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运动医学

如何认识半月板损伤

发表者:应志敏 727人已读

半月板损伤

1. 人的半月板在哪里?结构如何?

半月板,位于膝关节内,是半月形的纤维软骨板,在大腿的股骨和小腿的胫骨之间, 起缓冲作用。

每个膝关节内有两个半月板,内侧半月板和外侧半月板。半月板,附着于小腿的胫骨上端,它周围部分较厚,中央部分较薄。半月板上表面接触大腿的股骨端,略凹陷,下表面接触小腿胫骨端,较平坦,从而加固球形的股骨端与较平坦的胫骨端的稳定性,使膝关节活动自如。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动,伸膝时半月板向前移动,屈膝时向后移动。重庆市中医骨科医院骨关节镜科邓毅浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

2. 半月板有什么作用?

半月板在膝关节正常生理功能中发挥着重要作用,主要有以下几个方面:

(1)力量缓冲作用,吸收震荡: 在不负重时,小腿的胫骨与大腿的股骨不接触,半月板衬垫介于两者之间。在负重时,半月板承接了约 70% 的压力,大大降低了小腿骨上端受力,防止大腿小腿骨骼的直接相互摩擦,从而很好的保护了膝关节的软骨和滑膜。如果将半月板切除,则小腿的胫骨上端的压力峰值可上升 2 倍,引起软骨退变,造成膝关节骨性关节炎。半月板横裂时,半月板的承重功能完全丧失。

(2)维持膝关节的稳定,维持运动协调: 半月板可以很好的适应膝关节的解剖形态,在膝关节屈伸过程中可随着小腿一起运动,保持膝关节稳定性,维持膝关节运动协调。

(3)润滑关节作用: 另外半月板还有润滑关节等功能,半月板可将关节液均匀涂布于关节表面,使关节的摩擦系数大为减小。

正是由于半月板所起到的稳定载荷作用,它的完整才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。

3. 半月板损伤是怎么回事?

半月板损伤是膝关节常见的损伤性疾病。该病是由于突然的剧烈外力或是慢性损伤所致的膝关节半月板撕裂。患者常常在剧烈活动中,(如篮球活动中的剧烈跑、跳、投篮等动作中),突然感到膝关节剧烈疼痛、肿胀,膝关节伸不直等症状,按压膝关节内外侧疼痛明显。目前该病诊断主要依靠膝关节 MRI(磁共振)检查,主要的治疗方法是膝关节关节镜微创手术。半月板损伤若不及时适当治疗,很容易引起关节退化,是发生膝关节骨性关节炎的常见原因。

4. 半月板损伤后患者有哪些症状表现?有无膝关节内其它结构的损伤?

半月板损伤可分为急性损伤和慢性损伤。

急性半月板损伤,患者常常会有明确外伤史,通常在剧烈活动中突然损伤(如打球、重体力工作时)。当膝关节突然旋转或跳起落地时,患者突然间感出现关节剧痛,不能伸直,并迅速出现关节肿胀,此时关节内可能因半月板撕裂出现积血。

慢性半月板损伤,患者可能没有明确的外伤史,患者主要表现为:

(1)膝关节疼痛,走路时更明显,坐下或躺下休息时会明显减轻。

(2)膝关节活动时有弹响(关节活动时,会听到「咔嗒声」),甚至出现关节交锁(表现为:关节活动时,突然听到「咔嗒声」后,关节便不能伸直,忍痛挥动几下小腿,再次听到「咔嗒声」后,关节又可伸直。)患者关节交锁可以偶尔发生,也可以频繁发生。频发交锁会影响患者走路、站起或蹲下等膝关节参与的日常活动。

(3)患者上、下楼梯时,可出现打软腿症状,表现为患膝关节突然无力感(膝关节关节不稳或滑落感)。

(4)患者膝关节肿胀可能不明显,膝关节常用屈伸等日常功能,也可能不受影响。

(5)损伤后期,患者可能出现股四头肌萎缩,肌力减弱,腿变细等表现。

(6)患者小腿伸直或下蹲时可出现膝关节疼痛。

(7)患者在膝关节周围按压,可按到明确的压痛,位置较局限性,较固定。

剧烈活动所致的半月板损伤,由于外力巨大,有时会合并膝关节内其他韧带结构的断裂。正是这些关节内韧带结构的存在,膝关节才能维持稳定,顺利的完成屈伸等各项日常活动。当合并有这些韧带伤时,患者膝关节疼痛会更剧烈、肿胀会更明显,关节不再稳定,不能屈伸,日常活动严重受限,必须就医治疗,若不治疗,任其发展,膝关节会像爆裂的汽车轮胎一样,不能再使用。

5. 哪些人容易发生半月板损伤?

