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消化道肿瘤肝转移治疗策略

发表者:叶颖江 1886人已读

肝脏是终末期恶性肿瘤常见的转移器官,而胃肠道又是最常见的原发部位。对于结直肠癌患者,当肿瘤癌向远处转移时,有18.0% 83.0% 的患者会发生肝脏转移,其中20.0% 40.0%的肝转移灶与结直肠癌原发肿瘤同时发现。胃癌肝转移的发生率高达40.0% 50.0%,而且常常伴有肝外转移、腹膜播散以及直接侵犯周围器官。早期胃癌患者即使经根治性手术仍有50 0% 左右术后因各种复发和转移导致治疗失败,其中胃癌肝转移占5.0% 29.0%。胃癌肝转移约占胃癌器官转移的38.1%,居胃癌器官转移之首。可见,肝脏转移是胃肠癌患者最大的杀手,也是影响其预后的最重要因素。严峻的形式迫使人们不断寻求和探索治疗转移性肝癌新的有效治疗方法。目前,手术治疗、化疗、导管治疗、射频消融等分别在转移性肝癌的治疗舞台上发挥重要作用,而且随着大量循证医学证据的出现,其治疗理念和策略也不断更新和发展。北京大学人民医院胃肠外科叶颖江

       

        一、手术治疗是可切除转移性肝癌可能治愈的有效手段

同时性肝转移为15.0% ~ 25.0%,异时性肝转移为22.0% ~ 50.0%。对于结直肠癌肝转移而言,手术切除被公认认为是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。据文献报道,结直肠癌肝转移手术治疗后5 年、10 年、20 年生存率分别达37.0%、28.0%和24.0%,而未经治疗的患者中位生存期不足12 个月。进展期胃癌患者原发灶手术切除被推荐为标准的治疗方式,但胃癌发生肝转移的患者手术治疗的价值目前并无定论。结直肠癌肝转移手术治疗被认为是唯一可能使疾病获得治愈的治疗方式,5 年生存率可达30.0% ~ 50.0%,但胃癌肝转移常呈跨叶多灶甚至弥漫播散,且常合并腹膜转移,广泛淋巴结转移及远处脏器转移,因此肝转移灶的手术切除率较低,胃癌肝转移肝切除术后5 年生存率只有10.0% ~ 20.0% ,中位生存时间12~34 个月,而且只有10.0%左右的患者适合行肝切除手术。目前关于胃癌肝转移手术治疗适应证以及手术时机成为外科医生研究和讨论的热点。

 

二、全身化疗是延长不可切除转移性肝癌患者生存的主要方法

全身化疗是不切除转移性肝癌的主要治疗方法,化疗还可以肝转移癌缩小、降期,为手术切除创造条件。而对大部分不可切除的肝转移癌,全身化疗成为了控制肿瘤进展的主要治疗方法。目前对结直肠癌肝转移癌有效的化疗药物主要包括: 5 氟尿嘧啶( 5-FU) 类,草酸铂类,拓扑异构酶类( CPT-11)药物,而且联合用药优于单药治疗。全身化学治疗也被认为是转移性胃癌的主要治疗方法之一,化疗可以使转移性胃癌中位生存期从3 ~ 5 个月,延长到8 ~12 个月,体现了一定的治疗价值,但是治疗方案的选择不像大肠癌那样规范,何种为标准的治疗方案,也尚存争议。许多新药( 如第三代铂类衍生物草酸铂、紫杉醇类、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂喜树碱类以吉西他滨、培美曲塞、S1) 的出现使晚期胃癌的化疗更为有效和安全。

 

三、分子靶向治疗为转移性肝癌提供了高效低毒的治疗手段

分子靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点,选择针对性的阻断剂从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果。这种疗法具有分子特异性和选择性,能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞,减少对人体正常组织的损伤,是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。目前对胃肠转移性肝癌作用明确的分子靶向药物主要包括: 西妥西单抗( EGFR) ,贝伐单抗( VEGFR) 及曲妥珠单抗。

 

四、射频消融术是转移性肝癌手术治疗的有力补充

射频消融目前已被认为是治疗原发实体肿瘤或转移肿瘤常用的治疗方法之一。在结直肠肝转移的患者的治疗中,射频消融术主要用于不能手术切除患者。早期研究报道,肝转移癌对射频消融的完全反应率不超过60.0% ~ 70.0%。但是随着射频消融技术的改进,射频消融术对肝转移治疗的成功率也逐渐提高。射频消融术和手术切除肝转移灶的疗效对比是人们关注点之一。

 

五、门静脉栓塞术为转移性肝癌手术治疗扩宽了指征

门静脉栓塞术( portal vein thrombosis,PVE) 是对含肿瘤侧肝叶栓塞萎缩,而促使对侧肝叶增生,从而使不能直接手术切除的肝转移患者获得了手术切除机会,扩大了手术指征。门静脉栓塞术可以使剩余肝叶增生20.0% ~ 50.0%,使60.0% ~ 82.0%的肝转移患者在PVE 后可接受手术治疗,5 年生存率可达25.0% ~ 50.0%。虽然PVE使更多的结直肠癌肝转移患者获得了手术切除机会,但是也有研究报道,PVE也可以促进肿瘤的生长,从而降低患者的长期生存率。因此,PVE的患者需要严格筛选,适度选择,对于预计残余肝能够满足肝脏代偿功能者,须避免行PVE术。

 

六、肝动脉导管栓塞术是不可切除转移性肝癌的可选治疗方法

肝动脉化疗栓塞术( transcatheter arterial chemoembolization,TACE) 是不可切除肝转移癌的常用方法之一。NCCN 等多个肿瘤诊疗指南,均指出TACE 可以作为不可切除结直肠肝转移癌的可选治疗方法之一。Arai 等进行的Ⅱ期临床研究显示,对胃癌肝转移灶进行经肝动脉导管5-FU、阿霉素、丝裂霉素联合化疗,也表现出较高的反应率,反应率为73.0% (22/30) 对于肝转移灶局部虽然可表现出一定的治疗效果,但是大部分患者存在肝外转移灶,因此患者常因肝外转移灶而死亡,肝动脉导管化疗并没有真正达到改善生存期的目的。

 

七、小结

转移性肝癌是恶性肿瘤的终末阶段,是导致患者死亡的主要原因。人们正尝试多种治疗策略通过根治转移性肝癌或控制其发展,延长患者生存期。结直肠癌肝转移癌的治疗策略的研究相对较为成熟,胃癌肝转移癌的治疗正处于探索阶段,治疗方案尚不规范,疗效也欠佳,但是随着新型有效化疗药物及化疗方案的出现,肝转移癌手术适应证的拓展,新型辅助治疗方法的涌现,多个学科的综合治疗理念的介入以及大规模多中心临床试验的循证医学结论的提出,包括胃癌肝转移癌在内的转移性肝癌的治疗必将朝着一个更加规范,更为有效的方向发展。

 

本文是叶颖江医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-08-26 22:47

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    游** 2014-09-21 23:40:53

    谢谢。还有放射粒子治疗方法未提及。

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