核心提示：患者于4个月前无明显诱因出现左足冰凉麻木，当水溅到左足部或衣服拂过左足部时可出现足部疼痛。患者诉说，患足常整天“毫无知觉”或有“僵硬感”。在外院行理疗、服用非甾体类镇痛药物等治疗无效，为求进一步治疗来我院就诊。

倪家骧1 任占杰1，2河南大学第一附属医院血液风湿科严匡华

1首都医科大学宣武医院疼痛科，2 山东潍坊医学院麻醉学系

1 病例简介

1.1 一般资料：女性，62岁。

1.2 主诉：左足部冰凉麻木伴痛觉敏感4个月。

1.3 现病史：患者于4个月前无明显诱因出现左足冰凉麻木，当水溅到左足部或衣服拂过左足部时可出现足部疼痛。患者诉说，患足常整天“毫无知觉”或有“僵硬感”。在外院行理疗、服用非甾体类镇痛药物等治疗无效，为求进一步治疗来我院就诊。

1.4 既往史：45岁时被诊断为糖尿病。一直服用二甲双胍治疗。

1.5 体格检查：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：双足肤色肉眼观正常，皮肤温度正常，动脉搏动良好。双足的轻触觉正常。用别针刺左足部做针刺试验时，患者迅速缩回足部，诉针刺时足部出现难以忍受的烧灼痛。

1.6 辅助检查：空腹血糖6.5mmol/L，血常规、凝血、肝肾功能、电解质无异常。多普勒血流检查和神经传导速度检查结果相对正常。

1.7 诊断：糖尿病神经病理性疼痛。

1.8 鉴别诊断

糖尿病神经病理性疼痛需与腰椎间盘突出症、下肢脉管炎等疾病引起的疼痛相鉴别。

1.8.1 腰椎间盘突出症

综合临床病史，体征和影像学检查。腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛以及按神经分布区域的皮肤感觉麻木。 直腿抬高较正常减少 50% ，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。与临床检查一致水平的影像学检查发现，如椎管造影， CT 或 MRI 等。

1.8.2 血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是一种四肢中、小动脉慢性闭塞性疾病，其病理变化为中、小动脉血管壁的节段性、非化脓性炎症伴动脉血管腔内血栓形成，管腔闭塞引起肢体远端缺血而产生疼痛。主要特征是：本病多发于男性青壮年;肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状;疼痛是本病的主要症状，表现为间歇性跛行和静息痛。

1.8.3 下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的一种表现，是中、老年人的常见血管病之一。其病理特点是腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉等大中动脉内膜增厚变硬，形成粥样斑块及钙化，以及继发血栓形成等，导致动脉管腔狭窄或闭塞，表现为下肢疼痛、肌肉酸痛无力、不能正常行走(即间歇性跛行)等。

2 病例分析

2.1 神经病理性疼痛的特点是烧灼感、痛觉过敏（hyperalgesia）和异常性疼痛（allodynia）。

2.2 周围神经病可由多种慢性内科疾病引起，例如糖尿病、甲状腺疾病、风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、癌症和人类免疫缺陷病毒感染。

2.3 带状疱疹后遗神经痛并发于30%左右的带状疱疹患者。早期应用抗病毒药物和阿米替林治疗，可将带状疱疹后遗神经痛的发生率降至最低。

2.4 复杂性局部疼痛综合征（既往称之为反射性交感神经营养不良性灼痛或交感神经维持性疼痛）是通过患者过度防护疼痛的肢体而发现的。

2.5 神经病理性疼痛的一线治疗药物主要是加巴喷丁和三环类抗抑郁药。

在临床实践中，神经病理性疼痛是第14种最常见的疼痛主诉。虽然目前有多种容易接受的治疗方法，但是像张女士这样的患者常得不到满意的护理。最近对神经病理性疼痛患者进行的一项调查显示，大部分患者未得到充分的治疗。在对调查有回应的患者中，有73%报告疼痛控制不理想。另外，有25%从未接受过正规治疗，包括应用抗癫痫药（antiepileptic drugs，AEDs）、抗抑郁药或阿片类药物。虽然目前普遍认为AEDs和抗抑郁药是有效的一线治疗药物，但是72%的神经病理性疼痛患者从未应用过AEDs，60%的神经病理性疼痛患者从未应用过三环类抗抑郁药。