半月板损伤多见于青壮年,男性多于女性。多见于球类运动员、及重体力劳动者如矿工、搬运工等。

研究数据显示: 21~30 岁多有明确的外伤史,多由剧烈运动损伤所致, 31~40 岁年龄段中患者多无明确的外伤史或者有轻微的外伤,多为慢性损伤。男性患者较多,与男性多从事体力及体育运动和意外损伤有关。

6. 半月板损伤发病原因、损伤机制是什么?

突然的动作及研磨力量是半月板损伤的主要原因。当膝关节完全伸直时,关节稳定,半月板损伤机会少。在下肢负重,足部固定,膝关节在伸屈过程中同时出现旋转运动, 半月板挤压于股骨和胫骨之间, 在承受垂直压力的同时, 又要遭受牵拉或剪切压力, 从而造成半月板的损伤。半蹲位或蹲位工作,如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。一般半月板损伤须有四个因素: 膝关节半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。

7. 半月板损伤后需要做什么检查呢?

(1)膝关节正侧位 X 线摄片检查,X 线摄片不能用于诊断半月板撕裂,其目的是为了排除膝关节内骨折、骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱

(2)MRI(磁共振),是迄今为止诊断半月板损伤、韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段,准确率达 98%。半月板撕裂的 MRI 主要表现为半月板内低信号区,有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。国外学者依据 MRI 表现,可将半月板退变和损伤分为 4 级,可为半月板损伤的治疗以及临床预后提供参考。

其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率 CT 等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。

(3)关节镜检查,关节镜技术是最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不是半月板撕裂的常规检查手段。只有初步诊断为半月板撕裂后,为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时,关节镜才能显示其优越性。

8. 什么情况会诊断是半月板损伤呢?什么疾病与半月板损伤类似?

    半月板损伤患者一般符合下面 1~4 条所述:

(1)患者有急性或慢性膝关节受伤的病史或长期从事重体力劳动的职业。

(2)患者剧烈活动时突感膝关节关节疼痛、肿胀,或有关节交锁、打软腿(在上、下楼梯时明显),股四头肌萎缩等症状。

(3)膝关节周围有固定压痛点或起立或下蹲时疼痛加重体征。

(4)典型的膝关节 MRI(磁共振)影像表现。

(5)剧烈活动所致的膝关节内韧带损伤断裂(如前后交叉韧带,侧副韧带等)或外伤所致的髌骨骨折与半月板损伤临床表现有些许类似,需到医院行相关检查确定诊断,或有无合并损伤。

9. 目前半月板损伤的主要治疗方案有哪些? 

目前,半月板损伤的治疗方案主要包括保守治疗、关节镜下半月板修补术、关节镜下半月板部分切除、关节镜下次全切术、关节镜下半月板全切术以及半月板移植术。

10. 半月板损伤后能保守治疗、自我修复吗?

半月板中央部位无血液供应,其营养主要来源于滑液,只有外围的边缘部分(约占半月板的 10%~30%),有血液供应。因此,除了半月板外围的边缘撕裂容易愈合外,其他部位撕裂由于没有血液供应,很难愈合。

国外学者将半月板分为三个区,即红区,红-白区及白区。红区有血运,撕裂后愈合能力强,红-白区位于有血运和无血运的交界处,有一定愈合能力。白区无血运,损伤后极难愈合。因此,半月板损伤在红区和红-白区,在妥善修复后可以愈合,但是,若半月板损伤区域在白区,一般情况下很难自我愈合。

11. 半月板损伤若不治疗,任其发展,有什么后果?

轻微半月板损伤,患者症状不严重,膝关节疼痛较轻,肿胀不明显,不影响膝关节功能,一般可自行愈合。

对于较严重的半月板损伤,患者症状明显,膝关节疼痛严重,肿胀明显,日常活动受限,此症状提示半月板撕裂较为严重,有关节内出血可能,建议就医检查处理。若听之任之,不予理睬,患者急性期过后,膝关节疼痛肿胀会有所减轻,但会常有关节疼痛,活动时有弹响,甚至出现关节交锁,长此以往,患者膝关节会提前退化,出现膝关节内游离体形成、骨赘形成、关节畸形等骨关节炎表现,严重影响患者的日常生活。因此,建议半月板损伤后及早治疗。

12. 什么情况的半月板损伤适合非手术的保守治疗?

