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就诊指南

妊娠期:泌尿系统注意事项

发表者:姚林方 489人已读

妊娠期生理学改变

  1. 泌尿系统

a.       肾脏血流增加。南京鼓楼医院泌尿外科姚林方

b.      肾小球滤过率(GFR)和肌酐清除率增加。

c.       尿素氮(BUN)和肌酐轻度下降。

d.      高水平的维生素D和GFR增加使得钙离子排出增加导致高钙尿。

e.       晶体抑制剂(如镁和柠檬酸盐)排出增加。

f.        晶体抑制剂能抵消高钙尿带来的影响,因此妊娠不会增加患尿石症的风险,也不影响妊娠期间结石的成分。

g.      肾脏输尿管积水——肾积水最重要的原因输尿管受子宫压迫。子宫多右旋(转向右侧),压迫右侧输尿管,因此右侧肾积水多见。受激素影响导致的输尿管蠕动减少和尿量增加也会促使肾积水形成。肾积水一般开始于妊娠期头三个月,产后自动缓解。

h.      尿路感染几率增加。

  1. 血液方面

a.  血栓发生几率增加,尤其在7~9月和产后,其原因包括:

i.        凝血因子增加,机体处于高凝状态;

ii.      腿部静脉血流减缓,血液瘀滞。

b.  贫血——妊娠期间虽然红细胞增加,但血浆同时大量增加,因此血细胞比容降低。

  1. 胃肠道

a.  胃食管反流发生率增加,镇静或麻醉时易增加误吸风险。

i.      胃蠕动减弱;

ii.      胃食管括约肌功能失调。

b.  高水平的维生素D使得钙离子吸收增加

c.  结肠运动减弱——可导致便秘

  1. 心血管

a.心输出量增加。

b.子宫压迫血管——妊娠4~6月的孕妇在仰卧位时,膨大的子宫会压迫腔静脉和主动脉,影响静脉回流和动脉血供,从而减少子宫胎盘的血供,易导致胎儿窘迫,而左侧卧位可以避免这种危害

  1. 肺部——因为换气不足引起缺氧。

a.  功能残气量减少。

b.  氧耗量增加。

 

妊娠导致肾积水和梗阻

1.   妊娠期肾积水病因参见上面“妊娠期生理学改变”所述。

2.   肾积水一般始于孕期头三个月,在产后会自行缓解。

3.  左侧卧位可以缓解梗阻症状,少数严重者需要留置输尿管支架管或肾造瘘管。

4.  严重的梗阻可导致自发性肾集合系统或肾实质破裂,这种情况发生的概率很小,通常见于肾脏伴有其他疾病、手术、创伤的病人。一些肾破裂还发生于肾脏肿瘤病人。因此对肾脏的全面评估很有必要。严重的肾脏破裂往往需要行肾脏切除术,而集合系统破裂需要留置输尿管支架管或肾造瘘管。

 

妊娠期泌尿生殖系感染

妊娠期无症状菌尿

1.  详细内容请见成人无症状菌尿内容。

2.  妊娠并不增加感染细菌的风险,对于妊娠和非妊娠的女性发生细菌感染几率都在5%左右。

3.  妊娠期间,无症状菌尿会使肾盂肾炎的发生几率增加20~30倍。及时治疗妊娠期无症状菌尿不但可减少肾盂肾炎发生的几率,还能降低发生早产和低体重儿等并发症的风险。因此,需要对妊娠期孕妇进行筛查,治疗无症状菌尿,以预防肾盂肾炎和相关并发症

4.  在早期(头3个月内)无症状菌尿孕妇中,有20~40%的人在随后的7~9月时会进展为有症状的肾盂肾炎,因此,要在早期头3个月时进行筛查

5.  无症状菌尿是指病人的清洁中段尿细菌定量培养不少于100,000细菌菌落/ml,而无发热及任何尿路感染的症状。

6.  美国感染病学会(IDSA)建议:

  1. 孕妇应当早期进行尿培养,对无症状菌尿进行筛查(美国预防服务工作组推荐在孕12~16周时进行检查)

