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脊柱外科

脊柱结核 (转载)

发表者:应志敏 人已读

一、脊柱结核的发病特点

在全身骨与关节结核中,脊柱结核发病率最高,约占47.3%。在脊柱结核中,又以椎体结核占绝大多数,约99%,其中又以腰椎的发病率最高,约占40%,其次是胸椎结核,占30%,胸腰段、腰骶段次之,颈椎、尾椎最少。

本病以儿童、青少年患者多见,现在中年患者亦不少见。疼痛是最先出现的症状。儿童常有夜啼。颈椎结核患者常用双手撑住下颌,头前倾,颈部短缩。腰椎结核患者从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。有些腰椎结核患者首先表现为髋部疼痛。胸椎结核患者表现为胸背部酸痛,挺胸困难,严重者胸背部两侧有放射痛。脊柱结核晚期患者常有脊柱畸形及寒性脓肿形成。脊柱结核可伴有或不伴有发热。河北省胸科医院骨科李硕浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

二、脊柱结核的病理特点:

1)病理学分型

脊柱结核的病理改变与其他组织结核一样具有渗出、增殖和变性坏死三种基本变化。这三种变化往往同时存在,在不同阶段以某一变化为主,而在一定的条件下又可以相互转化。

1.1)以渗出为主的病变     多出现在脊柱结核炎症的早期,细菌量大,毒力强,组织处于较强的变态反应状态下。病灶表现为浆液性或纤维性炎症,血管通透性强。开始是中性粒细胞浸润,以后为巨噬细胞所取代。机体抵抗力强时,一些渗出性变化可逐渐吸收,甚或自愈。而另一些则可能转变为以增殖为主病变,或转变为以变性坏死为主的病变。

 1.2)以增殖为主的病变     结核杆菌入侵后引起的机体内中性粒细胞浸润仅能起到局限感染的作用,以后即有来源于血液中的巨噬细胞所取代,吞噬和杀灭结核杆菌。在菌体破坏后释放的磷脂作用下,巨噬细胞逐渐转变为类上皮细胞。类上皮细胞相互融合成郎汉氏细胞,与周围聚集的淋巴细胞、类上皮细胞和少量反应增生的成纤维细胞构成特异性的结核结节。在松质骨骨髓内的病灶区,骨小梁逐渐被吸收、侵蚀,并被结核性肉芽组织替代,而无死骨形成。

1.3)以变性坏死为主的病变   在结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下,渗出性病变或增殖性病变均可发展为干酪坏死性病变,即坏死组织呈淡黄色,均匀细腻,质地厚实,状似奶酪。干酪样坏死物液化,死骨及空洞形成,在骨旁及周围软组织内形成结核性脓肿。脓液增多,在重力作用下,沿肌间隙下沉流窜,形成远离病灶部位的脓肿。脓肿穿破皮肤则形成瘘管,穿破内器官和组织则形成内瘘,经久不愈,给治疗带来困难。

2)根据病变所在的部位不同分为四型

脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

2.1)中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

2.2)边缘型 又称骨骺型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,上下椎体相连。

2.3)前侧型或骨膜下型 也在成人发生,位于椎前韧带下,常扩散累及上下邻近脊椎。

2.4)附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。

3)椎体结核的病理发展过程

3.1)椎体病灶的形成 细菌栓子大部分由肺部进入体内,通过脉管系统传播至全身各处,进入椎体主要通过动脉系统,少数通过静脉和淋巴管逆流。

3.2)椎体中心型结核 儿童椎体中心型结核发展较快,病变常很快波及整个骨化中心,并穿破周围的软骨包壳,侵入椎间盘和邻近椎体。成人椎体中心型结核发展较慢,但也逐渐波及整个椎体,侵入邻近椎间盘,再越过椎间盘侵入邻近椎体。有少数中心型结核病变,长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘,也不侵犯相邻椎体。

3.3)椎体边缘型结核 10岁以上的儿童边缘型病变稍多。边缘型病变以溶骨性破坏为主,死骨较小或无死骨。椎体上下缘的边缘型结核更易侵犯椎间盘。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。

