腰椎间盘突出症，手术还是不手术

三大因素促“腰突症”发生

1．腰椎间盘的生理性退变

    椎间盘退行性改变在20岁左右就已经开始，纤维环变性、增厚、弹性减小；30~40岁时椎间盘进一步失去弹力及膨胀性能。椎间盘没有血液循环、修复能力较差，加之脊柱每年400~500万次的活动频率使腰椎间盘受到来自不同方位的应力，易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。武汉协和医院骨科叶哲伟

2．创伤、劳损

    外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎虽生理前凸，椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比。如负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而膨出、突出或脱出。

3．受寒

    椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高，特别对于已经变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。

认识上的六个误区

误区之一：腰腿痛不算病。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也随之消失，也有一些不治自愈。但腰突症引起的腰腿痛必须引起高度重视，因为这种病不仅可以引起腰腿痛，而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。

误区之二：腰腿痛治不好。腰突症的特点是容易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者认为此病治不好。其实，腰突症治疗的总体效果非常好，通过严格正规的治疗，优良率在95%左右。

误区之三：迷信影像学检查结果。CT、磁共振等影像学设备为腰突症的诊断提供了直接的影像，可明确突出的大小、类型、位置等。这些优点使一些患者容易忽视它们的不足之处，进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。其实，CT检查假阳性假阴性并不少见，只做CT检查，非常容易漏诊、误诊。MRI（磁共振）对椎间盘突出的诊断准确率达90％以上，但有腰椎畸形者或机器性能欠佳者，其诊断准确率常受影响。所以，应结合患者发病年龄，疼痛的部位、性质、程度、发作规律、腰部外形及活动度、物理检查等多方面加以综合分析与判断。

误区之四：迷信某一种治疗方法。腰突症有手术和非手术两类治疗方法。每一类方法中又有很多具体的方法，每一种具体方法都有其适应证和禁忌证，没有一种方法能“包打天下”。因此，应严格选择病例，根据不同患者的具体病情，由医生来选择合适的治法。

误区之五：对手术的误解。盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰突症进行手术治疗，一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了各类手术并发症发生的机会；而把手术所带来负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的。通常来说，膨隆型、不完全突出型的患者，可以通过保守治疗的方法获得治愈；而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者，则只有通过手术的方法才能治愈。

误区之六：对诊断上基本概念的误解。应明确两个概念：①椎间盘膨出不等于突出   当椎间盘退行性变，失去弹性的纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直径增大，边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出，而髓核位置大致正常。椎间盘突出是椎间盘发生退变后，由于外力或积累性劳损的作用，纤维环破裂，髓核突出。②突出不等于突出症   有一部分患者存在腰椎间盘突出，但并无症状。不同节段的腰椎间盘突出刺激或压迫邻近的神经会出现不同的症状，所以在腰椎间盘突出症的诊断上，既要通过检查发现了腰椎间盘突出，还要其与患者的症状相吻合。例如，我们在CT片上发现患者腰4～5椎间盘突出，但患者并无邻近的神经根刺激或压迫症状，就不能诊断为腰椎间盘突出症。

卧硬板床休息——急性期的最佳措施

在腰突症急性发作的最初几天，患者的自觉症状十分严重，此时应采取一个既简单，又较为有效的措施来缓解症状，这就是卧床休息。

由于腰突症的发生、发展与负重和体重有一定的关系，所以通过卧床休息，可消除体重对椎间盘的压力，并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成的挤压，突出的髓核也就可随之脱水、缩小，使损伤的椎间盘尽早纤维化，使神经根的压力得以消除。此外，卧床休息可避免较大的弯腰及负重，从而消除了加重病情的“隐患”。通过保证充足的卧床时间，能最大程度地减轻或解除腰部肌肉的收缩、紧张、痉挛。

所卧之床最好是硬板床。因为使用过于柔软的床时，人体在自身的重力压迫下，脊柱的生理曲度会发生改变，从而导致腰部肌肉韧带的紧张及痉挛，加重临床症状。而卧硬板床能使人体在仰卧位时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎不侧弯。

非手术疗法

1．卧床休息 卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单，但又较为有效的措施，卧床休息是非手术疗法的基础。

2．腰围和支持带 腰围及支持带对于腰椎间盘突出症患者主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。

3．牵引疗法 牵引疗法是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一，目前牵引疗法的方法已获得很大的发展。

4．推拿疗法 推拿疗法是祖国医学的组成部分，具有方法简便，并发症少等优点。

5．针灸疗法 针灸疗法包括体针疗法、耳针疗法、 电针疗法、刺血拔罐法、手针疗法、刮瘀疗法等。

6．封闭疗法 它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、推间孔神经根封闭等方法。

非手术疗法的优点：安全、简便、无创、病人痛苦少，对病史短、临床症状和体征轻的患者有效。

非手术疗法的缺点：治疗效果相对稍差，见效较慢，治疗不彻底，须把握好病变程度和治疗时机。 

非手术疗法治疗三月以上无效，严重影响工作和生活时，应及早放弃而考虑手术治疗，盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。

手术疗法

1．髓核溶解术

在椎间盘内或其附近注入药物，使压迫神经的椎间盘组织溶解、吸收、排出，而解除神经压迫。到目前为止，在髓核化学溶解疗法中被采用的药物主要有木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶，这两种酶对椎间盘组织都有很强的选择性，其中木瓜凝乳蛋白酶能迅速减少髓核的水溶性蛋白质的分子量及黏稠度，使之溶解，而胶原蛋白酶则能溶解髓核和纤维环。此两种酶对椎间盘组织的作用有很强的选择性，主要作用于髓核，它们对椎间盘以外的组织，如后纵韧带、椎体、神经细胞及软骨都没有什么影响。

优点：局麻进行，操作相对简单，仅需10~15分钟；不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。

缺点：有产生过敏反应可能。

有效率为70％左右，但并不适合所有患者，需要有经验的骨科医生严格掌握手术适应症。

2．腰椎间盘镜髓核摘除术

腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症，切口长仅2~3厘米，不需广泛剥离椎旁肌肉，不干扰正常脊柱的生物力学结构，不影响下腰段的稳定性，患者都可以在术后3~5天下地行走。对伴有骨性狭窄的椎间盘脱出及椎间盘骨化或软骨结节型椎间盘脱出亦能同时手术治疗。

优点：损伤小，恢复快，最大限度地保持了脊柱的稳定性。

缺点：设备较昂贵，对手术人员的技术要求高。

据国内外相关报道，有效率为86－100％。

3．腰椎间盘髓核摘除术

适合于腰椎间盘突出症的诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；反复发作症状严重者；突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。

优点：暴露广泛，减压彻底，操作方便，对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。

缺点：脊柱后部结构去除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。

据国内外相关报道，有效率为92－100％。

预防要点

1．从地上提重物时，应屈膝下蹲，避免弯腰，加重腰部负担；拿重物时，身体尽可能靠近物体，使其贴近腹部，同时要掌握平衡，不可用力过猛。在长时间的弯腰后，不可猛然直腰。

2．床铺不宜过分柔软 ，睡眠时应能保持脊柱的生理弯曲。

3．避免精神过度紧张，生活要有规律，不可久坐，适当体育锻炼，有目的地加强腰背肌锻炼，使肌肉强壮有力，形成“肌肉腰围”，减轻椎间盘的负荷。

4．适应四季气候变化，防风寒雨淋，不卧潮湿之地。

5．一旦发生急性腰扭伤 ,应适当休息 ,及时治疗。