  2. 如尿培养阳性,应进行3~7天抗生素治疗,同时治疗后要复查尿培养,并定期检查(如每月)防止复发。

  3. 如尿培养阴性,美国感染病学会没有推荐后面是否继续检查。

 

急性细菌性膀胱炎

1.  不论尿培养结果(细菌菌落计数)如何,有症状的细菌性膀胱炎都应当进行3~7天的抗生素治疗。治疗后再复查尿培养。

2.  肾盂肾炎会增加早产、低体重儿和宫内发育迟缓的发生几率。

3.  当患者尿路感染或菌尿持续、反复或加重时,要检查有无尿路梗阻和结石(详见妊娠期尿路结石)。如未发现尿路梗阻和结石,产后要进行全面的泌尿系统检查,在整个妊娠期内都需要用抗生素。

 

阴道炎

 

性传播疾病

 

妊娠期可安全使用的抗生素(无过敏)

1.  青霉素

2.  头孢菌素

3.  红霉素碱和琥乙红霉素(依托红霉素是禁忌)

4.  氨基糖苷类——需要注意监测血尿素氮、肌酐和药物浓度。

 

妊娠期影像学诊断

影像诊断前准备工作

1.  对于生育期的妇女在进行X线、CT、MRI和放射性核素检查前,要做个妊娠试验。而普通超声或彩色多普勒超声在整个妊娠期都是安全的,因此不需要做妊娠试验。

2.  尽可能采用无电离辐射的影像学检查,如超声和MRI等。但在妊娠前三个月通常也应避免MRI。

3.  如果对孕妇的疾病诊治是绝对必需的,放射性检查才被采用。如需要使用放射性检查,对胎儿影响的顾虑不能耽误对孕妇的影像学诊断。

l  “只有在确定放射性检查必不可少,并且不能被其他检查(比如超声等)取代时候才使用。如果放射性检查对病人来说具有重要意义,那么就没有绝对的禁忌症。”——美国儿科学会(AAP)和美国妇产科学会(ACOG),1992。

l  “对高剂量电离辐射暴露的顾虑不应阻止孕妇进行有指征和诊断价值的放射性检查。在妊娠期,能采用无电离辐射的影像学检查(如超声、MRI)进行诊断就不使用放射性检查。”——ACOG,2004。

l  “如果主治医师判断认为某项放射性或核医学检查对病人诊断有帮助,那就应当积极进行。”——全国辐射防护和测量委员会(NCRP),1977。

4.  在孕妇进行放射性检查前要告知胎儿有受到电离辐射的风险。

l  参见辐射对胎儿的影响,第308页。

l  “对病人详细介绍诊断过程可以让病人知晓检查的必要性并且能够缓解孕妇担心检查对胎儿有影响的顾虑。”——AAP和ACOG,1992。

l  “应该向孕妇告知一次X线检查并不会对胎儿产生有害的影响。”——ACOG,2004。

l  “由于放射性检查本身对胎儿的影响而造成中止妊娠的情况很少发生。”——NCRP,1977。

5.  尽可能减少胎儿接受辐射剂量。尽可能对胎儿进行辐射防护。然而,“只要对孕妇和胎儿无明显医疗伤害,可以在适当范围内减少放射性剂量。”——NCRP,1977。

6.  “当需要对孕妇进行多次X线检查时,需要请放射科专家会诊,评估对孕妇和胎儿的影响。”——ACOG,2004。

 

妊娠期和哺乳期的静脉注射造影

1.  钆和碘化造影剂可以通过胎盘进入胎儿的血液循环,进而对胎儿产生影响。

2.  胎儿血液循环的造影剂被肾脏分泌至尿液,然后进入羊水。胎儿吸入羊水后,造影剂再次进入血液循环,经过肾脏或肠道排泄入羊水,如此反复直至出生。一次的静脉造影就有可能增加对胎儿的危害。

3.  一般来说,钆和碘化造影剂不会对胎儿造成危害,但仍要在利大于弊时才使用。

a.  不透X线的和顺磁性的造影剂一般不会对胎儿造成危害,具有诊断价值。但若在妊娠期使用,仍要考虑对胎儿是否利大于弊。”——ACOG,2004。

b.  “使用钆和碘化造影剂不会产生机体遗传突变和畸形。”——欧洲泌尿生殖系统放射学会(ESUR)2005年指南。

c.  美国放射学会(ACR)2008年指南关于造影剂方面指出:“没有充足的证据证明造影剂是无风险的”。因此“只有在利大于弊情况下才使用造影剂进行检查。”

