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浙江大学医学院附属第二医院 神经外科

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典型病例

经皮套筒显微手术(2cm切口)切除腰椎管内神经鞘瘤

发表者:应广宇 926人已读

病例简介

患者女性,50岁,因“左下肢疼痛3月”于2018-05-09入院。

患者3月前无明显诱因下出现左下肢疼痛,呈持续性,咳嗽时疼痛剧烈,休息后稍好转,无麻木、肢体乏力等不适,二便无异常。遂于当地医院就诊,查腰椎MRI示:L1-2椎管内肿瘤。来我院门诊,拟“腰1-2椎管内肿瘤”收住入院。浙江大学医学院附属第二医院神经外科应广宇

入院查体:四肢自主活动,肌力5级,肌张力正常,双下肢感觉正常,病理征阴性。

诊疗经过

患者入院后进一步行腰椎增强磁共振检查,提示:腰1/2椎体水平椎管内膜内髓外占位,大小约14mm*15mm*22mm(左右*前后*上下),考虑神经鞘瘤(图1)。  

图1.jpg

图1.腰椎增强磁共振:A. T2加权,混杂高信号。 B.增强扫描,肿块呈不均匀强化,提示病灶内囊变。

经科室讨论,明确有手术指证。于2018-05-11全麻下行经皮套筒腰1/2椎管内病损切除术。

手术经过及镜下所见(图2,3):取俯卧位,以L1-2为中心中线左侧旁开2.5cm取约2cm直切口,切开皮肤及肌肉筋膜,经最长肌和多裂肌间隙应用扩张器逐级扩张撑开椎旁肌肉,置入工作套筒至L1-2左侧椎板间,C臂机定位无误,支架固定,显微镜下暴露左侧L1/2椎板间隙,磨钻磨除L1左侧下半椎板,咬除黄韧带后见脊膜,切开硬脊膜及蛛网膜,显露肿瘤,呈囊性变,约2.5cm*1.5cm*1.5cm大小,色灰红,边界清,血供一般,电凝肿瘤后切开肿瘤包膜,瘤内减压后,将肿瘤拖出硬膜外,见一神经根穿过肿瘤,予电凝后离断上下极,全切肿瘤,7-0prolene线缝合硬脊膜,逐层缝合肌肉及筋膜,皮内缝合皮肤。术中出血5ml左右。

  

图2.jpg

图2.手术经过: A.经皮套筒显微外科手术;B.术中C臂机定位;C.套筒置入支架固定;D.术后切口,长度不到2cm。

 

图3.jpg

图3.术中显微镜下所见:A.磨除左侧腰1下半椎板咬除黄韧带后暴露硬脊膜。B.C切开硬脊膜及蛛网膜后,显露肿瘤。D.瘤内减压后,游离肿瘤,将瘤体拖出至硬膜外。E.肿瘤切除后。F.7-0 prolene线缝合硬脊膜。

患者术后疼痛缓解,第2天下床活动。术后5天复查腰MRI(图4)未见肿瘤残留,左侧椎旁肌肉无明显损伤。术后病理(图5)提示(L1-2椎管内)神经鞘瘤

图4.jpg

图4.术后腰椎增强磁共振及CT: A.B.C.术后增强扫描未见异常强化征象。 D.术后VRT重建见腰1/2左侧微小骨窗,左侧关节突无破坏。

图5.jpg

       

图5.病理结果:L1-2椎管内神经鞘瘤

讨论

以往椎管内肿瘤多采用后路全椎板切除后行椎管内肿瘤切除,需要剥离两侧椎旁肌肉,切除棘上韧带、棘突、棘间韧带以及椎板后,才能完整的暴露椎管内结构,虽然手术操作方便;但是存在手术创伤大、术后切口疼痛、术后恢复时间长等诸多问题,且其破坏近乎脊柱后柱一半的解剖结构,无疑也增加了后期脊柱不稳等情况的发生1-3 。随着手术设备及微创理念的普及,半椎板手术入路切除椎管内肿瘤已被广泛的应用,半椎板手术能保留棘间韧带、棘突、棘上韧带和一侧的椎旁肌肉,术后恢复时间短,较好的维持术后脊柱稳定性,但仍需将同侧肌肉从棘突剥离。