在成人半月板血运丰富区、血运边缘区范围内的半月板损伤,可以考虑保守治疗。

一般认为不完全的、小的 (<5 mm)、稳定的边缘撕裂,如果不合并关节不稳定,可留置不做手术处理,经 3~6 周的保护后可以愈合。关节腔内注射软骨保护药物、补充关节腔内粘度药物具有一定疗效。

由于 14 岁以前半月板中存在较多的大血管, 14 岁以后 75% 的大血管从半月板体部消失, 仅在周围有血管, 故许多学者认为 14 岁以下的半月板损伤保守治疗是有效的。

13. 非手术保守治疗主要有哪些方法?

(1)固定膝关节,膝关节用夹板或石膏托伸直位外固定 3~4 周,促进半月板修复。

(2)药物治疗,服消炎止痛的药物(如西乐葆、美洛昔康等),并外敷消炎止痛膏药。

(3)关节腔注射玻璃酸钠,增加关节液的黏滞性和弹性,有润滑和吸收震荡作用,从而保护病变半月板。

(4)按康复训练计划行功能锻炼,增强肌群力量,增加膝关节稳定性。

14. 半月板损伤的什么情况下手术?各种手术有哪些优缺点?

半月板修补术需要一定的条件,比如: 半月板撕裂位于半月板周边血供较好区域; 损伤类型是完全垂直的纵向撕裂长度>10 mm; 半月板没有退变或缺失; 在损伤的急性期内; 膝关节稳定性好或者同时需要行韧带重建者。半月板损伤处血供好的,治疗效果满意,而半月板损伤位于血运较差的部位,即使能够缝合修补,由于血供影响而愈合能力很差。

现在大多手术采用关节镜下半月板部分切除术,保留原有半月板结构,尽量减少半月板切除部分,避免半月板的全部切除。半月板部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点,可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生,因此广泛应用于临床。

半月板全切除术、次全切除术次全切除术除非万不得已才考虑在以下情况选择:作为半月板移植治疗的先行手术,或半月板损伤严重,其碎裂造成膝关节严重的功能紊乱者。半月板全切除术,虽可很好地缓解患者症状,有效改善膝关节功能,但患者切除半月板后,膝关节内原半月板位置虽能长出瘢痕组织部分替代半月板功能,但其在股骨端与胫骨端间所起的缓冲作用减弱,胫骨上端压力较原来增加约 3~5 倍,易引起膝关节骨关节炎等并发症。 

对于关节结构和关节软骨完整,但半月板损伤严重已无法修补或半月板切除术后的年轻患者,可以考虑半月板移植术。目前的同种异体半月板移植技术尚不成熟,仍需要进一步研究、提高。

总之,半月板治疗方案的选择须综合考虑半月板损伤的程度、撕裂的类型以及撕裂的位置及范围后慎重选择。

15. 临床上医生行半月板损伤手术时,所遵循的手术原则是什么?

半月板损伤的治疗目的,除了改善临床症状外,更主要的是保存原有半月板的功能。

(1)半月板手术时需解决膝关节稳定问题, 如交叉韧带、侧副韧带的损伤; 

(2)在半月板血运丰富区、血运边缘区范围内的半月板损伤可予以缝合; 

(3)如不能缝合者, 应先考虑是否行半月板部分切除成形术;

(4)半月板部分切除时更多地保留形状较完整, 走行弧度较符合生理要求的稳定半月板; 

(5)半月板切除仅适用于无法缝合或成形的半月板损伤。

16. 目前半月板损伤一般都做关节镜下的微创手术,它较开放手术有哪些优势?

关节镜手术治疗半月板损伤的优势在于手术切口小、创伤轻、术后可早期行功能锻炼。同时还可很好地探查膝关节各部分,了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤,以便一并治疗。目前,关节镜手术已代替开放手术,成为半月板损伤治疗的最佳手段。

17. 马上就要手术了,关节镜手术术前需要做哪些准备?

(1)一般术前 8~12 小时开始禁食,术前 4 小时开始禁止饮水 (一般手术当天零点开始就不让吃饭喝水了)。

(2)手术前一天最好洗次澡,清洁术区皮肤。

(3)如果腿部毛发旺盛,需要术区备皮(刮去多余毛发)。

18. 医生说关节镜手术麻醉有腰麻有全麻,该如何选择,手术时间大约多久?