4.  静脉用碘化造影剂有可能造成胎儿甲状腺功能减退(尽管发生概率很小)。欧洲泌尿生殖系统放射学会(ESUR)2005年指南建议“胎儿期接触过碘化造影剂的新生儿应在出生后一周检查甲状腺功能。”

5.  哺乳期

a.  小于1%的钆和碘化造影剂会被分泌至乳汁,而其中1%又会被婴儿的肠道所吸收。

b.  2008年美国放射学会(ACR)指南和2005年欧洲泌尿生殖系统放射学会(ESUR)指南指出使用钆和碘化造影剂后哺乳对孕妇和婴儿都是安全的。2008年美国放射学会指南也指出“如果孕妇仍对造影检查期间哺乳安全有顾虑,可暂停哺乳24小时,在此期间挤压排泄乳汁。若提前预期,可在检查前先用吸奶器吸出乳汁,在检查完24小时内用事先吸出的乳汁进行哺乳。”

 

 

非放射性检查

1.   “超声和磁共振不会对胎儿造成危害。”——ACOG,2004。

2.   普通超声和彩色多普勒超声在整个妊娠期都是安全的检查。

3.   磁共振一般认为是安全的,但是一些医生建议在妊娠期前三个月避免使用。

 

放射性检查/电离辐射

1.  “低风险”剂量——小于5拉德(Rad)的累积放射性剂量不会增加畸形、发育迟缓、自然流产的风险。因此,应当避免超过5Rad累积剂量。以下指南支持本理论:

l  “与其他妊娠危险因素相比,5Rad以下放射性剂量导致胎儿发育异常的可能性微乎其微。”——NCRP,1977

l  “一般认为,在人类和动物模型中小于5Rad放射性剂量不会造成胎儿畸形。”——AAP和ACOG,1992。

l  “小于5Rad放射性剂量不会造成胎儿畸形和流产。”——ACOG,2004。

2.评估胎儿辐射剂量

a. 胎儿累积辐射剂量评估依据

i.              放射源的总放射量

ii.            放射源与孕妇的距离

iii.          胎儿离母体皮肤的距离——通常根据孕妇的体型和相对于放射源的体位来评估,如倾斜位、前后位、后前位。

iv.          有无对胎儿的防护措施。

b. 辐射学专家和/或放射科医生可以帮助准确计算胎儿在所在设备下所接受的放射剂量。


 

*不同放射性设备,辐射剂量有所不同。

 

电离辐射对胎儿的影响

1. “与其他妊娠危险因素相比,5Rad以下放射性剂量导致胎儿发育异常的可能性微乎其微。”——NCRP,1977。然而,即使很低的放射剂量,对胎儿仍然存在风险。

2. 对胎儿潜在的放射性危害包括:

a.       致癌作用(诱发癌症)——胎儿每接受1Rad放射剂量,在14岁之前发生癌症的风险增加0.05%。即使接受低于1Rad放射剂量也有可能发生白血病和实质性肿瘤。接受1~2 Rads放射剂量的胎儿发生白血病的概率为5/10000,而正常人群为3.6/10000。换个角度说,白血病儿童的兄弟姐妹患白血病的概率为13.8/10000。

b.      致突变作用(诱发可遗传的染色体突变)——在突然受到1Rad放射后,发生基因突变的几率约为0.1%~0.4%。

c.       致畸作用(使在发育中的器官发生器质性和功能性的异常改变)——通常受到大于100 Rads放射剂量就出现致畸作用,甚至低至10Rads就会发生。5Rads以下剂量一般不会导致畸形。致畸作用包括形体畸形、生长迟缓和智力低下。

d.                        自发性流产——这是胚胎植入前受到辐射后发生的最严重的后果。

3. 放射性危害发生的决定性因素包括:

a. 胎儿接受的放射剂量——最关键的因素。

b. 受到辐射时的胎龄——放射性危害最易发生的胎龄为≤15周。

i.        胎龄为1~10周时为器官形成期,此时最易发生畸形和发育迟缓。

ii.      在胎龄8~15周受到辐射最易发生智力发育迟缓或智力低下。严重的智力损害一般都发生在100Rads以上,通常每接受1Rad发生风险增加0.4%。

 