3.4)椎间盘病变 成人椎体结核中绝大部分以椎间盘最先受到侵犯,随着软骨终板破坏、穿破后髓核流出而消失;软骨板坏死,变薄或破碎,坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓或神经根受压。

3.5)椎体发生病理性骨折与脱位 病椎受压后可产生病理压缩性骨折,碎骨片或死骨可被推挤到椎体周围,如被挤压到椎管内,则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间或关节突同时被病变破坏,可发生病理性脱位。

 3.6)脓肿的形成和发展 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下,形成局限性椎旁脓肿。因病灶位置不同,脓肿可出现在椎体的前方、后方或两侧。脓液突破椎体骨膜,沿组织间隙向远方扩散,在较远的地方形成脓肿。脓肿因重力而向身体下方流窜,称为下坠性脓肿。这些脓肿因为没有急性炎症的表现,也称为寒性脓肿。

三、脊柱结核的临床表现:

1)全身症状 患者常有午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲乏无力等。

2)疼痛 多为局限性钝痛,休息后减轻,劳累后加重,咳嗽、打喷嚏或持物时加重,疼痛可累及下肢和临近部位。

3)姿势异常  病变部位不同,患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者常用双手托住头部;腰椎结核患者腰部僵直如板,拾物时不敢弯腰而取屈髋、屈膝位,防腰背活动疼痛。

4)脊柱畸形  以后凸畸形最常见,多为角形后凸,侧弯也较常见,一般不严重。

5)肌肉痉挛及脊柱活动受限。肌肉痉挛,脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛,腰部稍动即引起疼痛,出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部,腰椎结核患者腰部僵直如板,拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性),防腰背活动疼痛。

6)压痛和叩击痛 在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。

7)寒性脓肿 不少病人因发现脓肿才来就诊。在检查病人时,应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。

8)脊髓受压现象 有的病人因出现截瘫才来就诊。即使病人没有神经障碍的主诉,在检查也应常规检查双下肢的神经(感觉、运动、肌力、肌紧张、腱反射、及病理征)情况。

四、脊柱结核的辅助检查

1)影像学检查

1.1)放射学检查    X线片对脊椎结核的早期病变诊断的意义有限,这时往往表现为脊柱生理弯曲减小。随着病变进展,X线片上可以表现为骨质虫蚀样破坏,椎间隙变窄或消失,椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。在晚期还可以有破坏灶边缘的硬化,病灶内出现泥沙样死骨,表现为毛玻璃样外观。

椎体边缘型结核的骨质破坏主要起始于椎体上、下缘,可见椎间隙模糊、变窄甚至消失。椎体中央型结核早期破坏主要集中在椎体中央,椎间隙变化多不明显。随着病情的进一步加重,可见椎体病理性骨折,且形成后凸畸形。病变突破椎体范围后可以侵入椎间盘和邻近的椎体。

颈椎的寒性脓肿在X线片上可见椎体前方有表面光滑的局限性隆起阴影,或者有较大的前突弧形阴影;胸椎上、下端多为三角形阴影,胸椎中段椎旁可见梭形肿胀;在腰椎多形成腰大肌脓肿,X线片可见一侧或两侧腰大肌影局限性隆突或者普遍加宽,甚至外缘模糊或消失

1.2)计算机断层扫描(CT)

计算机断层扫描(CT)能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围、椎旁脓肿的大小以及脊髓神经受压的情况。特别对寰枢椎、颈胸段和外形不规则的骶椎等常规X线片不易获得满意影像的部位更具价值。选择性的进行CT检查有助于早期诊断。

1.3)核磁共振成像(MRI)

MRI对脊柱结核的早期诊断比X线片、CT等检查更为敏感,它不仅可以清楚地显示受累椎体的个数及病变的范围,而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊柱畸形,可同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后,T1加权像显示病变处为低信号,T2加权像为高信号。

