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叶向阳

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副主任医师 副教授
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论文精选

经尿道手术技术要点

发表者:叶向阳 2278人已读

经尿道手术(TUR)技术要点

总 述
微创外科被预测为21世纪发展最快的学科之一,近几年来,颇受外科医生的关注,成为所有手术学科的致力点。膀胱镜检查及TUR是泌尿外科医师的基本功,是泌尿外科医师必须掌握的一门技术。
经尿道前列腺切除术
近20年来,采用电切手术治疗前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia,BPH)已进入成熟阶段,经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate,TURP)已被公认为是治疗BPH的金标准。惠州市中心人民医院泌尿外科叶向阳
经尿道前列腺切除术
要熟练掌握TURP,应主要抓住几个环节:熟练操作器械;掌握快速的镜下定位及止血技术;把握好手术开始与结束的最佳时机;尽早觉察到术中及术后的异常征兆。
TURP的器械分为电切镜,射频电流发生器,电极,监控系统,开关以及它们之间的连接等组成。
TURP适应症:
1.  确诊为BPH。能置入电切镜。
2. 梗阻症状,残余尿多于50ml。
3. 出现并发症,如腹外疝,上尿路积水等。
术前准备:
1.常规术前检查.
2.改善一般情况,BUN,Cr降至近正常或趋于稳定.
术前准备:
麻醉:吸入性麻醉,硬膜外麻醉,腰麻
体位:截石位
术前准备
1.    功率:电切120~140W,电凝60~80W, 汽化240~280W
2.     灌洗液:5%甘露醇、5%GS
3.     灌注压4.9~5.9Kpa,高度60cm
电切手柄
主动式:自然状态下电切环位于鞘外。
被动式:自然状态下电切环位于鞘内。 
注意:直视下置镜时电切环应位于鞘内。
大体步骤
1.  观察:置入电切镜(直视、非直视),行膀胱镜检,以了解膀胱,输尿管口,前列腺,精阜,外括约肌等结构之间的关系,测定膀胱颈口与精阜之间的距离,以了解前列腺的大小(可用视野表示)。
2.  切除:内起膀胱颈口,外至精阜,深达前列腺外科膜(理想状态);或导致梗阻之腺体部分。
3. 修整:降低功率,以普通电切环将切面修平,重点是膀胱颈口及精阜两侧。
操作方法
顺行切割法:由内向外(推荐方法)
逆行切割法:由外向内
 缺点:深度不宜掌握、不宜切断
操作方法
1. 分段切除法(推荐方法):自颈口某一点开始(一般于6点处)切除腺体,深至外科膜。而后旋转电切镜(按同一顺序,逆时针或顺时针),切除腺体一周,切除过程中电切镜不外移,切除长度为电切刀所移动之距离(一般为一个视野),而后外移电切镜一个视野,自上次切除之边缘始再切除一周,方法同前。依次类推,直至精阜。
优点:解剖关系清楚,容易定位及掌握。
外标志:精阜 、 Nesbits白线
操作方法
2.延伸切除法:自颈口某一点开始切除,边收刀边外移电切镜,直至精阜(切除长度自颈口至精阜),分层切除,深达外科膜,而后旋转电切镜,切除腺体一周。
缺点:不易掌握,近外括约肌时易使其受损。
切除方法
1.单纯电切法 :以电切环切除自膀胱颈口至精阜之间的腺体组织,深达前列腺外科膜.
速度1cm/s.
可电切与电凝相结合.但除非动脉出血,一般不必电凝.
切除方法
2.单纯汽化法:汽化电极具有汽化功能及切割功能,电凝功能亦佳。以该电极切除腺体大部分,切除过程中电极移动速度不能太快,一般是TURP切割速度的一半,这样可以顺利切除大部分腺体组织,又能使切割创面汽化,凝血效果彻底,使创面平坦,整齐,出血少。但近外科膜及尖部时应降低功率,更换为普通电极。
适用于腺体不甚大时
优点: 视野清 出血少
切除方法
3.汽化及电切联合法:
a. 纵深联合法(分层联合法):以滚型电极汽化自膀胱颈口至精阜间的腺体组织,深度约4mm,再以普通电切环在汽化腺体上作深度切割,速度1cm/s,深度3mm,将焦化层切除,使创面平整,再以滚型汽化电极及普通电切环重复上述动作,直至外科膜(近外科膜时用普通电极)。
切除方法
汽化及电切联合法
b.横向联合法(分条联合法):用汽化电极从4~5点,7~8点,及11~1点深切至近包膜处,沿此层切除中叶及联合部,形成宽阔空间,再以普通电切环切除两侧叶。
切除方法
汽化及电切联合法
优点:既保留了TURP切除速度快的功能,又有TUVP的汽化和凝血功能,节省了术中止血时间,减少了患者出血,术中视野清晰,也大大减少了冲洗液的用量,节约了手术时间及费用,降低了TURS的发生机率。
注意事项
1. 牢记“三界”:内界、外界、深界。
2. 匀速切除过程中,前列腺切面为焦黄色,颈口切面为白色,可见环行纤维,外科膜切面初为白色,可见环行纤维,随后可见出血,切透包膜后为暗亮色,类似“夜空”。
注意事项
3. .膀胱脊梁化明显时,输尿管口难以辨认,可排空膀胱,重新充水时进行观察。
4.初学者手术开始时可适当保留膀胱颈口6点处之“门坎”作为内界标志,手术结束时再将其切除。
注意事项