3 相关文献复习

神经病（neuropathy）常与多种内科疾病相伴发，如糖尿病、RA和甲状腺疾病。神经病还可由周围神经损伤引起。如果通过询问病史证实患者患有常见的神经病合并症，则神经病是引起慢性疼痛病因的可能性较大，尤其是肢体疼痛。

3.1 定义

神经病理性疼痛是以反复变化的不愉快感觉为特征。国际疼痛研究协会( IASP) 将其定义为由神经系统原发损伤或机能障碍所导致的疼痛[1]。患者对描述疼痛的几个形容词应用更普遍。书本通常是用麻木来描述神经病。但是，患者一般很少因为正常感觉缺失（或麻木）而受到干扰，他们更关心的是麻木区出现新的异常感觉，包括烧灼感、针刺感、热、冷或肿胀感。患者还感觉到病变区域出现“僵硬感”或“毫无知觉”。虽然疼痛区对正常的触摸刺激没有知觉，但是患者常描述神经病区出现强烈的感觉。这些感觉通常在刺激受损伤区域（如穿衣、睡衣摩擦或风吹）时最为明显。患者报告，有时还可感觉到神经病变区出现畸形、扭曲或异常，虽然外表看上去很正常。

神经病理性疼痛与非神经病理性疼痛的有效鉴别依据是前者存在痛觉超敏和异常性疼痛。检查者有时可观察到，疼痛区域发凉。同一区域很少出现温暖和发红。

3.2 常见神经病理性疼痛综合征的流行病学

神经病理性疼痛是许多内科常见疾病的常见并发症,在人群中的发病率为1%[2]。为了明确神经病理性疼痛的病因，通常需要详细询问患者的内科合并症病史或既往神经损伤史。对于具有周围神经病依据的患者，应详细检查是否患有这些常见的内科疾病。

3.2.1 糖尿病性神经病

糖尿病患者并发神经病的几率为23%～28%。高龄、病程长和有糖尿病内科合并症（如肾脏和心血管疾病）的患者，神经病的发生率增高。最近的研究已经表明，传统的心血管疾病的危险因素与糖尿病神经病相关[3]。周围神经病在老年糖尿病患者中比较常见，即使患者的血糖控制良好。在60岁以上的Ⅱ型糖尿病患者，周围神经病的发生率在50％以上。

3.2.2带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹后遗神经痛的定义是发生带状疱疹后，疼痛持续超过１个月。带状疱疹患者并发带状疱疹后遗神经痛的几率为30％左右，其中大约10％疼痛可持续1年。带状疱疹后遗神经痛的持续时间随着年龄和疼痛程度的增加而增加。有趣的是，虽然带状疱疹后遗神经痛的疼痛具有局灶性质，但是患者报告该疼痛可使躯体和情感生活质量受到严重损害。有趣的是，采用医学结局健康调查表（SF-36）对8个方面的调查结果显示，带状疱疹后遗神经痛患者的生活质量比带状疱疹患者低下。

3.2.3 复杂性局部疼痛综合征

复杂性局部疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）通常发生于明确的损伤或一段时间的肢体制动（如打石膏）之后。CRPS可分为Ⅰ型（无明确的神经损伤史，既往称之为反射性交感神经营养不良）和Ⅱ型（发生于特定的某根粗神经损伤之后，既往称之为灼痛）。以前，还曾用术语“交感神经维持性疼痛”和“交感神经介导性疼痛”来描述这种综合征。由于采用交感神经阻滞不能缓解（尤其是病程长的患者），所以这些术语目前已经不再使用了。