推荐总结

无论放射剂量多少都可能增加先天畸形、自发流产、肿瘤、遗传缺陷等风险。要降低这些风险,必须尽量减少胎儿尤其在发育关键时期时接受的辐射剂量。

1.  在对生育期女性进行腹部或盆腔的影像学检查(超声除外)前,最好做个妊娠试验。

2.  尽可能采用无电离辐射的影像学检查(如超声和磁共振),但在妊娠前三个月应避免磁共振检查。

3.  如果对孕妇的疾病诊治是绝对必需的,放射性检查才被采用。如需要使用放射性检查,对胎儿影响的顾虑不能耽误对孕妇的影像学诊断。

4.  在进行放射性检查前,应向孕妇充分告知对胎儿可能造成损害的风险。

5.  如可能对胎儿采取防护措施,尽量减少胎儿接受的剂量。

6.  尽可能避免在关键时期让胎儿接受辐射,此时胎儿易受到损害,特别是在15周前。

7.  避免胎儿接受超过5 Rads的累积辐射剂量,如果超过,需要请辐射专家和/或放射科医生会诊精确计算放射剂量。

 

 

妊娠期非产科手术

概述

1.  妊娠期,只有在紧急情况下,如不手术会对孕妇造成较大危害时才选择手术治疗。不能因为顾虑手术对胎儿的影响而延误对孕妇的治疗。

2.  权衡孕妇和胎儿手术并发症和孕妇疾病死亡率的利弊时,最重要的是取决于孕妇疾病的严重程度,与手术本身关系甚微。

3.  妊娠期孕妇的某些生理改变会增加手术风险(详见妊娠期生理学改变,第303页),孕妇有以下风险:

a.       血栓栓塞(尤其在妊娠7~9月和产后)

b.      麻醉和镇静时发生误吸

c.       肺通气不足,低氧血症

4.  在孕中期第4~6个月开始,孕妇仰卧时增大的子宫会压迫大血管,导致胎盘血流减少影响胎儿发育。因此,从孕中期第4~6个月开始,孕妇需要左侧卧位,而不是仰卧位

5.  手术采用全身麻醉比其他麻醉(如腰麻、硬膜外和局麻)风险更大。

 

对胎儿的影响

1.  麻醉和手术不会造成胎儿先天性异常。

2.  对胎儿影响最重要的因素是孕妇本身疾病的严重程度

3.  对胎儿的危害包括:自发性流产、早产、低体重儿,甚至是死亡。若孕妇疾病不是很严重,这些危害一般很少发生。

4.  任何手术中发生的危险因素如低血压、低血氧,在影响孕妇的同时也危害胎儿的安全。

 

非紧急手术的最佳时机

1.  据目前的研究,孕中期第4~6个月手术最安全

a.       研究表明,妊娠期的外科手术尤其是阑尾和胆囊切除术,在前三个月会增加自发性流产的风险,在第7~9个月会增加早产的风险。

b.      动物实验已经证实,在胎儿发育的关键时期,尤其在器官形成期(相当于人类妊娠期前3个月)和中枢神经系统髓鞘形成期(相当于人类妊娠期第7~9月),麻醉会导致畸形发生。但是没有证据表明麻醉对于人类的胎儿会造成长期影响。

c.       在妊娠期第7~9月,孕妇处于高凝状态,易发生血栓。

2. 如果不是非紧急手术,暂不手术不会对孕妇造成严重危害的,可以在产后进行手术治疗。在第7~9个月时,如必须手术治疗同时胎儿也足够成熟,可先行分娩再手术治疗。

 