5.推荐首先切除中叶(特别是中叶增生明显时),以保证电切镜有充分的活动度。 中叶增生明显时,向膀胱内凸出,可靠近输尿管口,手术时勿伤及输尿管口。
6.电切速度为1cm/s, TUVP时,汽化电极的移动速度应慢于TURP,并且适当向组织施加压力,以增加电极与组织间的接触时间及面积,增加汽化效果,以保证止血确切,视野清晰。 每次汽化持续时间不能太长,一般不能超过3秒,以免损坏高频电刀。
注意事项
7.手术过程中应大小视野交替使用。
大(远)视野用于定位,
小(近)视野用于操作。
8.手术过程中电切镜应始终贴近所切除方向之前列腺组织,以保证灌注液及时冲散出血,保持视野清晰,定位准确。
注意事项
9.及时去除粘附于电极上的组织块,否则不但不能进行切割,还会因电阻过大损伤深部组织,尤其是临近外科膜及精阜时。
10.精阜、6点处操作过深,可伤及直肠及外括约肌,12点 处操作过深可损伤耻骨后静脉丛,两侧叶操作相对较为安全。
注意事项
11.前列腺体积明显增大时,解剖结构发生改变,精阜下移明显,且侧叶组织增生下移贴近外括约肌,应免于损伤。
12.  因前列腺为类球形,故切除面应为凹面(球面),切下之组织为船形。小前列腺应常规切开膀胱颈口。
注意事项
13.切断方法:Barnes等主张电切环必须能够收入镜鞘1~2mm,Nesbit提出电切环收入镜鞘前露出被切除的组织。再有一种方法是握住手柄向相反方向移动。
14.当动脉直径较大或因动脉粥样硬化而增厚时,按压动脉口电凝往往效果不佳,一个有效的方法是按压住动脉侧面的组织,使动脉壁压扁,再电凝止血。
注意事项
15. 若血液直接喷向镜头,可向前推进电切镜,使之超过并压住出血点,然后缓慢后退镜鞘,直到露出动脉喷血并立即电凝之。
16. 较多的静脉出血单靠电凝往往效果欠佳,可采用压迫止血。将气囊导尿管插入膀胱,气囊内注入生理盐水30ml,于体外 牵引尿管并将其固定于大腿内侧。
注意事项
17. 不要电凝过度,否则会造成迟发性的二次出血。TUVP及电凝造成的腺体坏死凝固层在术后2~3周脱落,合并感染的创面可能有继发性出血。
18.临近精阜及前列腺外科膜时,应改用普通电极,降低功率,切忌电凝时间过长,以免损伤周围组织。
注意事项
19. 估计近包膜时,可先从一处切至包膜或显露出部分区域的包膜,以此为标志,余部保留2~3mm腺体组织,可防止手术早期切穿静脉窦或伤及包膜。
20.应避免包膜穿孔,如发现穿孔应尽快结束手术,如需做颈口切开应置于最后,以免水分渗入组织间隙,影响呼吸循环。
注意事项
21.及排空膨胀的膀胱,膀胱灌注压不超过5.88Kpa,高度不超过60cm,保持低压灌注及出入通畅,以免压力过大,增加液体吸收量,导致TURS。
22.手术临近结束时应将电切镜置于精阜外侧,充水状态下前列腺部尿道应呈圆形开放状。
注意事项
23.腺体去除多少因人而异,理想状态为切至包膜,腺体过大、病人一般情况差时开一通道即可。
24.如果术中发现出血较多,或有TURS先兆,在一个侧叶切除之后应立即结束手术,病人仍会通畅排尿。
注意事项
25.术毕尿管难以置入时,一般为6点处切除不彻底,误将侧叶断面认为中叶断面,可以镜鞘探之,尽量将其切除,或在探条导引下置入尿管,拔管后一般不会影响排尿。
26.术毕“排尿”试验仅作参考
手术并发症
1.  尿路感染:发生机率为6%~10%,应全身应用抗菌素预防感染。1/5000呋喃西林间断冲洗尿管。
2.  术后出血:可由术中止血不牢,术后焦痂脱落所致。其诱发因素多为大便干结、过度活动、骑自行车、久坐、饮酒等。轻度出血可多饮水,无需特殊处理;出血较多时处理方法:a .静脉应用止血药物预防出血,b.保持尿管通畅,牵拉固定尿管:可以空针抽盐水冲洗;改变冲洗方向;以Ellik冲洗;c.自尿管注入止血药物如立止血、孟氏液等。d.再次手术止血。
手术并发症
3. 症状改善不明显:腺体切除不够,或术前合并神经原性膀胱等,拔除尿管前膀胱训练不够,合并尿道狭窄等。再次手术机率为15%。
4.  尿道狭窄:定期尿道扩张,必要时尿道切开。
5. 尿失禁:发生机率为1%~5%。为术中刺激或损伤尿道外括约肌,前列腺尖部处理不当所致。很少一部分原因不明。可提肛训练外括约肌、尿道按摩、佩带阴茎夹等。
手术并发症
6.  TUR综合征(TURS):实质为水中毒和低纳血症。典型表现为烦躁不安,神志不清,恶心,呼吸困难,吐粉红色泡沫样痰,以及视觉障碍等。最初病人血压升高,脉搏减慢,以后可有心律不齐与血压下降直至死亡。TURS是继发于水中毒或低钠血症之后。
TUR综合征 治疗
a .监护.
b.排水利尿:静脉应用速尿(注意血压).
c.纠正低钠血症:静脉注射高渗盐水,监测血钠,指导治疗.
d.对症处理.(生命体征:P、R、BP)
e.液体外渗时可多处切开。
手术并发症
7.    性功能改变:性欲升高或降低,逆行射精(50%)。
8.    其他:心肺脑等脏器并发症,下肢静脉血栓等
术后护理
1.常规护理:监测生命体征,静脉输液。
2.保持尿管通畅(持续膀胱冲洗、牵拉固定尿管)。
尿管阻塞原因:
a.尿袋太满。
b.血块阻塞。
c.前列腺碎片阻塞。
处理方法:可以空针抽盐水冲洗;改变冲洗方向;以Ellik冲洗;再次手术止血。
术后护理
3. 记出入量(一般情况差、疑有双侧输尿管口损伤时)。
4. 排气后进饮食,保持大便通畅。
5. 术后3--5天拔除尿管。

