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叶霈智

副主任医师 
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木防己汤加减治疗癌性胸腔积液

发表者:叶霈智 人已读

癌性胸腔积液是晚期肿瘤患者的常见并发症,多见于肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮瘤患者,是肿瘤播散到胸腔、胸膜受侵犯的表现。其常见症状包括胸痛、胸闷、喘息、咳嗽等。癌性胸水一般归属中医“悬饮”、“支饮”范畴,多由于正气虚弱、脏腑功能失调,以致气、血、水运行不利,饮邪停留于胸胁、阻滞三焦,发为胸水。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中,最早提出痰饮,并分为痰饮(狭义)、悬饮、溢饮、支饮四种。“水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”;“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”;“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”;“咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支饮”。从条文描述中可以看出,癌性胸腔积液与悬饮和支饮相类似,悬饮相对更“疼痛”,胸胁疼痛,咳嗽、转侧、呼吸时加重,胸膜刺激症状明显;支饮则以呼吸困难、喘息气短更为突出,水液停留的压迫症状比较明显。木防己汤出自《金匮要略》,是治疗水饮病症的常用方剂,笔者临床中以木防己汤为主加减治疗癌性胸腔积液取得较满意疗效,个人体会如下。中国医学科学院肿瘤医院中医科叶霈智

一、木防己汤组方及加减

《金匮要略》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发。复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤方:木防己三两、石膏(十二枚)如鸡子大二枚、桂枝二两、人参(党参)四两。上四味,以水六升,煮取二升,分温再服

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方:木防己、桂枝各二两,茯苓、人参各四两,芒硝三合。上五味,以水六升,煮取二升,去滓,纳芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。[1]

1、木防己汤方解

木防己汤证病位在“膈间”,膈间位于胸腹之间,涉及胸膈、心下,肺胃两脏。膈间支饮是支饮中病情较重、病位较广的一种,向上犯肺则肺气壅塞而出现胸部满闷、咳嗽喘息,向下聚于胃,则胃气雍滞而有痞满、坚实之证,水气上泛则面色黎黑,寒饮留伏于内,故而脉沉紧。迁延至数十日而不解,而成水饮内结、病久正虚之证。方中防己疏通水道、泄利消饮,使饮邪下走膀胱,桂枝辛温,通阳化气,气行水亦行,二药相配,行气散结,温阳化水,以消痞坚;人参补益心脾,资助正气,又能补土制水;石膏清其郁热。仲景组方精当,伤寒论和金匮要略所用到的药味并不多,却能应对各种病症,关键在于配伍。桂枝之辛合人参之甘,辛甘化阳更速,温阳化气行水;防己之苦伍人参之甘,甘苦更能益阴;石膏与桂枝,寒热相制,气化冲和。总体上,木防己汤寒热相配、温凉补利兼施。

2、木防己汤加减变化

“虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。此处所言的“虚者”与“实者”,并非木防己汤证的“虚”或“实”,应当是指服用木防己汤后“心下”部位的变化而言。心下即胃脘部位,服药之前“心下痞坚”,服药后“虚者”是原来的心下痞坚变为虚软,也就是轻者;服药后心下仍痞坚则为“实者”,即为病情较重者[2]。膈间支饮,心下痞坚,服木防己汤,能使痞坚虚软,此乃水去气行,结聚已散,疾病趋于好转之佳兆。若仍痞坚,就是邪实水停未散,水饮积聚不消,病根未去,所以用药后虽暂时能得缓解,而难免复发。此时不能再用原方治疗,故减去石膏,加芒硝之咸寒以软痞坚、破结气,茯苓之甘淡以渗痰饮、利水下行,这两味药导饮邪从大小便而去,去石膏可知其已无热象。木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证,是服木防己汤后,热虽去、伏饮未尽之证,亦可从一个侧面提示,该方证以水饮之邪为主,虽兼有热邪,并非主要矛盾。

3、木防己汤中石膏剂量多少为宜

基于原文中石膏的剂量,历代有不同观点。有医家认为当是十二枚,虽然用量极大,但是后世医家并不是没有类似的用法和病案;另一种意见,“十二枚”是后世误传,应当是“鸡子大二枚”。与此相应的另一个问题是,条文所描述的饮邪,是“寒饮”还是“热饮”?笔者认为“喘满、心下痞坚,脉沉紧”当为水饮、邪气实的表现,石膏重在大清肺胃之无形邪热,刻下症以有形实邪为主,用十二枚石膏并不符合平时的临床实际。再者,仲景药方中并不是都用石膏块的大小来计量,也有给出准确剂量的。本方名为木防己汤,以防己为主药,防己性寒,但方中同时有偏温的人参和桂枝,且后文“不愈者”加减法中去石膏,所以该方主治的应当是寒饮,而非热饮。石膏用量一般在15g30g之间,视患者热象轻重而定。

二、关于“伏阳”学说与木防己汤

尤在泾在《金匮要略心典》中指出:“木防己、桂枝,一苦一辛,并能行水气而散结气,而痞坚之处,必有伏阳,吐下之余,定无完气,书不尽言,而意可会也。故又以石膏治热,人参益虚,于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚,即水去气行而愈;其实者中实有物,气暂行而复聚,故三日复发也。”[3]历代金匮要略注家,都认为尤在泾的分析非常准确精辟,特别是“痞坚之处,必有伏阳,吐下之余,定无完气”,被广泛引用。“伏阳”一词最早见于《黄帝内经》,清代医家张秉成在《成方便读》中提出的“伏阳”与《内经》并不相同,且有所发展。张秉成认为“伏阳”或由血瘀、或由气郁、或由食积,引起阳气郁遏在里,不得发越。朱丹溪著名的“六郁学说”、“越鞠丸”很被后世推崇,郁的本质即是“结聚”。郁则易生变,化火化热。张秉成所认为,气血运行不畅、水湿停留、饮食积滞、寒凝等导致积聚形成。伴随积聚的形成,一个重要特点就是“痞坚之处,必有伏阳”,《成方便读》所论之“伏阳”是对六郁化热的进一步发展和认识,“伏阳”是郁热的一种表现形式。伏阳的用药治疗选择上,木防己汤中用石膏,其它如越鞠丸中以栀子清热除烦而散火郁、保和丸中连翘清郁热、一贯煎中川楝子治疗阴虚气郁化火等,与此可以互为参考。就“饮邪”而言,仲景选用石膏清郁热,与后世医家不同,颇能启发癌性胸腔积液的治疗思路。