腰麻,患者意识不受影响,仅麻醉患肢,患者手术时有知觉,腿部也有感觉,能感觉到腿部在做手术,但没有疼痛的感觉。由于手术时需要在大腿上绑上止血带,止血带绑久了,患者会感到酸胀等不适感觉。为了减少患者手术时的恐惧心理,麻醉师会在腰麻的同时给患者加用睡觉的药物,这样,对于腰麻患者来说,手术中大部分时间是在睡觉。

全麻,患者手术时没有意识,没有任何知觉,术前麻醉好,术后患者清醒,患者完全不知道手术过程,睡一觉手术就做完了。相对于腰麻,全麻花费较高。

在单纯的半月板损伤,行关节镜下半月板部分切除术,总的手术时间在 1~2 小时左右。腰麻与全麻的麻醉时间内,均足够可以完成一般的半月板部分切除手术。至于如何选择,要综合术式要求、患者喜好及经济承受能力综合考虑。

19. 半月板损伤手术有什么危险或并发症吗?

半月板全切术早期的手术效果明显, 术后临床症状即可消失, 但由于丧失了半月板的功能, 易发生骨性关节炎, 这是造成远期效果差的原因。

半月板关节镜下部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点,可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生,但有文献报道半月板部分切除术后仍会造成膝关节软骨退变,而且部分切除术后半月板受力不均,部分患者的半月板其他区域会形成新的撕裂,可能需要再次治疗。

20. 什么是盘状半月板?有何危害?

膝关节盘状半月板指半月板先天发育所致解剖结构异常,边缘肥厚,增宽增大,内部纤维排列杂乱无章,形态异常非半月形,呈盘状而得名。膝关节盘状半月板多见于青壮年,好发于外侧半月板,因盘状半月板不能适应膝关节的运动,在运动中很容易出现半月板损伤。

盘状半月板损伤的临床表现以关节疼痛、交锁和弹响为主,部分伴有关节肿胀,关节外侧间隙压痛、麦氏征阳性。盘状半月板主要通过 MRI 影像诊断,表现为半月板的增大、增宽和增厚,连续 3 层或 3 层以上显示半月板前后交相连,后角明显增厚,冠状面上连续 3 层或 3 层以上显示半月板体部宽度增宽。

21. 盘状半月板损伤该如何处理,治疗效果如何?

盘状半月板损伤,手术方式多采取关节镜下半月板部分切除成形术,创伤小、疗效较好,患者术后膝关节功能恢复快,关节稳定性好,有利于最大限度保留半月板正常功能、延缓关节退变。

儿童盘状半月板虽然具有较丰富的血运, 但仍不能发育成正常形态的半月板, 故儿童盘状半月板损伤, 亦主张早期行镜下部分切除成形术。由于儿童关节的软骨及半月板可塑性极高,和成人相比,半月板成形术后可有效预防关节软骨的退变。国外学者对青少年盘状半月板成形术患儿平均随访 17 年后,均未发现关节退变表现。儿童半月板成形术后半月板光滑、具有自然弧度,边缘稳定,术后疗效较好。

影响盘状半月板损伤治疗效果的因素有很多,研究发现:盘状半月板损伤患者越年轻,治疗时间越早,其远期治疗效果越好,而年龄大的患者由于半月板的退变加重,病史也比较长,加之长期延误治疗会继发关节的退行性改变,疗效往往比较差。

22. 若半月板损伤严重,无法保留,目前有没有人造半月板替代物?

组织工程可以利用新兴的生物科学和工程科学的原理和方法构建生物学替代物,来恢复、保持或提高组织功能。组织工程方法治疗半月板损伤,是利用半月板种子细胞在体外大量增殖并与支架材料结合,在各种细胞因子的作用下,刺激产生细胞外基质,用于替代损伤的半月板。但迄今为止,仍没有最理想的支架材料。目前国内外很多研究仍处在试验阶段,将组织工程半月板应用于临床仍需相当长时间。随着生物工程技术的发展,及纳米材料和生物材料的研发,新技术和新材料的应用使得再造半月扳成为可能,可为半月板组织工程治疗带来新的希望 。

23. 半月板关节镜术后有哪些注意事项?何时能够完全恢复?