 

经尿道膀胱肿瘤电切术(transurthral resection of bladder tumor,TUR-Bt)
适应症
 1. 分化较好的(T1、T2)膀胱移形上皮肿瘤。非上皮良性肿瘤。
 2.  一般来讲,肿瘤直径在3cm以下者均可行TUR,如果肿瘤有蒂,且蒂的直径在1cm以下者,即使肿瘤直径超过3cm也可TUR。
切除方法
1. 顺行切除法:将电切环伸出,绕过并钩住肿瘤,收刀切之。
2.   逆行切割法:与上述方法相反。
3. 垂直电切法:将电切环作自上而下的垂直切割,使用于低平,蒂粗,固定,面积较大的肿瘤。
说 明
   肿瘤体积较小(小于1cm),蒂明显,估计切除后可通过电切镜鞘取出者,可直接于蒂部切除。瘤体较大,即使蒂小,亦不能自蒂部切除,应于肿瘤顶端开始,依次切除突入膀胱内的瘤体,使瘤体基底部与邻近的正常粘膜相平,然后在向肌层深处切割,将肿瘤基底部彻底切除。切除瘤块大小以能顺利通过镜鞘为度。
说 明
肿瘤的切除范围应包括瘤体、蒂、基底部、距肿瘤周围0.5~1cm的正常粘膜,应深达肌层。
肿瘤较多时,切除顺序应先小后大,否则出血后视野不清,贻误对小肿瘤的观察和切除。
说 明
顶部肿瘤可下压腹部,适当放水后切除。
切除输尿管口外上方的肿瘤时易造成闭孔神经反射。可适当缩短电切环外伸的长度,减少电流强度,或用电凝电流切割,减少膀胱内充水量,作快速短距离的切割,有助于减轻损伤。可先行闭孔神经封闭。

 

经尿道女性膀胱颈口切开术
适应症:
1. 排尿困难症状明显,影响工作或生活。
2. 残余尿大于60ml.
手术方法
一.钩切术:
 1.以针状电极于膀胱颈口处作沟形切割,使切割处呈V形敞开,深度应完全切断环形纤维,可见脂肪组织,或使该处与膀胱壁相平。
 2.切开部位在颈口6点处,或再加3、9、12点。
手术方法
3. 6点处不宜过深,与膀胱下壁相平即可。 
4. 若深度掌握不准,则增加切开部位,同样可达良好效果。
注意事项
电切过程中应尽可能使膀胱处于半充盈状态,以保证膀胱和尿道的解剖关系不变,防止切除膀胱颈口组织过多而使尿道缩短。切除不应太长,切除前应观察外括约肌的位置,一般切除长度不应超过1cm,否则极易发生尿失禁。
手术方法
 二. 膀胱颈口组织切除术:
   1.以环形电极于颈口处作半环形切除,深度基本同钩切术,一般于颈口6点处切割,再加3、9 点更好。
   2. 理论上远期效果优于钩切术,但组织去除量不宜掌握。

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发表于:2009-04-06 12:54

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