三、典型病例举隅

男性,32岁,2015夏天初诊,前纵膈恶性肿瘤,左侧大量血性胸水,化疗方案:博莱霉素+顺铂+足叶乙甙。化疗同时,行中医治疗。初诊:乏力倦怠,喘息气短,平卧时尤甚,咯吐黏涎,甚则如拉丝样,食欲不振,大便量少,小便可,上肢及颈部肿胀,消瘦明显。舌淡红齿痕重,苔白稍有剥脱,脉沉。水饮停聚胸胁,正气已虚,急则治其标,先以消水为主,予木防己汤加减,处方:防己30g、桂枝15g、生石膏30g、党参20g、生黄芪30g、葶苈子25g、干姜20g、炙甘草12g、红枣35g、益母草40g、怀牛膝12g、厚朴12g、法半夏12g、鸡内金20g,五付,浓煎服。一周后复诊:患者服药后上肢及颈部肿胀缓解,咯出大量黑色粘痰,大便通利,舌淡,苔白。原方加桑寄生30g、炮附子6g、熟地30g;生黄芪改为40g,石膏减为20g,五付浓煎口服。一周后三诊:上肢及颈部肿胀完全消退,偶咳无痰,口干。上方加蜂房9g,干姜改为15g,生黄芪改为60g,五付浓煎口服。半月后复诊:肿瘤较前缩小,诸症改善,饮食二便可,舌胖质嫩,水滑苔。上方去怀牛膝、生石膏,加仙鹤草30g、炒薏米30g、当归15g,炮附子改为12g。后续随证加减,继续服药三月余,身体不适症状消失,肿瘤缩小。

患者水饮内停,喘憋、多黏涎,把握水饮停聚、正气不足、肺中冷的病机,宜温阳化饮,以木防己汤和甘草干姜汤两方合用为基础。后续治疗过程中,逐渐出现口干的症状,当是阳气渐复,饮邪去、津液上承的表现,遂减少干姜用量。患者在治疗中多次提到,吐出大量粘痰、大便通利后,明显感觉症状改善,提示饮邪得出路的重要性。

四、木防己汤临床应用思路

1.木防己汤是为支饮既有心肺气虚、又有饮热互结的复杂证候而创制的合方。重点在于把握体虚停饮夹热、或者寒湿郁久化热的核心病机,寒热消补并用,调畅气机以祛水饮。使用木防己汤时,可以不仅限于痰饮一病,也不限于“喘满,心下痞坚,面色黧黑”某个症状,除了癌性胸腔积液患者适用,也可以加减用于喘证、痹症、眩晕、臌胀等病证。[4]

2.原文中“脉沉紧”,提示虽已出现正气不足,但心脉有力,如果脉沉细微或结代,则非木防己汤原方所宜,其治疗难度更大,需要增加温补之力,与袪水饮的药力相协调,如根据阴阳盛衰情况考虑选用真武汤,从肾论治。

3.原方药仅四味,临床中在此基础上多增加药味,确实热症明显者,可减去人参。木防己汤主治水饮之证,以寒饮为主,可以兼有热邪,石膏剂量灵活可调,要从症状和临床实际分析。肿瘤晚期伴有癌性胸腔积液的患者中,常见心肾阳虚者,可与其他方剂配合使用。

4. 用药不宜过燥。“病痰饮者,当以温药和之”,一方面固然要用温药,但要避免温药过燥,需要在药物的选择、剂量大小、药物配伍等方面加以考虑。另一方面,不仅着眼于温药,“和之”二字才是核心。“和”不是单纯的温补,散结消饮也是和之,应当以纠偏、恢复阴阳平衡为着眼点。

5. 仲景在痰饮治疗方面,用十枣汤攻逐水饮,治疗悬饮、水肿;用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水,治疗“支饮不得息”、“肺痈,喘不得卧”;用己椒苈黄丸治痰饮腹满,口舌干燥等,充分体现了“急则治其标”的思想。祛邪同时勿忘扶正,木防己汤用人参,意在甘温补中,正气旺则水饮不待散而自散。其后续治疗,应当祛邪之中佐以扶正,仍需配合补益药物,多从脾肾入手。

6. 木防己去石膏加茯苓芒硝汤,服药后“微利则愈”。提示加用芒硝并未出现明显腹泻,医者应通过观察服药后的反应调整药物用量,避免过于通利。芒硝常用6g-12g,不与大黄伍用则泻下作用较和缓,副作用小,不易引起腹痛。

笔者体会,癌性胸腔积液的中晚期肿瘤患者往往处于正虚邪实、寒热兼具的状态,以木防己汤散结行水、补虚清热常可获效。此外,符合此病机的邪实为主、正虚为次的多种疾病,如肺心病心力衰竭、肝脾肿大、大量胸腹水,甚至全身水肿、喘憋不能平卧,均可在本方基础上加黄芪、白术、猪苓、茯苓、葶苈子、甘遂等药物,常可收到良好效果。

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发表于:2019-05-16 14:21

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