由于CRPS患者对疼痛肢体过度防护，常用夹板固定住上肢以避免活动，所以在门诊很容易辨认出来。患者有时还用衣物覆盖住患肢，以尽可能减少感觉区的暴露。有些患者将患肢偏离开躯体，似乎是在向旁观者展示疼痛区域。令检查者吃惊的是，有些患者在讲述病史时将患侧上肢放在医生的诊桌上。这些行为均有助于减少疼痛肢体的正常运动或对疼痛肢体的触碰。患者的病史提示患肢持续疼痛，而且疼痛程度比以往任何损伤引起的疼痛要严重的多。患者最常见的报告是疼痛肢体的温度发生变化，并出现间歇性发红和肿胀。由于这些征象通常比较短暂，所以在医生评估时可能比较明显，也可能并不明显。有趣的是，对于相同情况下CRPS的病理生理变化（异常性疼痛、水肿和肿胀/颜色/温度异常），患者的主观报告比客观的临床检查结果具有更大的诊断敏感性和特异性。在检查过程中，CRPS患者一般过于防护疼痛肢体，常用夹板固定并且避开检查者的触碰。某些CRPS患者还出现“运动忽视”，即不能移动肢体，或精神不集中在患肢上就无法移动它，或感觉患肢不再是自己的一部分。

除了运动受限、无力或震颤，CRPS患者的客观运动检查阳性结果非常少。运动检查结阳性果一般见于病程长和未经过治疗的CRPS患者。10～20年以前， CRPS终末期患者比较常见，他们常出现关节挛缩以及皮肤、毛发和指甲生长异常。随着更好的鉴别诊断方法的问世、医患对康复训练的重视以及对疼痛肢体功能的维护，目前的患者仅表现出典型的早期可逆性病理变化，如颜色和温度变化以及自愿使用夹板避免活动。

梅奥诊所的一项调查[4]显示，CRPSⅠ型和Ⅱ型的发生率分别为0.02%和0.004%。CRPSⅠ型患者主要为女性（男：女=1：4）。无论是CRPSⅠ型还是Ⅱ型，疼痛通常发生于上肢。CRPSⅠ型最常见的激发事件是骨折（46%）和扭伤（12%）。在74%患者中，CRPSⅠ型症状可逐渐消退，消退时间平均为1年。在这项调查抽取的样本中，患者的临床症状和体征是相似的。但是，在临床工作中，在患者初次就诊时，医生通常观察不到他们报告的一些症状；只有随着时间的推移，观察患肢的机会逐渐增加，才能逐渐观察到这些症状。

3.2.4癌症相关性神经病

癌症相关性神经病通常是由于神经受压、手术直接损伤、化疗或营养缺乏引起的。对大部分癌症相关性神经病患者，正规镇痛药和神经病治疗药物是有效的。对213名癌症相关性神经病患者进行的一项调查显示，采用正规的神经病治疗措施，79%～91%患者获得了良好甚至是满意的效果。

3.2.5 人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性神经病

在HIV感染患者中，最常见的神经病是远端感觉性多神经病（主诉是足部疼痛），通常是由感染本身所致的免疫功能障碍和抗逆转录酶病毒药物的毒性作用所引起。但是，感觉性神经病可在对HIV感染患者进行抗逆转录酶病毒药物治疗之前出现。近来对未应用抗逆转录酶病毒药物治疗的HIV患者的一项调查显示，35%出现神经病症状，远端感觉性神经病症状的1年发生率为36%。随着抗逆转录酶病毒药物和二氧核苷（后者对神经毒性和神经病症状有协同治疗效应）的联合应用，发生神经病的危险性增加。

3.3神经病理性疼痛的评估

周围神经病最明确的特征是远端触物感痛和感觉缺失，例如象袜子样分布的麻木或烧灼痛。有痛觉过敏和异常性疼痛病史以及内科合并症史，证实可能患有周围神经病。随着神经病严重程度的增加和感觉缺失的逐渐加重，神经病的诊断就比较明确了。其他类型的慢性神经病理性疼痛，如带状疱疹后遗神经痛和CRPS，通常是通过询问激发事件来确诊的。