(1)术后即用被子或枕头垫高下肢,麻醉消退后开始活动足趾以及脚踝,促进血液循环,防止肿胀,减少血栓形成。患肢应抬高 2~3 天,尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷劲及放松)。可扶拐下床如厕,注意地面上的水或其他物体,避免滑倒。

(2)术后早期不能过多行走,否则极易引发关节内的出血和肿胀,影响功能恢复及组织愈合。

(3)术后约 10 天左右伤口拆线。

(4)术后 2 周内须扶拐行走。术后 2 周后,若关节无明显肿、痛、不稳等症状,可正常步态行走。

(5)术后 2 月时可全面恢复日常活动。

(6)术后 3 月后应全面恢复运动或剧烈活动。

24. 半月板损伤很常见,普通人平时应如何预防呢?

(1)运动前要充分做好准备活动,将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。

(2)加强股四头肌的力量练习,增加关节稳定性。

(3)避免在疲劳状态下进行剧烈的运动,以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。

(4)运动时注意个人防护,如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。

(5)日常生活中,要有预见意外发生的可能性,充分利用身边的工具帮助降低半月板意外损伤。如上下公车或上下楼的时候,不要过于匆忙,可借助扶手帮助稳定身体再迈步走,有职业习惯的人,最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。

25. 足球、篮球运动中哪些动作易导致半月板损伤,如何紧急处理?

(1)半月板损伤主要见于膝关节曲屈时内外旋转或翻转运动,导致半月板不规律运动所引起。篮球运动中跑、跳、投以及运动员在行进过程中的突然的变向、持球突破等动作都是突然、瞬间的动作。篮球运动员持球进攻或防守时,运动过程中多处于下蹲位,当跳起投篮、断球或持球突破、急停时,这些突然、瞬间的动作很容易对半月板产生较大的应力,超过半月板本身及其周围纤维组织所承受的拉力,导致半月板产生撕裂伤。足球运动员的追球疾跑转向、急停转身或用踢球时「漏脚」等容易动作容易引起半月板损伤。

(2)如何紧急处理:运动员剧烈运动中,如果突然感到膝部剧痛,有时可闻及弹响,随后出现关节肿胀,此时应立即患肢制动,同时冷敷,然后去医院行进一步检查处理。

26. 足球、篮球运动中该如何预防半月板损伤?

(1)训练中运动员须掌握正确的各项基本技术动作,并在比赛中正确运用,防止动作错误造成的损伤。

(2)运动前充分做好准备活动,减少肌肉的粘滞性,增加肌肉和韧带的伸展性、柔韧性,使膝关节运动协调。

(3)运动训练中合理安排训练计划,科学安排运动负荷。运动强度太大,易致负担过重或身体过度疲劳,运动能力下降,运动员的警觉性和注意力减退,防御反应迟钝,容易造成膝关节的损伤。在训练或比赛中休息或结束后,做好放松活动,解除局部疲劳。另外,运动员要养成良好的睡眠习惯,以加速疲劳的消除。

(4)加强对膝关节功能锻炼,注重大腿前肌群与后肌群肌力的训练,使关节稳固而灵活。运动时注意个人防护,佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。

27. 在体育运动的过程中常见的半月板损伤项目与动作有哪些?

(1)举重时提起杠铃再突然下蹲; 球类运动中快速跑动时的突然急停转身; 投掷铁饼时旋转用力。这一类动作都有小腿固定, 大腿内旋或内收, 再突然伸直或下蹲的特征。

(2)跳马腾空后落地时脚尖外撇; 体操空翻转体落地时角度不够等动作都有导致膝关节急剧屈曲加扭转的特征。

(3)大力踢球 (物) 漏空或在快速跑动中脚后跟陷入坑凹导致膝关节过伸等动作有导致膝关节突然猛力过伸的特征。

27. 运动员半月板损伤后还能重返运动场吗?

膝关节半月板损伤是运动员膝关节创伤中常见的疾病, 在足球、篮球、排球、体操、摔跤等项目中尤其常见。国内学者曾报道,经过手术及术后康复训练的运动员有 73.3% 可以恢复到受伤前的训练水平,26.7% 不能,这部分运动员多数主诉膝关节异样感、不稳定感 [10]。

对于运动员来说,半月板损伤术后,须严格按照术后康复训练计划训练,经康复训练后,大多数都可以重返运动场,对运动能力基本没有影响,但必须注意运动姿势和运动的强度,此外还要注意运动保护,如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。

总之,半月板损伤后会出现关节疼痛、肿胀等症状,关节活动受到限制,行走不便,影响患者日常生活。若置之不理,可发生关节退化,膝关节骨性关节炎等并发症,严重时可导致关节畸形。因此,平时应做好预防,一旦出现症状,建议及时的到正规医院进行治疗, 避免错过了康复的最佳时期。

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发表于:2017-03-03 06:52

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