2)实验室检查

结核菌素(纯蛋白衍化物)试验(the purified protein derivative, PPD),阳性反应是一种结核特异性变态反应,它对结核菌感染有肯定的诊断价值,PPD 主要用于少年和儿童结核病诊断,对成人结核病诊断只有参考价值,它的阳性反应仅表示有结核感染,并不一定患病,若试验呈强阳性者,常提示人体内有活动性结核,PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大,因为年龄越小,自然感染率越低,而年龄越大,结核菌自然感染机会越多,PPD阳性者也越多,因而诊断意义也就越小。

血常规示轻至中度贫血,白细胞总数正常或者稍高,淋巴细胞分类正常或者增高,在合并混合感染时白细胞总数升高。

血沉在活动期升高明显,静止及治愈期逐渐下降至正常,如再次升高说明有复发的可能,无特异性。

五、脊柱结核的治疗:

1)全身支持疗法 支持疗法包括增进营养、新鲜空气,卧床休息,充足睡眠,精神安慰等。

2)药物治疗 抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期,即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性。规律,即严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生。全程,即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量,即严格遵照适当的药物剂量用药,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应。联合,即同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、对氨基水杨酸异烟肼(力克肺疾、痨停等)、利福霉素类药物(利福平、利福布丁、利福喷丁等)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨水杨酸、链霉素、卡那霉素、氟喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等)药物等。以同时联合应用三种以上药物为好,可增加药效,并可减轻细菌的耐药性。

常用药物的具体用法:异烟肼,300mg,1/d,口服,连续用药1.5年。利福平,450mg,1/d,口服,连续用药1.5年。对氨水杨酸,3-4g/d,口服,连续用药1年。乙胺丁醇,750mg,1/d,口服,连续用药1.5年。吡嗪酰胺 0.5g,3/d,口服,链霉素,0.75-1.0g,1/d,肌注,成人一疗程用30-40g。

另有抗结核用的中成药:抗痨丸、结核丸、抗痨胶囊、内消瘰疬丸、骨痨敌注射液、复方柳菊片、复方金荞麦片等等,可以起到辅助作用及不能耐受化疗药物的替代疗法。

3)手术治疗  在全身支持疗法和抗结核药物的控制下,及时正确地进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正畸形,减少残疾和复发。

3.1 )病灶清除+植骨融合术:适用于单纯结核性脓肿及单纯的间盘破坏或仅有少量的椎体边缘破坏,没有影响脊柱的稳定性,通过手术直接进入病变部位,手术可彻底清除死骨、脓肿、干酪物质、结核炎性肉芽组织、坏死的椎间盘,和凿除硬化的骨壁,切除纤维化的瘘管等;并在局部放置抗结核药物。

3.2)前(后)路病灶清除+椎管减压+植骨融合+内固定术。因椎体严重破坏施行单纯的病清术后容易造成晚期脊柱明显的畸形或脊髓受压引起神经体征甚至截瘫(骨病治愈性截瘫);或患者已有严重脊柱畸形,并伴有全瘫或不全瘫等症状,应考虑行此术式。

使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性,为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境,维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直存在争议。目前国内外学者从实验研究角度证实,在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗痨治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。

在内固定方式的选择上目前多数学者主张前路固定,因为前路固定在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方面疗效比后路固定更佳。与后路固定相比,前路固定可缩短手术时间、减少失血量、降低术后并发症,对畸形的矫正及脊柱稳定性的维护更为有效。

4) 局部治疗:做为手术治疗的辅助手段及患者术后进一步支持治疗

4.1)局部制动 局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息,减轻疼痛,为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境,是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主,目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。

4.2) 脓肿或术后积液穿刺抽液 局部小脓肿可行穿刺吸脓减压。并将所吸取脓汁作细菌学检查。术前巨大脓肿多伴有术后腰大肌或皮下积液,可在超声定位下反复穿刺及局部注射抗结核药物

六、脊柱结核的疗效评价与预后

脊柱结核的治愈标准:(1)术后病例经药物治疗半年以上,全身情况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛。(2)血沉多次复查均在正常范围。(3)X线片显示病变椎体已骨性愈合,植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚,无异常阴影。(4)恢复正常活动和轻度工作3~6月,无症状复发。

目前经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术,脊柱结核治愈率明显提高。

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发表于:2017-02-20 20:35

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