对于足部疼痛的患者，需要排除导致慢性足痛的其他常见原因。非神经病理性疼痛综合征具有独特的疼痛部位和症状，有助于临床医生将其与周围神经病区别开来。在负重时，莫顿氏神经瘤可产生位于拇趾球（the ball of the foot）部位的单侧疼痛。在起床行走第一步或长时间坐位后，足跖腱膜炎可产生单侧/双侧的足跟剧痛。跗骨小管综合征可产生内踝和足底的弥散性疼痛，是因为胫神经受压所致。胫神经紧贴着胫动脉的后方，在内踝的后方行走。两者自足屈肌支持带（内踝与跟骨之间的纤维条带）的下方进入足底。胫神经在跗骨小管内的卡压与腕管内正中神经的受压相似，但是不如后者常见。

振动觉和关节位置觉的丧失是早期周围神经病的一个良好标志。由于严重的神经卡压患者可出现明显的触觉丧失，所以振动觉检查不再成为必需项目。除了这些患者，大部分神经病患者仍然可以在适当用力敲击音叉以产生可听见声音的时候，感觉到音叉传导的振动。为了对周围神经病进行早期检测，还需要与健康检查者足趾感觉到的音叉振动水平相比较。当音叉紧贴着患者的外踝放置时，无明显神经病征像的老年患者和糖尿病患者应该能够感觉到健康检查者第一足趾刚刚感受到的振动水平。因为几乎没有患者不能够感觉到膝关节水平的振动，即使是病情比较严重的患者，所以在踝关节以上水平的检查对于诊断没有帮助。周围神经病亦可导致关节位置觉的减退。正常患者应该能够检测到第一足趾尖处关节位置的轻微变化（小到2～3mm的运动）。将关节活动到其运动范围的极限，不仅可诱发疼痛，而且不能检测到关节位置觉。

肌电图（electromyography，EMG）和神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）检查对于神经根病和夹馅性神经病（如腕管综合征）等单神经病的诊断非常有帮助。周围神经病还可引起其他异常。遗憾的是，提示周围神经病的异常EMG/ NCV结果并不一定与临床症状相符。因此，电学检查应该用来排除导致不典型症状（如单侧神经病）患者肢体疼痛的其他原因，而不是作为对称性双侧感觉性神经病患者的常规检查。

定量的感觉功能检查和定量的泌汗运动轴突反射检查（泌汗反射）是常用的研究工具。但用于不同类型的疼痛性神经病时，这些检查的敏感性和特异性比较低。因此，不建议在临床工作中常规使用这些检查工具。

3.4 神经病理性疼痛的治疗

对于由能够治疗的内科疾病所引发的神经病，疼痛症状的改善在很大程度上依赖于原发病的治疗。例如，有研究显示，良好的血糖控制可使糖尿病患者周围神经病的发病率降至最低。对症治疗神经病理性疼痛的药物分为一线和二线药物[5]。

3.4.1 一线治疗药物

应用抗癫痫药（如加巴喷丁）或三环类抗抑郁药时，神经病理性疼痛的缓解效果最好。因此，这些药物是目前治疗神经病理性疼痛的一线药物。由于加巴喷丁具有良好的治疗效果和耐受性，所以成为神经病理性疼痛药物治疗的首要选择。

3.4.1.1 抗癫痫药

新型抗癫痫药可提高γ-氨基丁酸等疼痛抑制信号的神经化学递质的活性。动物研究显示，抗癫痫药能有效减轻神经病理性疼痛中的痛觉过敏和异常性疼痛。

加巴喷丁应该被列为目前治疗疼痛性神经病的一线药物，因其具有良好的治疗效果和耐受性[6]。加巴喷丁可有效缓解异常性感觉、痛觉过敏和异常性疼痛。需要提醒患者注意的是，不能将希望寄托于加巴喷丁能够恢复正常的感觉。但是，加巴喷丁可减轻麻木区令人烦恼的不正常感觉。对加巴喷丁（平均剂量：1800mg/ d）和阿米替林（平均剂量：50mg/d）治疗糖尿病性神经病的一项对照研究显示，这两种药物均可明显缓解疼痛。但是，加巴喷丁的疗效比阿米替林更好，因为加巴喷丁可使疼痛缓解65%，而阿米替林仅达到46%，两种疗效之间具有明显的统计学差异。与阿米替林相比较，加巴喷丁对于感觉异常的缓解更为明显。另外，加巴喷丁的耐受性也比阿米替林好。另一项研究显示，采用加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛，可使阿片类药物的依赖性降低。辅助性应用加巴喷丁之后，连续应用阿片类药物的患者比例从89%下降到17%。而且，在连续应用阿片类药物的患者，阿片类药物的总用量降低23%。其他抗癫痫药（如卡马西平、托吡酯和拉莫三嗪）对于神经病理性疼痛亦有治疗效果。但是，由于加巴喷丁具有良好的耐受性，所以使得其他抗癫痫药成为加巴喷丁治疗失败的第二选择。

