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脊柱外科

下肢放射痛 (转载)

发表者:应志敏 438人已读

腰痛伴下肢痛,应高度重视,不可疏忽,可分为小关节型、椎间盘相关型、不稳定型、骶髂关节型。

1. 根性坐骨神经痛:腰痛,尤以第4、5腰椎旁疼痛明显,并向一侧下肢放射,甚至有明显的麻胀感,平卧时患侧下肢不能直腿抬起。主要是由于坐骨神经受周围组织或病变压迫引起的。起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出,常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下,急性或亚急性起病。少数为慢性起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后,腘窝、小腿外侧及足部放射,呈烧灼样或刀割样疼痛,咳嗽及用力时疼痛可加剧,夜间更甚。上海仁济医院疼痛科王祥瑞闸北区中心医院疼痛科温满清浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

2. 腰椎间盘突出症:腰痛如“炸裂”一样痛,腰痛沿臀部放射至大腿后侧、腘窝、小腿外侧,多有针刺或电击样的感觉,腰痛过后下肢感到麻胀,病人躺卧后则症状可减轻。但站立、行走,甚至咳嗽、打喷嚏、排便用力时,腰痛则明显加重。

在高位腰椎间盘突出症时,突出的椎间盘可压迫腰丛的神经根,出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧疼痛。腰椎间盘突出症是下腹痛和大腿前侧痛的原因。

有部分低位腰椎间盘突出,也可出现腹股沟区痛或下腹部疼痛。L和S椎间盘突出出现 腹股沟区痛,发生率两者相等。一般认为,腹股沟区外侧痛为椎间盘突出。而腹股沟区内侧和会阴区痛为LS椎间盘突出。出现下腹部痛。腹股沟区痛或会阴痛。这种疼痛多为牵扯痛,而非根性受压症状。椎窦神经由2/3交感神经及1/3躯体神经组成,这种疼痛是由于刺激了交感神经纤维所致。也有认为当L和S腰椎间盘突出时,压迫腰骶丛出现坐骨神经痛,若此腰骶神经根与上位腰神经根有交通支或神经变异时,可出现下腹痛或腹股沟区疼痛。

髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛.

1)步态   急性期或神经根压迫明显症状较重者,可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。

2)腰椎生理曲度改变  脊柱侧凸,多数凸向患侧,也可凸向健侧主要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失,甚至后凸。

3)压痛和叩痛  压痛点主要位于棘突处最明显。

4)直腿抬高试验  一般以70°为正常和异常的分界线。60°~70°为弱阳性(+),30°~90°为阳性(+ +),小于30°为强阳性(+ + +)。抬举角度越小其临意义越大,但对不同职业的患者应细心分辩。

5)屈颈试验  患者站立,或仰卧。或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈,如患侧下肢出现放射痛,为阳性。对椎管型阳性率可达95%以上。

6)股神经牵拉试验  患者俯卧位,髋和膝关节完全伸直,将下肢抬起使髋关节过伸,如出现患肢大腿前方放射痛为阳性,提示L3~L4椎间盘突出。

7)伸趾试验  伸趾肌力减弱,提示L4~L5椎间盘突出。

8)腱反射  膝反射减弱或消失提示L3~L4椎间盘突出;跟腱反射减弱或消失提示L5S1椎间盘突出;而L4~5椎间盘突出,膝、跟腱反射往往正常。

9)感觉异常  受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。L4,左腿前内方和膝内侧感觉障碍;L5,足背内侧及拇指感觉障碍;S1,足底及足背外侧感觉障碍。

直腿抬高试验阳性:由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。

腰间盘突出与临床表现的关系

3.关节突源性疼痛:相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。站立、腰部过伸位疼痛加重,坐下和前屈位减轻,单独刺激关节突关节能引起放射痛,但临床表现并无特异性,无法把它从其他下腰痛中区分开来,连续两次的小关节注射能使患者疼痛明显减轻的可以诊断。腰椎小关节容易出现紊乱的次序依次排列为L5、L4、L3。其中L5最为常见。

4.腰脊椎管狭窄症  可为先天性的,随年龄增长而逐渐发生,多在40~60岁;压痛不明显,根性腰痛、坐骨神经痛加马尾性间歇性跛行,活动轻度受限,走路及站立时加重,不能远行,走百米左右蹲下休息,疼痛即能缓解;腰生理前弯存在,常取略前屈体位以减轻疼痛,后伸时因椎管变窄而疼痛加剧。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,X线侧位片可见椎间孔前后径小于1.5 cm,正位片椎弓间距变小,小关节突椎弓根增大。脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊,脊髓造影呈现“洗衣板状”或“蜂腰状”征象。

5.黄韧带肥厚或骨化  有局部外伤、劳损史或同腰椎间盘突出并发,急性期间与腰椎间盘突出相似,晚期本身症状明显,伸直位及后伸时腰痛加重;患病部位棘旁压痛且向下肢放射,马尾受压明显时亦可向下肢放射,腱反射及知觉改变同腰椎间盘突出;呈固定性腰椎前凸位,弯腰时腰椎保持此种体位不变;直腿抬高试验阳性,腱反射知觉改变同腰椎间盘突出。X线平片可见腰生理前弯减小;脊髓造影可有假阳性。

6.梨状肌症候群  无外伤史、可有着凉史,疼痛以腰臀部及坐骨神经痛为主,沿坐骨神经径路有压痛,并可有骶髂关节下方、坐骨大切迹及梨状肌的压痛,腰椎活动无受限,直腿抬高及患肢伸直强力内收、内旋时,坐骨神经疼痛加重。

7.腰3横突综合症:此症的最常见症状是腰、臀、腿痛,其特点是腰3横突部压痛,有时可发生股内收肌的疼痛及压痛,无神经根受压体征。

8.血管性腰痛:由于动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛。如发生主动脉栓塞、髂总动脉栓塞可引起腰臀部疼痛、坐骨神经痛;如椎管内硬膜外静脉曲张压迫神经根,可产生类似腰椎间盘突出症的症状.

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发表于:2017-02-12 18:37

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