妊娠期手术建议

1.  妊娠期,只有在紧急情况下,如不手术会对孕妇造成较大危害时才选择手术治疗。不能因为顾虑手术对胎儿的影响而延误对孕妇的治疗。

2.  孕中期第4~6个月时手术最安全。

3.  从孕中期第4~6个月开始,孕妇应左侧卧位,避免仰卧位,减少子宫对大血管的压迫。

4.  手术前应请以下专家会诊:产科、新生儿科以及擅长妊娠期手术处理的麻醉科医生会诊,帮助完善手术治疗。

5.  在不妨碍手术视野的前提下,术中和术后的胎儿监测可以及时发现胎儿异常。

 

妊娠期血尿

概况

1.  文献中关于妊娠期血尿检查的介绍还比较少。

2.  除了血尿检查外,为慎重起见,应请产科医生会诊以了解血尿情况。

3.  如考虑由尿路结石引起的血尿,参见妊娠期尿路结石,第311页。

4.  妊娠期威胁生命的血尿

a.  自发性肾脏破裂——参见妊娠诱发的肾积水和梗阻,第304页。

b.  植入性胎盘——妊娠期潜在威胁生命的出血性血尿。在这种情况下,滋养层组织浸润子宫和周围组织,偶尔侵犯膀胱。大多数病人有剖宫产史。侵犯膀胱的植入性胎盘常伴随血尿。若取活检则可发生严重的出血。因此,当进行膀胱镜检查时应避免进行活检。盆腔超声可以帮助其诊断。

 

病情检查

1.  病史和体格检查

2.  测量血压

3.  尿液分析和显微镜检查——用显微镜检查确认试纸检查的阳性结果。如果尿蛋白超过血尿的正常比例(如镜下血尿时尿蛋白超过1+),需要做24小时尿蛋白和肌酐清除率测定。

4.  尿培养——若发生尿路感染,进行相应处理,然后复查尿液分析和尿培养。如尿路感染治愈后仍有血尿,需行进一步检查。

5.  尿素氮和肌酐

6.  尿脱落细胞学或尿路上皮肿瘤标志物检查

7.  肾脏和膀胱超声检查——如患者有剖宫产史,需做经阴道盆腔超声检查有无植入胎盘。

8.  膀胱镜检查和静脉肾盂造影(或逆行肾盂造影)——有时这些检查是必需的,但尽可能在产后进行。

9.  检查全血细胞计数和分类、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、出血时间。

10.尽可能在产后进行血尿相关检查,以减少对胎儿的影响。

 

妊娠期尿石症

概况

1.  妊娠不会改变患尿石症的风险。高水平的维生素D会增加尿钙的排泄(导致高钙尿症);然而,这种作用会被尿中结晶抑制物(包括镁和柠檬酸)的增加所抵消。

2.  大部分肾结石出现在4~9月,70%~80%被诊断的结石会自行排出。

 

病情检查

1.  最初检查包括:

a.  病史和体格检查

b.  尿液分析和尿培养

c.  尿素氮、肌酐、全血细胞计数及分类

d.  肾脏和盆腔超声——推荐首选。肾脏和盆腔超声可以帮助诊断泌尿和非泌尿系统原因导致的腹部和腰部疼痛,但是有时会漏诊结石。而且,妊娠期会发生生理性的肾积水,而不是由于结石引起的。经腹和/或经阴道的盆腔超声检查可以诊查膀胱,识别输尿管膀胱连接部的结石。彩色多普勒超声可以显示输尿管喷尿,如无喷尿需考虑该侧输尿管梗阻可能。

2.  如果超声不能明确诊断结石,需要腹部平片来确定结石大小和位置。约90%的肾结石是不透光结石,但当在腹部平片上结石与胎儿骨骼重叠时则难以诊断。

3.  2或3张静脉尿路造影(IVU)

a.       当肾结石可疑且存在以下情况时则需行IVU检查

i.        发热

ii. 巨大或不断恶化的肾积水

iii.    镇痛药无效的疼痛

iv.    恶心呕吐导致的进食困难

v.      超声和腹部平片无法诊断

b.      2或3张静脉尿路造影(IVU)包括以下内容:

i.   注射造影剂前的腹部平片

ii.  注射造影剂15分钟后的腹部平片

iii.    根据第二张腹部平片情况,在注射造影剂1~3小时后拍摄第三张腹部平片,以明确梗阻部位。

c.       2~3张静脉尿路造影片(IVU)对胎儿的影响很小。

4.  无增强的腹部或盆腔CT——尽管CT在诊断结石方面比IVU更精确,而且可以使对胎儿的放射剂量低于5 Rads,但总放射剂量仍高于3张IVU。除非特别需要,否则CT并不推荐使用。