3.4.1.2 抗抑郁药

除了能够改善情绪，抗抑郁药还具有显著的镇痛效应。镇痛效应并不是通过情绪改善实现的。例如，有研究者采用啮齿动物对经皮用抗抑郁药与麻醉药的镇痛效应进行了比较，结果发现阿米替林麻醉阻滞效应的持续时间比利多卡因长。还有研究发现，新型抗抑郁药（如文拉法辛）能够抑制实验动物疼痛模型的神经病理性痛觉过敏。与其他抗抑郁药相比较，三环类抗抑郁药被证实能有效缓解DPN患者的症状[7]。在随机双盲的临床对照实验中，研究者观察了三环类抗抑郁药的效能，并发现其效能强于选择性5-羟色胺重摄取抑制剂帕罗西汀和西酞普兰。奈法唑酮、文拉法辛和米氮平等新型抗抑郁药亦显示有望缓解神经病理性疼痛，但是应将其列为二线治疗药物。

3.4.2 二线治疗药物

对于一线药物治疗症状缓解不满意或引发无法耐受的副作用的患者，可采用二线治疗药物。但是，二线药物不应在一线药物治疗之前使用，除非患者因合并内科疾病而无法耐受一线药物。

3.4.2.1 局部用药物

虽然局部药物治疗不如抗抑郁药和抗癫痫药有效，但通常容易耐受。在关于神经病理性疼痛的一项对照研究中，研究者发现利多卡因贴剂可使自发性疼痛和异常性疼痛减轻30%左右。在关于局部用辣椒辣素（0.075%，4次/天）和口服阿米替林（如果耐受的话，总量达125mg/d）的一项双盲对照实验中，研究者发现两者获得了类似的疼痛减轻（40%左右）和功能改善程度。而且，辣椒辣素的这种改善程度比通常临床工作中所见的更明显。

3.4.2.2 阿片类药物

虽然传统知识认为阿片类药物对于神经病理性疼痛无效，但是小剂量的长效阿片类药物对于其他方法治疗无效的患者是有好处的。例如，研究者在对照试验中发现，小剂量美沙酮（10mg，2次/天）和缓释羟考酮（20mg，2次/天）均可有效缓解慢性神经病理性疼痛症状。

3.4.3 特殊疼痛综合征的治疗

对于带状疱疹后遗神经痛和CRPS，通常还需要合用其他治疗方法。早期应用神经病理性治疗药物和对因治疗方法，有助于降低长期顽固性疼痛的发生危险。

3.4.3.1 带状疱疹后遗神经痛

早期积极治疗带状疱疹，可使带状疱疹后遗神经痛的发生率降低。早期（症状出现后72小时内）应用抗病毒药物治疗带状疱疹，能够最大程度地缓解带状疱疹后遗神经[8]。在一项大型前瞻性双盲研究中，研究者比较了采用阿昔洛韦和溴夫定（一种新型抗病毒药物，美国目前尚未上市）治疗后患者带状疱疹后遗神经痛的发生率，发现应用溴夫定治疗的患者带状疱疹后遗神经痛的发生率明显较低，虽然后遗神经痛的平均疼痛持续时间在两组之间相似。在带状疱疹病程早期，给予针对性神经病理治疗亦可降低带状疱疹后遗神经痛的发生率。在带状疱疹出现后48小时内给予小剂量阿米替林（25mg/d），可明显降低老年患者（平均年龄68岁）带状疱疹后遗神经痛的发生率。

