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医学科普

解除困惑 规范治疗---纠正乙肝治疗中的三个误传

发表者:叶荣森 1517人已读

病毒性乙型肝炎(简称乙肝)最根本的治疗措施是抗病毒的观念已为多数患者所接受,但在部分患者中,特别在网络上仍然存在一些误传,影响着他们接受抗病毒治疗的决心,有的甚至因此而延误了病情。对于这些患者,更需要解除困惑  规范治疗复旦大学附属中山医院徐汇医院肝病科叶荣森

一.“转氨酶正常者都不需要、不可以抗病毒治疗”

临床经验发现,转氨酶(丙氨酸氨基转移酶,ALT,旧称谷丙转氨酶,GPT)明显异常者抗病毒治疗的效果比较好,因此,我国和其它一些国家及地区的乙肝防治、诊疗指南都把ALT大于正常上限2倍以上作为抗病毒治疗的适应症。

. 但是,ALT并非肝组织损伤的唯一敏感指标,大量文献资料显示,相当部分ALT正常或轻度升高的乙肝病毒感染者肝组织存在不同程度的炎症坏死和/或纤维化,部分可达到中度以上(≧G2\S2),少数已经有肝硬化的组织学表现。近期有美国学者汇集分析了在国际医学杂志上发表的9项研究共830例ALT正常乙肝病毒感染者的肝脏病理资料,结果显示20.7%有显著纤维化(≧S2),在30-40岁年龄组其比例更高,即使将ALT正常上限降至男性30u/L女性19u/L,

该组人员显著肝纤维化的比例仍高达27.8%。我国2010年版“慢性乙型肝炎防治指南” 依据大量循证医学资料提出:ALT≦2倍正常上限,但肝组织学炎症坏死≧G2或纤维化≧S2,也是抗病毒治疗的适应症。对于ALT大于正常上限(但低于2倍)且年龄﹥40岁者,也应考虑抗病毒治疗;ALT低于正常或轻度升高的慢性乙肝病毒携带者,随访观察期间发现有疾病进展的证据(如脾脏肿大),建议进行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗;对于ALT持续正常,但是年龄﹥40岁者,最好进行肝活检,特别是男性或有肝癌家族史者,则无论ALT正常或轻度升高,强烈建议作肝组织学检查,以明确肝损伤程度,确定是否抗病毒治疗。至于乙肝后肝硬化患者,则无论其ALT正常与否,只要HBVDNA较高(代偿性肝硬化)或能检测到(失代偿性肝硬化),均应使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗(代偿性肝硬化慎用干扰素,失代偿性肝硬化忌用干扰素)。可见,ALT是否异常是慢乙肝抗病毒治疗的一个重要指标,但并非唯一的指标,需要根据患者的整体状况、以往病史以及年龄、性别甚至家族史等等综合分析,必要时进行肝脏组织学检查,明确肝组织损伤程度,而后采取个体化的处理方案,以避免延误治疗时机。“转氨酶正常者不需要抗病毒治疗”的说法是不全面的。

二.“抗病毒药都会产生耐药性,不如不用”

确实,目前使用的抗病毒药物,尤其是核苷(酸)类似物,治疗过程中部分患者会出现耐药现象,表现为已被抑制的病毒再次活跃,HBVDNA定量再次上升,从而导致抗病毒治疗的获益再次丧失,的确是一个应该十分重视的问题。

但是,1.并非每一名治疗者都必然会产生耐药,各种药物虽然都可能产生耐药,但都仅有一定比例的使用者会产生(如果全部或绝大多数使用者都会发生耐药,该药必定会被淘汰),而且各种药物发生耐药的比例也不相同,有的药物因其耐药基因屏障比较高而耐药发生率很低,如有药物使用5-6年其耐药发生率仅1.2%;2.多数耐药可以预防,其措施包括用药前严格选择适应症,不盲目用药;有条件时,尽量选用抗病毒作用强而耐药基因屏障高的药物;治疗中保持良好的依从性,严格按规定用药,避免随意停药、间隙用药或者短期内反复换药;3.耐药发生后,可以进行挽救性治疗——加用与原使用药物耐药基因不同的药物,仍然可以获得比较好的治疗效果,关键是治疗中要定期复查,及时发现耐药。

所以,虽然对耐药风险医患双方都必须十分重视,但与抗病毒治疗的获益相比,大多数慢乙肝患者的获益明显大于耐药风险,因为惧怕耐药而放弃治疗显然是不明智不可取的。

三.“抗病毒药需要终身使用,无法接受”

由于目前使用的抗病毒药物均非直接杀灭乙肝病毒而主

要是抑制其复制,最终需依靠机体自身的免疫机制清除病毒,这是一个相当漫长的过程,因此,抗病毒药,尤其是核苷(酸)类似物,必须长期使用,但是,“长期使用”不等于“终身使用”,其中干扰素有比较固定的疗程,一般为6-12个月,而使用核苷(酸)类似物者,在达到一定指标后也可以考虑停药观察,我国2010年“指南”的意见是:原为e抗原阳性(俗称大三阳)的慢乙肝患者,经治疗肝功能正常、HBVDNA低于检测值、e抗原e抗体血清学转换后继续治疗1年,并至少每6个月检测一次上述指标保持不变、总疗程至少达2年,可以考虑停药,但延长疗程可以减少复发;原e抗原阴性e抗体阳性(俗称小三阳)者,在达到肝功能恢复正常、HBVDNA低于检测值,继续治疗1.5年,期间每6个月检测一次上述指标保持不变、总疗程至少达2年半,也可以考虑停药,由于此类患者停药后复发率较高,可以延长疗程。依照“指南”的指导意见,已有不少慢乙肝患者成功停药,经长期随访相当部分并未复发。

因此,慢乙肝患者在接受抗病毒治疗时,应该有长期用药的精神准备,但是,对于大多数患者而言,即使使用核苷(酸)类似物,也可能只是有限疗程,并非都需要“终身用药”,只是乙肝后肝硬化以及乙肝相关肝癌患者,其抗病毒治疗的疗程需更长。

 

十余年来的临床经验证明,抗病毒药物的使用是乙肝治疗上的巨大进步,大量患者已经从中获益:乙肝病毒被持续抑制,肝脏炎症被控制,健康状况明显改善,肝纤维化(包括肝硬化)稳定或者减轻,部分患者已经达到表面抗原转阴表面抗体转阳的理想终点;乙肝相关肝癌在整个肝癌中的比例已经开始下降。抗病毒治疗中的一些难点以及影响因素也正在加大研究逐步解决。所以,对于乙肝病毒感染者,既不可不选择适应症盲目使用抗病毒药物,也要避免在已经有治疗指征的时候顾虑重重,受有些“伪健康”传言的影响而动摇接受治疗的决心。

  (本文发表于7.28世界肝炎日上海新民晚报)

 

本文是叶荣森医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-08-02 15:21

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