经皮套筒显微技术是在半椎板的基础上加以改进,钝性撑开椎旁肌肉,在显微镜辅助下切除肿瘤,退出套筒后肌肉自然复位,将肌肉的损伤降低至最低水平,相对传统的半椎板技术,其有更小的手术切口和肌肉损伤4-5。随着磁共振的普及以及成像质量提高,对于早期较小(直径<2cm)的椎管内肿瘤的检出率明显增高,且约60%-70%的腰椎椎管内肿瘤位于一侧,手术仅需针对性的切除部分椎板亦可充分暴露肿瘤,这也提高了经皮套筒显微手术入路的适用范围6-7。近些年来,经可扩张通道切除椎管内肿瘤的报道亦不少见,可扩张通道主要应用于腰椎TLIF(经椎间孔椎体间融合术),经皮套筒手术与可扩张通道手术相类似,但可扩张通道在暴露目标椎板的同时,也暴露了外侧的关节突等结构,尽管皮肤切口较小,但过度的牵开肌肉也可造成肌肉缺血性坏死,因而经皮套筒手术相比可扩张通道在肌肉保护方面更具有优势。

在套筒下进行手术,与显微镜下经鼻蝶垂体瘤手术的方式类似,都是在一个狭窄的空间内进行手术操作,无法达到开放性手术的显露水平,受限于手术空间及手术器械的不足。因此,在使用经皮套筒显微手术之前,需要有丰富的显微技术治疗椎管内肿瘤的经验。狭小的手术通道对于严密闭合硬脑膜也产生了巨大的挑战。为了克服这一困难,可采用硬脊膜闭合器夹闭硬脊膜,但目前硬脊膜闭合器费用较高,我们在前期大量半椎板手术硬脊膜采用显微缝合的基础上,采用7-0 prolene缝线显微缝合硬脊膜,大大降低了手术费用。术前严格筛选病例是手术安全的保证,经皮套筒手术主要应用于髓外肿瘤。如果术前判断为终丝室管膜瘤,因需完整切除肿瘤以降低种植转移的风险,不建议使用该技术。若术中遇到肿瘤血供丰富或肿瘤与神经粘连紧密,应及时更改术式。经皮套筒显微技术虽然追求切口、肌肉损伤及骨窗的最小化,但神经保护是该手术最大的核心及底线,不可本末倒置,一味追求微创6。而对于囊变或体积较小的腰椎管内神经鞘瘤肿瘤显露简单,经皮套筒显微手术具有创伤小、出血少、术后恢复时间短等优势,可作为优先选择的手术入路之一。

参考文献

1.R avi H. G andHi  Md, and J oHn W. G eRMan , M.d. Minimally invasive approach for the treatment of intradural. spinal pathology. Neurosurgical focus. 2013;Volume 35 

2.hamdi g. Sukkarieh m, patrick w. hitchon, md, olatilewa awe, md, and Jennifer Noeller, mSN. Minimally invasive resection of lumbar intraspinal synovial cysts via a contralateral approach: Review of 13 cases. Journal of neurosurgery. Spine. 2015;23:444–450

3.Eicker SO, Mende KC, Duhrsen L, Schmidt NO. Minimally invasive approach for small ventrally located intradural lesions of the craniovertebral junction. Neurosurgical focus. 2015;38:E10. 

4.Yong Yu M, PhD, Fan Hu, MD, Xiaobiao Zhang, MD, PhD, Ye Gu, MD,, Tao Xie M, and Junqi Ge, MD. Application of the hemi-semi-laminectomy approach in the microsurgical treatment of c2 schwannomas. J Spinal Disord Tech. August 2014  Volume 27, Number 6

5.Raygor KP, Than KD, Chou D, Mummaneni PV. Comparison of minimally invasive transspinous and open approaches for thoracolumbar intradural-extramedullary spinal tumors. Neurosurgical focus. 2015;39:E12. 

6.陈春美,蔡刚峰,王锐,张伟强,陈琰. 经皮套管椎旁入路显微切除腰椎椎管内肿瘤. 中华神经外科杂志. 2015;第95卷第13期.

7.      朱永坚,汤朱骁,王琳琳,朱亮亮,沈宏,张建民. 经半-半椎板入路显微手术切除椎管内髓外膜内肿瘤. 中华神经外科杂志. 2014;30:694-697.

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发表于:2019-06-26 11:00

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