5.  MRI——泌尿系水成像(MRU)不需要钆等造影剂,有助于诊断妊娠期输尿管结石。虽然MRU的具体作用未明确,但可作为除IVU和CT之外的选择。

6.  详见妊娠期放射诊断学,第305页。

 

治疗

1.  一些泌尿科医生认为应对生育期未妊娠妇女的无症状结石采取积极治疗,以避免在妊娠期成为有症状结石。

2.  妊娠期禁忌PCNL和ESEL治疗。

3.  治疗指征已在即刻处理的适应症中详细描述。

4.  伴有泌尿系感染或败血症患者,首选广谱抗生素治疗和局麻下行超声引导梗阻侧肾造瘘术。结石在产后再行处理。

5.  出现以下并发症的患者,需考虑应用抗生素,并行膀胱镜下放置输尿管支架管。若无法放置输尿管支架管,可在局麻下行超声引导肾造瘘术。妊娠早期患者更适合选择肾造瘘治疗,因为可避免膀胱镜下置换输尿管支架管时需要的麻醉,减少对胎儿的危害。结石在产后再行处理。

a.       高度或完全梗阻

b.       功能性孤立肾任何程度的梗阻

c.       肾功能不全

d.       双侧梗阻

e.       直径大于5mm,不能自行排出的结石

f.       持续恶心呕吐导致进食困难

g.       镇痛药物无效的疼痛

6.  对于非复杂性结石(如无感染,无#5所述并发症)患者,推荐以下处理:

a.       预防性使用抗生素

b.       充分补液

c.       每月至少复查一次超声、肌酐、尿素氮和尿培养

d.    妊娠期避免使用镇痛药包括非甾体类抗炎镇痛药(会延长分娩,导致胎儿动脉导管收缩)和可待因(导致畸形)。

7.  对于放置输尿管支架管或肾造瘘管的患者,应至少每4~8周更换一次导管,以防管子被覆结石皮壳。对于持续尿路感染或反复结石形成患者,应更频繁更换导管。对于放置输尿管支架或肾造瘘管的患者,可考虑预防性使用抗生素。

8.  对于不能耐受输尿管支架或肾造瘘的患者,可进行腔内碎石或开放取石手术。输尿管镜下取石(用或不用钬激光碎石)是处理妊娠期结石的较好方法。超声和气压弹道碎石会损伤胎儿内耳及造成早产,应避免使用。

9.  在妊娠第7~9个月,胎儿成熟后可引产,产后再行结石手术。

 

妊娠期的尿失禁和排尿症状

妊娠期排尿症状

1.  妊娠期易发生尿频、尿急、夜尿和尿失禁。产后一般自行恢复。

2.  随着妊娠进展,排尿症状也逐渐增多、加重。大部分女性在妊娠第7~9个月时就有尿频、尿急或夜尿。

3.  排尿症状形成原因与妊娠期尿量增多和增大子宫压迫膀胱有关。

4.  分娩过程中的硬膜外麻醉有可能导致临时性的尿潴留。

5.  治疗通常包括心理安慰(症状多在产后消失)、行为矫正(详见第187页)、盆底肌肉训练(如基格儿体操)。

 

妊娠期尿失禁

1.  压力性尿失禁(SUI)、急迫性尿失禁(UUI)和混合性尿失禁在妊娠期都很常见。

2.  尿失禁发生随孕周增加而增加。通常在妊娠初前三个月就会发生,产后自愈。在孕32周时,压力性和急迫性尿失禁发生概率分别为35%和15%。

3.  治疗通常包括心理安慰(症状多在产后消失)、行为矫正、盆底肌肉训练(如基格儿体操)。妊娠期进行盆底肌肉训练可防止产后尿失禁的发生。

4.  妊娠期尿失禁会增加产后持续性尿失禁的风险。

 

产后持续尿失禁(产后尿失禁)

