程。《灵枢·经脉》曰:”经脉者,所以决生死,处百病,调虚实,不可不通”, 期门者肝经之募穴,肝血瘀阻者肝经之不通畅也,是故选期门穴以红外线照射之,如此治之则经气通畅,气血阴阳调和,病愈不远矣!

三 、典型病例
吴某,男, 52岁, 2009年7月12日初诊。化验乙肝五项示:HBsAg、HBeAg、HBcAb(+),余(-); HBV-DNA1.9×10^5copy/mL;肝功能: TBIL54μmol/L, IBIL29μmol/L, ALT115μmol/L,AST98μmol/L,GGT 87μmol/L,余正常;B超示:肝实质弥漫性改变。自述:间断感两胁胀痛不适,情绪波动时尤明显,腰膝酸痛怕冷、餐后胃脘痞满不舒,四肢乏力,稍活动就出汗,大便干3日1次。查体:肝掌、蜘蛛痣(+),舌质红、苔薄黄腻、边有齿痕、伸舌时舌边流涎水, 舌下静脉曲张,脉弦数。诊断为慢性乙型病毒性肝炎。证属脾肾阳虚、肝肺气机失调兼湿热内蕴(湿重于热)。治当温补脾肾、调理肝肺兼以清热除湿。内治法予以:仙灵脾15g,仙茅15g ,杜仲15g,黄芪 20g,白术10g,防风10g,醋柴胡12g,郁金12 g,枳壳10g,厚朴15g,瓜蒌仁12g,元胡10 g,白芍15克,甘草6g,生地10g,当归12g,麦冬12g,焦六曲15 g,佛手9g,茯猪苓各15g,茵陈30g,泽泻15g,扁豆10 g,丹参15g,桔梗6g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。外治法予以: 黄芪注射液2ml, 足三里穴位注射,隔日1次,每周2次。7月19日复诊:两胁胀痛明显减轻,胃脘部无明显不适症状、胃纳佳,自觉仍有乏力但自汗较前好转,略感腰酸痛,大便糊状每日1次,舌淡红、苔薄黄腻,脉弦数。上方去当归、瓜蒌仁、茵陈,加党参15 g,牛膝15 g。7剂,水煎服,每日1剂。黄芪注射液2ml, 足三里穴位注射,隔日1次,每周2次。
7月26日三诊:患者无明显不适,查肝功能:TBIL 20μmol/L, IBIL 15μmol/L,ALT 53μmol/L,AST 56μmol/L,GGT 38μmol/L。效不更方,上药继服半月,肝功能基本正常,患者自觉一般情况良好,已无明显不适症状。
施师认为慢乙肝为人体脏腑气血阴阳失调,正气亏虚,湿热疫毒侵袭机体所致。腰为肾之府,肾阳虚则腰膝酸冷;肾阳虚则五脏六腑之阳失其温养,故以仙茅、仙灵脾温补先天之肾阳以养五脏六腑之阳;以杜仲、牛膝强腰膝壮筋骨。阳虚日久则气虚自汗,故以黄芪、白术、防风补脾肺之气固表止汗。肝失疏泄则心情抑郁、两胁胀痛,肺失肃降则腑气不通,故以柴胡、郁金、厚朴、枳壳、瓜蒌仁等调肝肺之气机以和全身脏腑气血之阴阳。肝为体阴而用阳之脏,方中以芍药、甘草、生地、麦冬、元胡 酸甘敛阴止痛、佐金平木,此亦为调和肝肺气机之法也。肝肺气机失调则气机不畅,日久则淤血阻络,故见肝掌、蛛丝痣、舌下静脉迂曲,方中以丹参、当归活血祛瘀通络脉以和气血阴阳。患者舌质红、苔薄黄腻、边有齿痕、伸舌时舌边流涎水,胃脘痞满不舒,乃湿热蕴于中焦,湿重于热之征,故当以猪茯苓、泽泻淡渗利湿,扁豆健脾化湿,茵陈清热利湿,并以焦六曲、佛手、白术等健脾和胃。桔梗有载药物舟楫之功能。足三里乃“足阳明胃经”之要穴也,黄芪归肺、脾、肝、肾经,善补脾肺之气,今之外治法针药并用则扶正祛邪、疏通经气、调整脏腑气血阴阳之功甚效。如此治疗则阴阳平衡、气血调和、湿热得除,诸症自消矣!

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发表于:2012-05-29 19:01

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