在带状疱疹后遗神经痛早期，可出现炎症和前列腺素活性增强。有一项研究发现，局部应用阿斯匹林（750～1500mg加入二乙醚20～30ml）而不是其他非甾体类抗炎药进行治疗，疼痛的缓解程度（可减轻66%）比安慰剂（可减轻34%）明显。而且，疼痛可在4分钟左右迅速缓解，疼痛缓解持续时间平均为3.6小时。

对于已确诊的带状疱疹后遗神经痛患者，可采用上述的治疗神经病理性疼痛的药物。一线和二线药物对于带状疱疹后遗神经痛均有效。

3.4.3.2 复杂性局部疼痛综合征

对于复杂性局部疼痛综合征，可联合应用各种药物以缓解症状，同时积极进行康复锻炼，以预防运动功能恶化（如运动范围受限、关节挛缩和运动功能缺失）。对于病程在数周之内的CRPS，治疗通常是口服皮质类固醇（30mg/d，2周后逐渐减量）和进行交感神经阻滞，包括交感神经节（即星状神经节、胸交感神经节或腰交感神经节）阻滞或静脉内局部交感神经阻滞（即Bier阻滞）[9]。这些治疗措施可与积极的物理治疗联合实施。采用皮质类固醇和/或神经阻滞进行早期干预的目的是为了短期缓解症状，以便于积极进行康复治疗。无论患者是处于CRPS病程早期还是晚期，治疗重点均是物理治疗和职业康复治疗，用来保持或扩大运动范围，以及使疼痛肢体达到最大程度的利用。上述治疗的目标是帮助患者恢复对患肢功能性和随意性的正常使用，包括坐立时恢复上肢的正常摆放姿势和行走时的上肢摆动。步态训练对于下肢CRPS患者极为重要，可帮助患者恢复正常不受限制的行走方式。虽然物理治疗和职业康复治疗常与CRPS患者的意愿（他们常希望尽可能减少对疼痛肢体的刺激和活动）相反，但是临床医生必须坚持随时进行积极治疗，以促进肢体的正常使用和正常姿势的恢复。对于CRPS患者，心理学干预措施是一种宝贵的疼痛管理辅助手段。抗抑郁药、抗癫痫药和长效阿片类药物亦可帮助患者参加康复治疗活动。

3.5 小结

神经病理性疼痛在日常临床工作中并不少见，通常并发于全身性内科疾病、营养缺乏和/或中毒、肿瘤以及感染。患者对疼痛及其加重因素的描述以及临床体格检查，均有助于临床医生将神经病理性疼痛和其他常见疼痛疾病区别开来（如足跖腱膜炎、莫顿氏神经瘤和夹馅综合征）。神经病理性疼痛的特征是烧灼感，痛觉过敏和异常性疼痛。实验室检查对于鉴别全身性内科疾病是非常有必要的，但是对神经病理性疼痛的诊断很少有帮助。

目前，已有多种针对神经病理性疼痛的有效对症治疗方法。这些治疗方法不会减轻麻木感，但是可减轻触物感痛、痛觉过敏和异常性疼痛。基础内科疾病的治疗，如控制糖尿病引起的高血糖以及抗带状疱疹病毒治疗，有助于减轻神经病理性疼痛。神经病理性疼痛的一线治疗药物是加巴喷丁和三环类抗抑郁药。对于限制疼痛区使用的神经病理性疼痛综合征，应采用物理治疗和职业康复治疗，以促进疼痛肢体积极使用的正常化。

参考文献

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3 Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SEM, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. New Engl J Med, 2005, 352: 341–350.

4 Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, et al. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain, 2003, 103(1-2):199-207.

5 Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain : evidence-based recommendations. Pain, 2007, 132 (3) : 237-51.

6 Baillie J K, Power I. The mechanism of action of gabapentin in neuropathic pain. Curr Opin Investig Drugs, 2006, 7(1): 33-39.

7 Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain.Cochrane Database Syst Rew, 2007, 17 (4) : CD005454.

8 Mounsey AL, Matthew LG,Slawson DC. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physician, 2005, 72(6): 1075-80.

9 Kosmas I, Paraskevas, Alexandra A, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I of the hand with a series of intravenous regional sympathetic blocks with guanethidine and lidocaine. Clin Rheumatol, 2006, 25: 687–693.