1.  病因

a.  会阴部神经损伤——阴道分娩过程中会拉伸或挤压会阴部神经,损伤会阴部括约肌的神经支配。会阴部神经损伤有可能造成大小便失禁。

b.  会阴部肌肉损伤——阴道分娩过程中盆底肌肉(提肛肌)损伤会导致压力性尿失禁。

2.  产后尿失禁的危险因素

a.  妊娠期尿失禁——会增加产后持续性尿失禁发生几率。

b.  初产妇——初产妇发生产后尿失禁的几率要高于经产妇。

c.  阴道分娩——阴道分娩比剖宫产更易导致产后压力性尿失禁和膀胱过度活动症,同时也更易导致盆腔脏器脱垂。

3.  尿失禁通常在产后三个月自行消除。如产后尿失禁持续超过3个月,则长期尿失禁的风险增加。

4.  治疗

a.  妊娠期盆底肌肉训练可以预防产后尿失禁的发生。

b.  治疗通常包括心理安慰(症状多随时间逐渐消失)、行为矫正、盆底肌肉训练。

 

泌尿外科手术后妊娠

有过泌尿外科手术病史的孕妇为高危妊娠。

 

单侧肾切除术后妊娠

孤立肾孕妇与正常孕妇妊娠无明显差别,但在妊娠前需要对孤立肾行功能评估。

 

输尿管再植后妊娠

1.   输尿管再植术后一般都可以成功完成妊娠。

2.   输尿管再植术后妊娠期肾盂肾炎发生几率增加,易导致自发性流产。

3.   妊娠期输尿管膀胱连接部可发生梗阻,但并不常见。

4.   在妊娠期间,应当积极进行肾脏超声和尿培养等筛查。

 

肾移植术后妊娠

1.  因为妊娠是免疫特殊状态,妊娠期不易出现排斥反应。

2.  有肾移植病史的孕妇以下风险会增加:

a.       低体重儿(宫内发育迟缓)

b.      早产

c.       感染(机体处于免疫抑制状态)

3.  妊娠并不会明显影响移植肾的长期功能

4.  肾移植术后妊娠并不增加胎儿畸形的风险。

5.  免疫抑制药物

a.       在妊娠期间,免疫抑制药应继续服用以维持移植肾功能

b.      尽管免疫抑制药物有可能导致畸形,但肾移植后分娩的孩子并没有显示出更多的先天性畸形。此项结论建立在对硫唑嘌呤、环孢素、类固醇和他克莫司的研究基础上。有关吗替麦考酚酯、OKT3(抗CD3单克隆抗体)、抗胸腺细胞球蛋白对胎儿的影响的研究信息极少。

c.       环孢霉素、类固醇和他克莫司可能增加下列风险:

i.  妊娠期糖尿病

ii. 妊娠期高血压

iii. 感染(由于免疫抑制)

6.  肾移植后妊娠的最适条件——在以下情况下妊娠不良反应发生的可能性较小

a.       血肌酐<2mg/dl *

b.      尿蛋白<1g/day

c.       无排斥*

d.      控制良好的高血压

*同样可以减少移植肾损害

7.  肾移植术后最佳妊娠时间

a.       流产、早产和低体重儿易发生在移植术后两年内。因此,最安全的妊娠时间为移植两年以后。

b.      在肾移植术后一年内易发生急性排斥反应。术后五年或五年以上再妊娠也有可能导致肾功能的长期损害。

c.       因此,对于肾移植的女性最佳怀孕时期是术后2~5年

8.  妊娠期间移植肾的正常功能改变

a.       40%以上的病人会有短期蛋白尿,一般在产后自行消失。如果蛋白尿同时伴有高血压,那么要考虑先兆子痫的可能。

b.      肾移植和非肾移植孕妇在妊娠7~9月,肾小球滤过率(GFR)都有所下降。 尽管肾小球滤过率下降并不表明移植失败,但仍需要密切监测。

c.       移植肾超声检查会发现有轻中度肾积水,随着孕期增加,积水可能会更加显著。然而,当血肌酐>2mg/dl时,肾积水通常会消失。

9.  分娩

a. 剖宫产一般都要有遵循一定的产科手术指征。移植肾偶尔也会妨碍分娩时,需要行剖宫产。

b.经阴道分娩不会对移植肾造成损害。有报道在连续七次经阴道分娩后移植肾仍然保持正常功能。

10.肾移植术后妊娠指南:

a.       为了达到最好的妊娠结局,最安全的妊娠时间为移植两年以后。移植术后五年或五年以上再妊娠也有可能导致肾功能的长期损害。因此,最佳妊娠时间是肾移植术后2~5年内

b.      在血压控制、肌酐正常、无排斥、尿蛋白最轻的时候妊娠最安全可靠。

c.       坚持服用免疫抑制药物。

d.      密切监测妊娠糖尿病

e.       密切监测血压—先兆子痫、肾功能减退、移植药物都会导致高血压

f.        密切监测肾功能(连续监测肌酐)——如果肌酐升高,测量血压、免疫抑制剂血药浓度(如环孢素浓度)、移植肾超声和肾小球滤过率。肌酐升高原因包括免疫排斥、脱水、尿路梗阻、先兆子痫和环孢素中毒。移植肾活检可以帮助诊断肌酐升高原因。

g.      密切监测尿培养查看无症状菌尿和尿路感染。

h.      用超声密切监测胎儿生长情况(了解有无宫内发育迟缓)。

i.        定期复查巨细胞病毒和疱疹病毒。

j.        选用何种方式分娩主要依据产科因素。移植肾妨碍分娩很少发生,经阴道分娩不会对移植肾造成损害。

k.      如果病人服用类固醇类免疫抑制剂,不论何种方式分娩,在分娩时要足量应用,分娩后逐渐减少剂量。

 

肾脏-胰腺联合移植术后妊娠

报道指出肾脏-胰腺联合移植术后可以怀孕,但有很多病例发生早产和低体重儿。然而移植物功能丧失并不多见。上面所述的肾移植方面内容对本类病人治疗同样有帮助。

 

人工尿道括约肌术后妊娠

1.  人工尿道括约肌术后妊娠不宜行剖宫产。选择剖宫产应主要取决于产科因素。

2.  妊娠、经阴道分娩和剖宫产不会影响尿控和人工尿道括约肌的功能。

3.  如果行剖宫产,手术中用电凝分离深部组织(除了子宫)而不是用锐器分离,这样可以防止人工括约肌管道的意外损伤。术前腹部超声检查可以帮助定位人工括约肌的储水囊和管道。

4.  分娩中注意事项:

a.       应用广谱抗生素。

b.      停用人工括约肌装置。保持膀胱空虚以防膀胱内压增高而将压力传至膀胱颈和人工括约肌套囊。

5.  其他注意事项

a.       在妊娠第7~9个月时停用人工括约肌装置。

b.      妊娠期间预防性应用抗生素。

 

尿流改道/成形术后的妊娠

1.成功妊娠的报道可见于各种尿道重建手术,包括膀胱扩大成形术、输尿管乙状结肠吻合术和可控性尿道分流手术。

2.对于可控性尿流改道,因为增大的子宫压迫或改变分流管道,如留置导尿比较困难,需要内置导管。

3.增大的子宫会压迫分流管道使得尿液流出受阻,在分流管道内放置导管可以帮助排出尿液直至分娩。

4.尿流改道术后妊娠具有以下高风险:

a.       妊娠期肾积水——尿流改道术后妊娠可出现输尿管梗阻。

b.      肾盂肾炎——与尿流改道导致细菌种植和子宫压迫所致尿流流出道梗阻有关。一些医生建议妊娠期预防性应用抗生素。

c.       代谢相关并发症——由尿流流出道梗阻和肾脏负荷加重引起。参见泌尿系统腔道(第512页)。

5.选择何种分娩方式主要取决于产科因素。多数病人选择经阴道分娩,如需剖宫产,则应请泌尿外科医生会诊,手术中避免损伤尿流改道相关的血管蒂。

6.羊膜穿刺术是否对尿流改道和其血管蒂造成影响尚无定论。

7.需要定期复查肾脏超声、肌酐、电解质和尿培养

 


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发表于:2020-03-07 21:08

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